下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

.2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南作者：转自介入家园微信号 来源：中华医学杂志2015年6月23日第95卷第24期 日期：2015-09-16导读中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家（按姓氏笔画顺序）：戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡关键字：下肢动脉硬化闭塞症|诊治指南|中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家（按姓氏笔画顺序）：戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡何节、姜维良、姚陈、赵纪春、赵捃、赵志靑、袁时芳、常光其、符伟国、章希炜、董同祥、蒋米尔、景在平、覃晓、舒畅、翟水亭下肢动脉硬化闭塞症诊治指南中华医学会外科学分会血管外科学组一、概述(一）指南制定的方法本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准（WS 339-2011 )及2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准（征求稿）基础上，参考2011年欧洲心脏病学会（ESC)和2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA)发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。(二）定义1.下肢动脉硬化闭塞症（ASO):指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。2.间歇性跛行：下肢ASO的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。3.缺血性静息痛:患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。4.严重肢体缺血（CLI):指患ASO的肢体处于严重缺血阶段。典型的临床表现包括静息痛（持续2周以上）、溃疡、坏疽，踝收缩压50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收缩压265mol/L，尿素氮8.9mmol/L说明存在肾功能障碍。肾图检查可以通过描记示踪剂的时间-放射性升降曲线对单/双肾功能进行评估。注意不应为检查而延误急诊手术时机。5.血清脂质:血清脂质成分主要是低密度脂蛋白（LDL)、高密度脂蛋白（HDL)及甘油三酯。空腹胆固醇水平7mmol/L人群中间歇性跛行的发病率成倍增加，总血脂浓度与HDL的比值是反映下肢动脉硬化发生的最佳预测指标之一。LDL增高是独立危险因素，与动脉粥样硬化发病率呈正相关，而HDL呈负相关。如患者发病年龄轻、缺乏动脉硬化高危因素、多次发生血栓性事件、有明显家族史和阻塞部位异常、常规治疗效果不佳等情况出现时，则需要进一步的实验室检查。排除非动脉硬化的可能性，如炎症，高凝状态或代谢缺陷（心磷脂抗体综合征、胆固醇栓塞、高半胱氨酸血症等）。(二）辅助检查1.ABI测定：ABI测定是最基本的无损伤血管检查方法，易操作、可重复，可以初步评估动脉阻塞和肢体缺血程度。ABI计算方法是踝部动脉（胫后动脉或足背动脉）收缩压与上臂收缩压（取左右手臂数值高的一侧）的比值。正常值为1.001.40，0.910.99为临界值。ABI0.90可诊断为下肢缺血。CLI时ABI常0.40。当高度怀疑下肢缺血，但静息ABI正常时，测量运动后ABI(平板运动试验）对确定诊断有帮助。方法是先测定患者静息状态下的ABI，然后患者以3.5km/h的速度在坡度为12%的平板检查仪上行走，出现间歇性跛行症状时测量运动后的ABI，ABI明显降低提示下肢缺血。ABI测定可以用于初筛肢体缺血的患者、评估肢体缺血的程度、对腔内治疗及开放手术治疗适应证的选择提供客观依据、作为术后或药物治疗后疗效的评价以及术后随访的重要手段。动脉壁钙化或弹性降低会导致假性高压的发生，从而影响ABI的准确性，常见于长期糖尿病、终末期肾病和高龄患者，此时可检测趾肱指数（TBI)，作为诊断依据。TBI1.4的患者，需结合多普勒超声容积波记录和波形进行分析，少数特殊病例需要测定趾动脉压力和经皮氧分压以助诊断。ABI运动试验适用于下肢动脉搏动可及，踝肱指数基本正常（0.911.40)，但与间歇性跛行等临床症状严重程度不相称的患者。如果ABI运动试验结果正常，可排除严重下肢ASO。如果运动后ABI显著下降，则可诊断下肢ASO。根据节段性压力和ABI测定的结果，可决定患者是否需要进一步的检查措施。结合彩色多普勒血流显像和动脉收缩期峰值流速、峰值流速比值测定，可准确评估下肢动脉硬化病变位置、狭窄程度及对血流动力学的影响，适用于下肢动脉硬化患者术前评估和术后随访。CTA检查是术前制定血管重建方案的最重要检查。但是CTA需要使用较多的肾毒性造影剂，并且在血管严重钙化时评估动脉狭窄程度存在闲难，既往下肢金属植入物产生的伪影也影响CTA的成像质量。MRA检查可避免CTA使用的碘离子造影剂对肾功能异常患者残余肾功能的进一步损害，但是成像时间较长且存在夸大效应。患者体内有心脏起搏器等金属植入物，或者存在幽闭恐惧症等为MRA检查禁忌。肾功能不全患者慎用含钆磁共振造影剂，因检查后有出现肾源性系统性纤维化的风险。DSA可以定位和测量病变，测定病变近远端的压力梯度，以利于制定治疗方案。有创性DSA很大程度上已被CTA、MRA所代替，但仍然是排除检查的金标准。接受传统外科手术或血管腔内治疗的患者应行DSA检查（图1)。三、治疗(一）针对心血管危险因素的治疗1.降脂药物治疗肩议下肢ASO患者使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆同醇及低密度脂蛋白胆同醇(LDL-C)增高为主的患者。以多项随机对照试验研究结果为依据，明确他汀类药物治疗可获益的患者包括：（1)确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD)者；（2)原发性LDL-C升高（4.9)者；(3)4075岁、LDL-C为1.84.9mmol/L的糖尿病患者；（4)无ASCVD与糖尿病，但10年ASCVD风险7.5%者。应控制低密度脂蛋白（LDL)水平2.6mmol/L，对于具有缺血高风险的下肢ASO患者，建议控制LDL水平1.8mmol/L。纤维酸衍生物类降脂药可用于合并低高密度脂蛋白（HDL)、正常LDL及高甘油三酯血症的下肢ASO患者。2.抗高血压药物治疗：治疗原则:小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂（ARB)、利尿剂和受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的同定配比复方制剂。此外，a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。对于仅合并高血压的下肢ASO患者建议控制血压140/90mmHg。对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢ASO患者建议控制血压130/80mmHg。ACEI类药物适用于有症状的下肢ASO患者。p受体阻滞剂是有效降压药物，不会对跛行产生负面作用。3.糖尿病治疗:糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的下肢ASO患者，必须加强饮食管理。控制血糖目标值：空腹80120mg/dl(4.446.70mmol/L)，餐后120160mg/dl(6.78.9mmol/L)，糖化血红蛋白(HbAlc)50%或发生影响血流的夹层）应植入支架。股-腘动脉病变:股-腘动脉TASCAC级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式；当TASC-D级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。覆膜支架可以作为复杂股浅动脉病变治疗的一个选择。在治疗股-腘动脉病变时，药物涂层球囊较普通球囊具有更高的近期通畅率。激光成形和斑块切除技术等也是股-腘动脉病变腔内治疗的选择。腘动脉以下病变：保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应作为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗方法。不推荐常规支架植入治疗，支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄50%或发生影响血流的夹层）的补救治疗方法。激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选择。（2)手术治疗：手术适应证:严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳;影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；全身情况能够耐受。50岁患者的动脉粥样硬化病变的进展性更强，导致疗效不持久，这类患者间歇性跛行的手术治疗效果不明确，手术干预要相当慎重。手术应在有经验的医疗中心进行。手术方式:可以通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。当需要通过手术重建主髂动脉血运时一般选用人工合成材料;需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时，可以采用自体静脉或人工合成材料。对于预期寿命不长的患者，可给予恰当的镇痛以及其他支持性治疗。对于复杂的多节段病变，也可采用复合手术（手术联合腔内治疗）的方法分別改善流入道或流出道。主-髂动脉闭塞性病变:肾下腹主动脉-双侧髂（股）动脉旁路术是主髂动脉弥漫性病变的推荐术式，可选择经腹或腹膜后入路，也可通过腹腔镜技术进行。不同近端吻合方式(端-端或端-侧）对通畅率无影响，聚四氟乙烯或编织涤纶人造血管均可选择。主髂动脉内膜切除术是主髂动脉闭塞可以选择的一个术式，优点是能够避免与移植物可能相关的感染及降低多种晚期并发症。适用于较年轻以及由于血管细小不适合腔内治疗或主-双股动脉旁路术的患者。由于解剖原因或心肺疾病等原因不能行经腹主髂（股）旁路的患者，可考虑改良腹膜后途径或主-单股加股-股旁路术。其他可选择的手术方式有腋-股旁路及单纯股-股旁路术等。胸主动脉在一定条件下也可以作为流入道的选择。除特殊情况（如慢性肾下型主动脉闭塞合并严重跛行而不适合行主-股旁路的患者）外，腋-股旁路一般不用于间歇性跛行的治疗。腹股沟韧带以下动脉病变:腹股沟韧带以下旁路术，包括人工血管及向体血管旁路，是腹股沟韧带以下动脉疾病最常用的血管重建方法。旁路手术需要在通畅的流入道上建立近端吻合口，流出道质量较远端吻合口位对通畅率影响更大。流入道的位包括股总动脉、股浅动脉、股深动脉以及腘动脉甚至胫动脉。旁路远端吻合口的位置包括股动脉、膝上及膝下腘动脉、胫动脉、腓动脉甚至足背动脉。向体静脉旁路术后通畅率优于人工血管旁路术。股动脉内膜剥脱术现在多作为动脉旁路术的辅助，以构建良好的吻合口。内膜切除通常从股总动脉开始，切口超过病变的后部沿股深动脉延伸，通常至少要到一级或二级分支，远端内膜可以固定或不固定。在行腹股沟韧带以下旁路手术的同时处理股深动脉病变非常重要，如果旁路手术失败，充足的股深动脉灌注可防止发生严重的复发性肢体缺血。手术后随访：主-股动脉旁路的通畅率较高，但旁路手术治疗腘动脉以下病变的移植物通畅率较差。影响旁路手术早期（90d)通畅率的主要因素包括吻合口的内膜增生再狭窄以及动脉硬化病变的进展等。动脉旁路术后需定期随访。随访内容包括:记录跋行症状好转情况，病变近端、移植物和远端血管的脉搏情况，多普勒超卢检查整个移植物并记录收缩期速度峰值，计算跨病变部位的速度比，测量静息和运动时ABI，以减少心血管事件的发生，提高通畅率。腹股沟韧带以下动脉裸支架植入术后推荐进行至少1个月的双联抗血小板治疗。腹股沟韧带以下动脉旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗。也有研究显示腹股沟以下向体静脉旁路术后采用维生素K抑制剂（华法林）行抗凝治疗的通畅率优于阿司匹林，人工血管旁路术后采用阿司匹林的通畅率更高；但华法林抗凝治疗的大出血风险增大。因此，应根据患者向身情况制定个体化抗血小板和抗凝方案。采用人工移植物行膝下动脉旁路的患者，推荐采用双联抗血小板治疗。(三）严重下肢缺血（CLI)和保肢治疗（图3)CLI是下肢动脉疾病最严重的临床表现，特点为由动脉闭塞引起的缺血性静息痛、溃疡或坏疽。CLI患者的预后远不如间歇性跛行患者好，表现在高截肢率及高死亡率，因此，对CLI的治疗应更为积极。CLI治疗的目的是保肢，当技术可行时，应对所有CLI患者进行血管重建。在患者一般情况稳定的前提下，对心脑血管疾病的治疗不应该影响CLI的治疗。理想的治疗应遵循个体化原则，综合考虑患者临床表现的紧迫性、伴发病和导致CLI的局部动脉解剖情况等。如肢体已经是终末期缺血或存在严重感染（如气性坏疽），此时紧急截肢是救命的唯选择。CLI患者合并严重的心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、严重肺部疾病或肾功能衰竭时，手术治疗的风险增高，应尽可能首选腔内治疗。1.CLI的药物治疗:CLI药物治疗的目的是缓解静息痛、促进溃疡愈合，以及辅助救肢。抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等）可以预防心血管及其他部位动脉硬化闭塞症的进展。前列腺素类药物（如前列地尔注射液或贝前列素钠）可以有效减轻静息痛、促进溃疡愈合，其中伊洛前列素可有效降低截肢率。在药物治疗过程中或血管重建手术前后，缺血性静息痛或肢体坏疽引起的疼痛需要适当、有效的止痛治疗，给药方案遵循一般止痛治疗的阶梯治疗原则，从对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药开始，如无效可再尝试阿片类止痛药物。对于缺血性溃疡或坏疽合并感染的患者，需要在病原学检查结果的指导下，有针对性地使用广谱、足量、足疗程的全身抗生素治疗。2.CLI的腔内治疗:CLI治疗的最重要转变是从开放性旁路手术逐渐向创伤较小的腔内治疗的转变。在许多医疗中心，腔内治疗已经成为CLI血管重建的首选方案，而血管旁路术成为了后备选择。腔内治疗的最大优势是创伤小、并发症发生率低以及近期疗效好，但远期通畅率较低仍是限制其应用的主要原因，因此，更多地适用于亟需救肢但手术风险较高或预期生存时间较短的患者。CLI的腔内治疗应以重建至少1支直达足部的血管为手术目标，具体重建方法可参考“间歇性跛行的腔内治疗”。3.CLI的手术治疗:对于威胁肢体的严重缺血，如患者预期寿命2年，在向体静脉可用、且全身情况允许的情况下，开放手术也可作为首选。对于流入道和流出道均有病变的CLI患者，应优先处理流入道病变;如流入道血管重建后，肢体缺血或溃疡仍无好转，应进一步处理流出道病变。如果患者情况允许，也可考虑同时处理流入道和流出道病变。对于肢体已严重坏死、顽固的缺血性静息痛、合并感染或败血症，并且因合并症导致预期生存时间较短的CLI患者，应考虑首选截肢。对于预期生存时间不足半年的患者，恰当的镇痛及其他支持性治疗或许是最好的治疗方式。手术方式可通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。如流入道血流通畅，且有足够的侧支血管供应远端的股浅动脉闭塞，也可选择行单纯股深动脉成形术。从远期通畅率角度考虑，向体血管是首选的移植材料，人丁血管次之。尽量选择患侧大隐静脉，如同侧无可用大隐静脉，可选择对侧大隐静脉或小隐静脉及上肢静脉作为移植血管。（2)腹股沟韧带以下动脉病变:导致CLI的腹股沟韧带以下股、腘动脉病变常常表现为多节段性狭窄或闭塞。移植血管的选择及远端吻合部位的选择是影响旁路手术效果的两个主要因素。如远端吻合口位于膝上，向体静脉与人工血管旁路的远期通畅率相当，均可选择使用;如远端吻合口位于膝下，应尽可能使用自体大隐静脉作为移植血管，以获得较好的远期通畅率。手术方式有两种:原位或倒置的向体大隐静脉旁路术。当静脉长度不够时，可采用复合序贯式旁路，即人工血管吻合到膝上腘动脉后，用向体静脉与更远处的动脉吻合，必要时还可以使用由人工血管与向体静脉组合而成的复合血管移植物。(四）糖尿病性下肢缺血治疗应重视糖尿病下肢缺血的多科综合治疗。在国内学者提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法措施的基础上还应增加：（1)控制高危因素：如降压、降脂和戒烟;如果病因不去除，病变继续发展，治疗的效果就不佳。（2)截肢（截趾）：当坏疽的病变已经发生，截肢（趾）仍然不失为一种明智的选择。然而无论如何，下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血的方法中，是最重要和关键的措施。重建的方法同CLI的治疗。(五）急性下肢缺血的治疗（图4)急性肢体缺血（ALI)的患者可在数小时内发生神经和肌肉的不可逆性损伤，因此应强调对所有怀疑ALI的肢体血流情况进行多普勒超卢检查，尽快评估并决定治疗方案（表7)。对于威胁肢体存活的ALI患者，需行急诊血运重建。经皮血栓抽吸装置可用于外周动脉闭塞所致的急性肢体缺血的辅助性治疗。外科手术治疗适用于出现运动或严重感觉障碍的患者，尤其是下肢缺血严重已威胁患肢生存、腔内溶栓治疗可能延误血运重建时间的ALI患者。对于因心源性或其他来源栓子脱落引起的急性下肢动脉栓塞，动脉切开取栓术是首选的治疗方法。当肢体无法挽救时，需在患者全身情况恶化之前截肢。血运重建后要密切关注缺血再灌注损伤导致的局部和全身并发症，出现骨筋膜室(骨间隔)综合征，应该及时行骨筋膜室切开减压。(六）中医中药治疗辨病辨证论治：中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。（1)寒凝血瘀证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息减轻。古淡，苔薄白，脉沉迟。病机概要:寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养。治法：温经通脉。治宜温通活血，用阳和汤加味。熟地黄、黄芪各30g，当归，干姜、怀牛膝各15g,地龙12g,麻黄6g。中成药:脉管复康片、金匮肾气丸、银杏叶片等。（2)血脉瘀阻证：肢体发凉怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活动艰难，严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、育紫色。古有瘀斑或舌紫绛，脉弦涩。病机概要:邪阻脉中，经络阻塞，气血凝滞，气血不达四末，失于濡养。治法:活血化瘀，通络止痛。治宜益气活血，内服桃红四物汤加味。川芎15g，当归20g，生熟地各15g,赤芍10g,柴胡6g,枳壳10g,桃仁10g,红花10g，炙甘草10g。中成药:活血通脉胶囊、脉络疏通颗粒等。（3)气血亏虚证：患肢皮肤干燥、脱肩、光薄、皲裂，趾增厚、变形、生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩。出现身体消瘦而虚弱，面色苍内，头辇心悸，气短乏力。古质淡，苔薄内，脉沉细无力。病机概要：气血亏虚，肢端失养，久则肌肉萎缩，患趾溃破。治法:补益气血。药用八珍汤合补阳还五汤加减。熟地30g，当归尾15g，党参15g，白术15g，地龙10g，黄芪30g，茯苓20g，川芎10g，当归15g，赤芍15g。中成药:八珍丸、复方丹参片等。（4)血运重建术后：行外科旁路术后或PTA术后，患者下肢缺血症状有明显改善，结合疾病本身血瘀存在，治以活血化瘀或补益之剂，方如下:高龄术后体虚予补气扶正，体虚用地黄丸合四物汤加减:滋补肝肾，活血止痛。熟地30g,山萸肉15g,山药30g,丹皮15g，泽泻10g，茯苓20g，川芎10g，当归15g，赤芍丨5,炙甘草10g。虚证不明显者，方用血府逐瘀汤加减:温阳通经止痛。川芎15g,当归20g,生熟地各15g,赤芍10g，柴胡6g，枳壳10g,桔梗6g,川牛膝20g，桃仁10g，红花10g。2.中成药治疗：（1）血府逐瘀胶囊:0.4克/粒，每次6粒，每天2次。（2)灯盏生脉胶囊：0.18克/粒，每次2粒，每天3次。.