第四章抽血法操作并发症

.第四章 抽血法操作并发症第一节静脉抽血法操作并发症一、皮下出血（一）发生原因1.按压时间不足，按压方法不正确。3.衣袖较紧，静脉血回流受阻。4.技术操作不规范（二）临床表现穿刺部位疼痛、肿胀、皮下瘀斑。(三）预防及处理1按压时间，方法正确2避免较紧的衣袖影响静脉回流。4提高操作技术5出现皮下出血，早期冷敷，24小时后给于热敷二、晕针或晕血(一)发生原因1心理因素：在接受抽血时，由于情绪过度紧张、恐俱、反射性引起迷走神经兴奋，血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。2体质因素：空腹或饥饿状态下，患者机体处于应急阶段，通过迷走神经反射，引起短暂血管扩张，外周阻力下降，血压下降，脑血流量减少，发生晕针。3患者体位：坐位姿势下接受抽血发生晕针，其原因可能与体位和血压有关。坐位时下肢肌肉及静脉张力低，血液蓄积于下肢，回心血量少，心输出血量少，收缩压下降，影响脑部供血。4疼痛刺激：尤其是较难抽血的病人，反复操作对皮肤神经末梢产生刺激，引起强烈疼痛，全身神经高度紧张，反射性引起小血管扩张，血压下降，脑供血不足，发生晕针。5个体差异：个别人见到血产生恐惧等紧张情绪，反射性引起迷走神经兴奋，血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。（二）临床衣现晕针或晕血发生时间短，恢复快，历经24分钟。1先兆期：患者多有自述头晕眼花、心悸、心慌、恶心、四肢无力。2发作期：瞬间昏倒，不省人事，面色苍白，四肢冰凉，血压下降，心率减慢，脉搏细弱。3恢复期：神志清楚，自诉全身无力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏有力。（三)预防及处理1要消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理，进行心理疏导，做好解释工作，有陪伴者可在患者旁边扶持协助，给患者以心理安慰，教会病人放松技巧，尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。2与患者交谈，了解患者的基本情况，分散患者的注意力。3协助患者取适当体位、姿势，以利机体放松，尤其是易发生晕针或晕血患者可采取平卧位。4熟练掌握操作技术，操作应轻柔、准确，做到一针见血，减少刺激。5注意观察病情变化，发生晕针或晕血时，立即将患者抬到空气流通处或吸氧。坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血，指压或针灸人中、合谷穴。口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外。三、误抽动脉血(一)发生原因在部分病人上肢或下肢浅静脉无法抽血时，常在股静脉抽血，这些病人常因过度肥胖，或血容量不足，动脉搏动不明显，容易误抽股动脉血。(二)临床表现如果误抽动脉血，不用回抽血液自动上升到注射器里。血液呈红色，比起静脉血鲜红。(三)预防及处理1准确掌握股静脉的解剖位置，股静脉在股动脉内侧约0.5cm处。2正确的穿刺方法：洗手后用消毒液消毒手指，于股三角区扪股动脉搏动或找髂前上棘和耻骨结节联线中点的方法作股动脉定位，并用手指加以固定;右手持注射器，针头和皮肤呈直角或45角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，见抽出暗红色血，示已达股静脉。3如抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处510分钟，直至无出血为止，再重新穿刺抽血。第二节动脉穿刺抽血法操作并发症一、皮下血肿（一)原因1.短时间内反复多次在血管同一部位穿刺2.穿刺部位按压时间及压力不够3.老年病人血管弹性差4.患者凝血功能不好或使用抗凝剂（二)临床表现局部青紫、疼痛、灼热、活动受限，严重者出现休克症状（三）预防及处理1.掌握穿刺技能。规范操作2.若压迫止血无效时可以加压包扎。4.血肿发生后可采用局部冷湿敷，24小时后才能用热敷二、穿刺口大出血（一)原因穿刺后病人患肢过早活动所致。(二)临床表现穿刺针孔处有大量的血液流出；眼中是出现面色苍白、出冷汗、血压下降等症状。（三)预防及处理1穿刺后按压穿刺点510分钟并嘱患者勿过早下床活动。2如患者出现穿刺口大出血，立即让患者平躺于床上，按压在穿刺点。3出血量大的患者可遵医嘱输血制品三、感染（一)发生原因1感染多是由于没有严格执行无菌操作所致。2置管时间过长或动脉导管留置期间未作有效消毒。3动脉穿刺点未完全结痂前，有污染的液体渗入针眼。(二)临床表现穿刺部位皮肤有红、肿、热、痛；严重者有脓肿形成；个别病人会出现全身的症状：高热。血液和导管培养有细菌生长。(三)预防及处理1穿刺时严格遵守无菌原则，遵守操作规程，所使用的穿刺针、导丝、导管均应严格消毒，确保无菌;穿刺时怀疑有污染应立即更换，穿刺点皮肤每日用碘伏消毒并更换无菌敷料。2穿刺前认真选择血管，避免在有皮肤感染的部位穿刺。3动脉插管的患者，病情稳定后应尽快拔出动脉插管;如怀疑存在导管感染应立即拔除导管并送检。4拔除导管时，穿刺部位严格消毒，切实压迫止血后，用无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎。5已发生感染者，除对因处理外，还应根据医嘱使用抗生素抗感染。四、筋膜间隔综合征及桡神经损伤（一）原因主要是桡动脉穿刺后按压不正确导致出血，致使间室内容物体积增加，筋膜间室内组织压升高，压迫神经所致。（二）临床表现疼痛：早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚至持续性、难以忍受的剧痛。但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，疼痛随之减退或消失；肿胀及压痛：解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤处边缘出现红斑、或皮下瘀血及水泡。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛；被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛，这是该征早期的可靠体征；运动和感觉功能障碍：先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失；桡神经损伤出现垂腕、功能障碍、各指弯曲呈鹰爪状、拇指对掌功能丧失。脉搏：肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此脉搏存在不能否定本综合征的存在。脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。(三)预防及处理1加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。掌握金针的角度和深度，徐徐进入，防止穿破动脉后壁，引起出血。避免在一个部位反复穿刺，以免引起动脉痉挛。，增加对动脉的损伤度，造成出血不止2尽快给患者止痛，以减轻患者的痛苦:在医生的指导下给患者用利多卡因行臂丛神经阻滞麻醉，效果好，必要时可以反复给药；也可以肌肉注射止痛药，如曲马多等。3注意观察肢体血运、感觉、运动情况如肢体双侧温差在3以上，皮肤颜色苍白，感觉异常，运动障碍，及时请骨科医生作适当处理。必要时手术。4如果以上保守治疗无效时，可行筋膜间室压力测定(正常值为:08mmHg)，当筋膜间室压力大于3OmmHg时应报告医生采取筋膜间室切开减张术，以免造成不可逆的损伤。五、假性动脉瘤形成 (一)发生原因桡动脉或足背动脉经过反复的穿刺损伤、出血，引起动脉部分断裂，伤道小而曲折，血液不能流出，血肿与动脉管腔相通，在局部形成搏动性血肿。伤后约46周，血肿机化，形成外壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成假性动脉瘤；股动脉穿刺时穿刺点过低，穿入股浅动脉引起出血，股动脉血管壁上的穿刺孔与血管周围形成假腔连通而成;拔针后按压时间不够；或由于患者贫血、组织修复机能低下、凝血功能差、治疗时应用了抗凝剂，使穿刺针孔不易闭合。（二)临床表现假性血管瘤易活动，血管表浅、管壁薄、突出皮肤表面。检查：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期细震颤，可听到收缩期杂音。检查时指压肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。(三)预防及处理1避免在同一部位重复穿刺，以免局部瘢痕形成后，使皮肤弹性降低而出血。2对出血部位的护理:穿刺后入动脉有少量出血时，可采用无菌敷料按压出血部位，并用胶布加压、固定，并随时观察血流量及是否出血。3患者若有小的足背动脉瘤形成，应嘱其穿宽松、软质面的鞋，以防瘤体受摩擦，引起破裂出血。4做好宣教工作：行动脉穿刺后可采用温度为6070的湿毛巾热敷，每天一次，时间为20分钟，以防止假性动脉瘤的形成。热敷过程中注意避免烫伤。5假性动脉瘤较大而影响功能者，可采用手术直接修补，效果良好。六、动脉痉挛(一)发生原因动脉痉挛多发生在受刺激部位，由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，足动脉穿刺易发生血管痉挛。这是由于足背脂肪组织少，行足背动脉穿刺时常碰到足背神经，病人疼痛剧烈，引起反射性的动脉痉挛。(二)临床表现血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿现象，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。(三)预防及处理如果穿刺针头确定在血管内，可暂停抽血，不要操之过急，待血流量渐进增加后，再行抽血，避免反复穿刺。若穿刺未成功，则拔针暂停穿刺，热敷局部血管，待痉挛解除后再行动脉穿刺。七、血栓形成 (一)发生原因1插管过程中未及时应用抗凝剂，或用量较少，导管停留时间过长，容易形成血栓。2多次穿刺，动脉内膜损伤、粗糙，血流通过此处血小板易凝集形成血栓。3患者消瘦、皮下脂肪少，拔针后压迫伤口若用力不当，压迫过重易导致血流减慢甚至中断，导致血栓形成。(二)临床表现患者主诉穿刺端肢体疼痛、无力。检查发现，穿刺端皮肤青紫或苍白，皮温下降，足背动脉搏动减弱或消失。（三)预防及处理1减少同一穿刺点的穿刺次数。2拔针后，压迫穿刺点的力度要适中，应做到伤口既不渗血，动脉血流又保持通畅;压迫时指腹仍有动脉搏动为宜。3若血栓形成可静脉插管行尿激酶溶栓治疗。八、穿刺困难（一)发生原因多见于休克病人的穿刺。大量的失血或体液丧失，造成脱水，血液浓缩，血流量不足，导致血管充盈度差，脉搏细弱、无力，甚至不能触及，从而导致穿刺困难;休克时毛细血管开放数目增加，微循环淤滞，静脉回流不足，导致有效循环血容量的减少，为了维持血压，血管产生收缩、痉挛，造成穿刺的难度；休克患者由于水、电解质及酸碱平衡失调，导致血管脆性增加，造成穿刺失败；休克的晚期，可发生DIC，血液进一步的浓缩，血细胞聚集，血液粘滞度增高，处于高凝状态，使穿刺的难度增加。（二)临床表现动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。（三）预防及处理1心理护理：给患者进行心理安慰，做好其思想解释工作，消除恐惧等不良心理，以取得配合；同时护理人员还应该进行自身心理状态的调整，具有良好的心理素质和自信心，应以镇静、果断、审慎的心态进行操作。2熟悉经常进行动脉穿刺血管的解剖位置，掌握血管的走行及深度。3应有良好的基本功和熟练操作技术。4对于脆性增加的血管，在穿刺操作时，动作要轻柔而仔细，寻找血管宜缓慢进行，更不能在同一位置上反复多次穿刺，以防内出血。5对于血液高凝的患者，注意有效地抗凝，确认穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固而阻塞针头，造成穿刺失败。.