医院感染管理制度与职责汇编

.第一章 职 责第一节 医院感染管理组织与职责一、医院感染管理委员会职责（一）医院感染管理三级组织机构：主任：分管医疗副院长医院感染管理委员会委员（医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药械科、总务部、信息科等主要负责人）副主任：医院感染管理科负责人医院感染管理科科长医院感染管理科兼职护士兼职医生各科室/部门医院感染管理小组科室负责人兼职护士兼职医生护士长（二）职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，结合医院的具体工作制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督检查,对存在的问题及时反馈,避免制度与实际脱节，发生医院感染暴发的恶性事件。2.制定医院感染年度发展规划；审议上年度工作总结，讨论、制定下年度医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。3.研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点人群的医院感染危险因素，制定预防控制措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。4.研究并制定医院感染暴发及出现不明病原体感染性疾病聚集流行时的应急预案，在事件发生时负责组织协调、技术指导工作。5.根据预防医院感染和卫生学要求，结合国家的相关标准对医院新建、改扩建工程、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程方案进行审查并提出意见。6.评估新技术相关医院感染危险因素，审核流行病学调查方案并参与调查，避免新技术相关医院感染的发生。7.与其它相关委员会进行交流和合作，共同加强医疗安全。8.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。9.完成其他有关医院感染管理的重要事宜。二、医院感染管理科职责1.在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理日常工作；考核评价各部门/科室预防与控制医院感染规章制度的落实情况。2.对年度工作进行总结，起草年度工作计划，根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，提交医院感染管理委员会审议。3.负责医院感染管理委员会会议资料的整理和保管，落实医院感染管理委员会会议决议。完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。4.制订并执行医院感染监测方案，定期分析和反馈，针对问题提出整改意见并督促落实。5.制订并执行年度培训计划，对全院医务人员进行医院感染相关知识的教育和培训。6.推动手卫生，逐年提高手卫生正确率和依从性。7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，协调、组织有关部门进行具体实施，并总结经验教训，保存资料。8.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。9.对传染病的医院感染控制工作提供指导。10.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对职业暴露的医务人员给予指引，并登记，随访、追踪。11.参与抗菌药物临床应用的管理工作。12.督促药械科对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。13.主持或参与医院感染预防与控制方面的科研工作。14.督促微生物实验室定期分析细菌耐药性监测情况，及时向临床反馈并提供指导临床落实多重耐药菌的防控措施。三、临床科室医院感染管理小组职责1.病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成，科主任和护士长是科室医院感染管理的责任人，兼职医生和兼职护士配合科主任、护士长做好本科室的感控工作。2.根据法律法规及技术规范、标准和医院相关制度制定适合本科室的医院感染预防与控制制度。对科室医院感染管理进行质量控制并持续改进，每月不少于一次。3.制订并执行本科室医院感染管理年度工作计划。4.制定并执行本科室医院感染知识与技能培训计划，根据本科室常见医院感染或常见病原体开展预防与控制培训。5.监测本科室医院感染，针对本科室的危险因素采取相应措施。发现医院感染或疑有感染时及时上报，并完善诊疗措施、查找感染原因、总结验教训。6.上报医院感染暴发或疑似暴发，参加并配合感染暴发的调查与控制。7.熟练掌握医院的抗菌药物合理使用，感染病人标本正确留取和送检，清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、职业卫生防护等知识，并指导监督相关人员完成各项工作。8.积极参与医院感染预防与控制方面的科研工作。9.完成医院感染委员会或医院感染管理科交办的其他工作。第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责一、医务科医院感染管理职责1.协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训与考核。2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用及有关医院感染管理制度。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗作善后处理。在规定时间内上报卫生行政部门。4.严格执行传染病防治法，监督、指导科室做好传染病登记、统计、上报工作。5.定期检查医院感染的现状和干预措施的有效性。二、护理部医院感染管理职责1.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训与考核。2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术；一次性使用医疗用品的领取、使用及用后处理等。3.促进护理技术的发展和提高，经常动态检查无菌护理技术，确保无菌护理操作符合预防医院感染标准。4.监督特殊病区如手术室、供应室、抢救室、产科、新生儿活动室、化验室、内镜室等部门感染预防技术的执行。 5.监督病区严格执行消毒隔离，医疗废物分类、收集，确保病区符合卫生要求。6.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。三、总务部医院感染管理职责1.负责组织医院生活垃圾、医疗废物的收集、运送及无害化处理工作，监督其执行情况。2.负责污水的处理、排放工作，要符合国家“污水排放标准”要求，并对其工作流程进行检查指导。3.负责保洁管理工作，协助组织保洁员有关医院清洁、消毒隔离的培训与考核。4.负责织物清洗消毒管理工作，符合医院感染管理的要求。5.负责医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。6.负责外环境的消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒工作。7.发生疫情时负责对隔离病区进行改建，并保证供水、排水及供电等安全运转。8.保证各种卫生防护用品的供应。9.任何改扩建工程，都要符合院感管理要求。四、消毒供应室感染管理职责1.严格执行医院消毒供应中心管理规范(2017)、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范(2017)、医疗机构消毒技术规范(2012)等，学习预防、控制医院感染相关知识。2.负责重复使用的医疗器械物品（包括外来器械）的回收、清洗消毒、检查包装、灭菌、监测、储存、发放等。五、药械科医院感染管理职责1.定期向医院感染管理委员会提供抗菌药物应用的总结报告和趋势。2.负责抗感染药物合理应用的管理，定期总结、分析并通报应用情况。3.及时为临床提供抗感染药物信息。4.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。5.为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。 6.参与灭菌剂、消毒剂、洗手产品和手消毒剂选择的质量控制和监测。7.提供消毒剂、灭菌剂和其他抗感染制剂的信息。（1）与浓度、温度、作用时间、抗菌谱有关的活性特征。（2）对皮肤和粘膜敏感性或刺激性的毒性特征。 （3）不能和抗生素配合使用的物质或降低药效的物质。（4）贮存时影响药效的不利物理条件：温度、光线、湿度。（5）对物体的有害影响。8. 对消毒器械的相关证件进行审核，相关资料完整。9.负责消毒器械的维护管理。六、检验科医院感染管理职责1.负责全院各科空气、物体表面、工作人员手、使用中消毒液等医院感染微生物学监测。及时将结果报告医院感染管理科及相关科室。2.定期总结、分析、反馈医院感染监测的微生物以及细菌耐药情况。3.发现同源感染3例或以上病例、特殊感染（耐药菌株）1例或医院感染流行倾向，及时反馈医院感染管理科和相关科室。医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4.保证实验室操作符合要求，预防工作人员感染和污染环境，制订出各种标本的处理方法。七、信息科医院感染管理职责 1.负责全院院感上报系统的畅通，汇总数据正确。八、洗衣组医院感染管理职责1.严格执行医疗机构消毒技术规范、医院感染管理办法(2006)，工作人员参加相关预防、控制医院感染相关知识学习培训。2.按感染管理科制订的收、送衣物、运输流程工作。熟悉一般污染被服与特殊感染被服分类、清洗与消毒方法，并认真按操作规程操作。3.认真执行洗衣工作防护措施，保证自身工作安全，预防自身被机器刺伤或被潜在病原菌污染。九、饮食服务部门医院感染管理职责1.严格执行医院感染管理办法(2006)，掌握预防控制医院感染相关知识，并经岗前培训上岗。2.认真按食物购入、设备使用和保持高水平食品安全清洁的程序进行操作。3.保持使用的器械、工作区和贮藏区的清洁。4.保证贮存、准备和分发食品的方法尽可能避免微生物污染。5.有使用后餐具的清洁规程，特别是感染病人或隔离病人使用后的餐具清洁。6.做好剩余食物的正确处理和丢弃。第三节 医院感染管理相关人员的职责一、医院感染管理委员会各委员职责1.委员会主任职责： （1）领导并负责感染管理委员会的工作，组织并制订感染管理委员会工作计划，定期召开工作会议，督促工作计划落实。 （2）参加上级主管部门召开的感染管理工作会议，听取感染管理委员会副主任委员和委员的工作汇报和工作意见。 （3）审定感染管理委员会的工作报告和感染管理科工作计划。 （4）批准和签发感染管理委员会的各项决议和文件。 （5）参加省级以上医院感染管理知识培训。2.委员会副主任职责：（1） 在感染管理委员会主任委员领导下开展工作。 （2）组织拟订感染管理委员会的计划、工作报告和工作总结。 （3）分工负责感染管理委员会工作任务的组织、实施，并定期检查工作效果。 （4）负责定期向主任委员汇报工作落实情况，负责对各委员的考核。 （5）参加省级以上医院感染管理知识培训。3.各委员职责：（1）熟悉掌握医院感染相关的法律、法规及规章，遵守感染管理委员会工作制度，接受并完成感染管理委员会所分配的任务和工作，积极参加感染管理委员会的组织活动。 （2）负责本专业组考核标准拟订及实施考核。 （3）负责本专业组的宣教和研究工作。 （4）参加医院感染管理知识培训。二、感染管理科主任职责1.负责全面主持医院感染监控的业务及行政工作，当好医院感染管理委员会的参谋。2.制定预防医院感染的全院性规划及各项规章制度，使监控工作具有科学性和实用性。学习、使用国内外先进医学技术，开展科学研究，督促科内人员做好资料积累和登记统计工作。3.参与全院医院感染管理工作检查与考核。4.研究和检查科内任务完成和制度执行情况。5.参与全院医院感染疑难病例讨论、查房会诊。三、感染管理科兼职医师职责1.在感染管理科科主任的领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。2.掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查，制定初步控制措施，保证医院内感染监控工作具有科学性和实用性。3.掌握医院常见病原菌的抗菌药物的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗菌药物使用的管理措施。4.负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布本院医院感染监测结果和控制效果。5.负责收集医院感染监测的调查表，填写有关的各种调查登记表格，统计、总结每月院内感染发病率及其有关监控资料。并定期检查各病房医院感染病例的漏报情况。6.参加感染危重病人的临床会诊。7.根据需要设计各种表格，并整理汇总资料进行统计分析。8.负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。9.学习有关医院感染管理专业知识，达到培养计划的要求。10.按时完成感染管理科科主任交办的临时任务。四、感染管理科兼职护士职责1.在感染管理科科主任的领导下，做好有关医院感染的各项工作。2.检查各科室有关消毒隔离制度执行情况及防止医院感染各项措施落实情况。3.按计划完成各项微生物学监测采样工作，并将各项监测结果及时反馈给相关的科室，督促相关科室落实整改措施。4.学习有关医院感染管理专业知识，达到培养计划的要求。5.积极参与医院感染监控各项工作，并按时完成科室的工作计划。6.做好接待来访者的工作，协助相关科室完成医院的中心任务。7.定期按计划完成各项微生物学监测采样工作，并将各项监测结果及时反馈给相关的科室，督促相关科室落实整改措施。五、临床科主任在医院感染监控中的职责1.负责组织协调科室内医院感染管理工作，督促落实医院感染各项规章制度。2.根据全院感染控制计划制订本科室计划并负责组织实施。3.组织召开医院感染管理会议，针对本科室医院感染管理中存在的问题提出整改措施并组织落实。4.负责向医院感染管理科报告医院感染暴发或疑似暴发事件，并组织落实控制措施。5.制定本科室医院感染知识与技能培训计划并组织实施，开展本科感染专题讨论。六、临床护士长在医院感染监控中的职责1.负责贯彻医院感染各项规章制度。2.督促并支持监控护士搞好医院感染管理工作。3.制定本科室医院感染知识与技能培训计划并组织实施。4.发现有关医院感染问题及时向医院感染管理科反映或提供建议。七、临床院感兼职医师在医院感染管理中职责1.在本科主任领导下及院感管理科兼职人员指导下，负责医院感染监控工作及资料收集与上报工作。2.经常了解病人的病情变化，发生医院感染或疑似感染时，督促管床医生进行病原学检测，对诊断病例应督促管床医师填写医院感染病例登记卡上报，定期分析科室内医院感染情况并向科主任汇报。3.督促检查本病房医师无菌技术及感染管理制度的落实情况。4.发现医院感染暴发和流行苗头应立即向科主任及医院感染管理科报告并参与暴发控制工作。5.配合专职监控人员开展调查及科研工作。6.协助完成本科室医院感染知识和技能的培训工作。八、临床院感兼职护士在医院感染监控中职责1.在护士长领导，医院感染管理科兼职人员业务指导下，做好本病房预防医院感染的管理工作。2.督促、检查与感染控制相关护理制度的落实。3.护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告管床医生，确诊为医院感染病例时，积极采取隔离措施，防止造成院内感染流行。督促医师按时填好医院感染病例登记卡，对疑有院内感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导用药。4.参加感染暴发调查。5.协助完成本科室医院感染知识和技能的培训工作。6.负责对本科病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。九、临床医护人员医院感染管理职责1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。2.掌握医院感染诊断标准。3.医护人员要掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病按传染病防治法的规定报告。5.参加预防、控制医院感染知识的培训。6.积极配合医院感染管理科进行各种常规监测和调查。7.掌握职业暴露和各种感染性疾病的防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。十、医疗废物监管部门职责 医疗废物的监管应由医院感染管理科、总务部、护理部等多部门协同进行。1.负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。2.指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作。3.负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。4.负责组织有关医疗废物管理的培训工作。5.负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。第二章 医院感染管理制度第一节 医院感染管理委员会工作制度1.医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药械管理部门、总务部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由分管医疗副院长担任，各委员职责与分工明确，医院感染管理委员会办公室设在医院感染管理科。2.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院医院感染管理的规章制度并监督实施。3.制定本院医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。季度、年度有工作总结。4.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。5.研究并确定本院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。7.对全院各科室的医院感染监测工作提供业务技术指导，并督导实施。8.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。9.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。10.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。11.根据本地区、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。参与抗菌药物临床应用管理，并参与监督实施。12.定期或不定期向全院通报医院感染控制的动态、相关举措。13.对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行监督考评，并提出意见。第二节 医院感染管理委员会会议制度1.召开委员会会议每年不少于2次。研究分析医院感染管理质量相关问题，提出改进方案，并监督落实。遇到紧急情况随时组织召开。2.委员会会议由委员会办公室主任负责组织，会前3-5天将会议大纲及有关资料发给委员以便作好准备。3.委员会成员应按时参加会议，如有特殊原因不能到会的，须提前向委员会主任请假。为保证会议决议的有效性，必须有70%以上委员参加，主任委员必须参加会议，会议决议必须取得半数以上参会委员通过才能生效。4.委员会办公室主任负责整理会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。第三节 医院感染管理科工作制度1.在主管院长领导下，积极宣传落实各项法律法规，并根据本院实际情况制定具体的管理办法和制度，做好消毒隔离工作。2.认真做好医院感染的预防、控制和管理工作，制定医院感染管理计划，并组织实施，不断降低院内感染率。3.加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高业务素质和管理水平。4.根据医疗机构消毒技术规范的要求，负责重点科室的环境卫生学监测，对于普通科室的环境卫生学监测进行定期抽查。5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室绩效考核挂钩。6.有目的，有计划地开展高危人群、高危因素的目标性监测，并及时反馈给相关科室及医院感染管理委员会，达到有效控制医院感染的目的。7.对于疑似群体事件，及时组织相关人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长报告。8.对购入的消毒剂、消毒药械严格审证。9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训考核工作，培训考核结果与科室绩效考核挂钩。10.深入科室监督指导，发现问题及时解决。第四节 医院感染管理（预防和控制）制度为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据中华人民共和国传染病防治法(2004)、医疗机构管理条例(2017)、医院感染管理办法(2006)、突发公共卫生事件应急条例(2003)等相关文件的规定，制定本制度。（一）医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会；委员会下设医院感染管理科，配备感染预防和控制兼职人员(主要由医生、护士组成)；各临床医技科室成立医院感染管理小组，由科主任或副主任担任监控小组组长，监控成员由护长、一名医师和一名护士组成。（二）医院感染管理工作制度1.消毒产品的管理消毒产品包括消毒剂、灭菌剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与使用和用后处理的监督指导，包括产品购入的验证及质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。2.医务人员的手卫生管理手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，我院应采取各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质量（1）洗手与卫生手消毒的原则1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（2）在下列确情况下应根据上述原则，选择洗手或使用速干手消毒剂。1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5）接触患者周围环境及物品后。6）处理药物或配餐前。(3)在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒。1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。3.消毒与灭菌的管理我院须执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。有关工作人员应当接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒、隔离制度。（1）诊疗器械、器具与物品必须符合以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒。（2）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。（3）被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规程相关规定。（4）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒或灭菌。（5）环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。（6）医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。（7）内镜与微创器械的消毒和灭菌应按照卫生部内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南(201l年试行)的要求进行。4.不同传播途径的疾病的隔离和预防（l）在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。（2）一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应的传播途径的隔离与预防。（3）隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。（4）传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。（5）受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。（6）建筑布局符合相关规定。5.职业卫生防护管理医院各级领导及全体医务人员应充分认识职业伤害的危险和做好职业防护的重要性，增强职业防护意识。同时我院应建立和完善职业安全监测制度。（1）明确造成医务人员职业伤害的主要危险因素。（2）医务人员在日常工作中要认真防范各种可能的危险因素，正确使用和处理各种消毒产品。采取包括手部卫生、标准预防、着装防护等在内的科学有效防护措施。（3）医务人员发生职业暴露，应按照我院相关规定进行暴露后的处理、登记，接受指导。（4）医务人员要重视个人保健，进行各类免疫预防接种，提高自身身体素质。（5）医院各级领导要把医务人员的职业防护当成重要工作，在政策、技术、人力、物力上予以全力支持，切实保障医务人员的工作、健康安全。6.抗菌药物的应用管理合理使用抗菌药物的目的是既要有效地治疗和控制感染，又要防止宿主体内菌群失衡、毒副反应和细菌耐药性的产生。临床医务人员应当遵循用药原则应用抗菌药物。(1)加强病原微生物检测和耐药性监测抗菌药物的不合理应用是导致耐药菌产生过快、抗菌药物使用寿命缩短的重要原因，要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。(2)医院感染管理科协助药械科、医务科，对临床抗菌药物合理应用进行督导。(3)医院院感染管理科定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况及时向药事委员会提出合理化的建议，采取限用或轮换使用的方法，以减少耐药菌的产生。(4)临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。7.多重耐药菌感染的预防和控制多重耐药菌感染是医院感染治疗困难、药费昂贵和病死率高的主要原因，必须加强对多重耐药菌感染的预防和控制工作。(1)加强医务人员手卫生。(2)严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，医生要下接触隔离医嘱，护士在单间隔离病房或床牌上挂接触隔离标识。(3)首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。(4)不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。(5)切实遵守无菌技术操作规程。(6)加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。(7)加强抗菌药物的合理应用。(8)加强对医务人员的教育和培训。8.医院感染的监测和报告(1)管理要求l)建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断并报告医院感染病例，针对导致医院感染的重点环节、重点人群、高危险因素，采用监控指标管理，控制或降低医院感染的风险。并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。2)培养医院感染管理兼职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。临床科室交班时应将本科有感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。3)制定切实可行的医院感染监测计划，主要包括人员、方法、对象、时间等。4)发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法(2004)和国家突发公共卫生事件应急预案(2006)的规定进行报告和处理。5)按以下要求开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患： 开展全院综合性监测。开展目标性监测，目标性监测持续时间连续6个月以上。医院感染患病率调查每年至少开展1次。6)人员与设施要求人员要求按100张实际使用病床，配备1名医院感染兼职人员；兼职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练。设施要求在医院信息系统建设中，不断完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。(2)医院感染监测医院感染监测方法：根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。医院感染调查。（3）医院感染报告按医院感染报告制度进行报告。各科室院感监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。医院感染管理兼职人员通过前瞻性调查和目标性监测，查阅各科室住院病历等，发现医院感染病例并督促报告。9.各科室/部门环境卫生和消毒灭菌效果监测(1)消毒灭菌是预防医院感染的重要措施之一，为了评价我院消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标，在我院开展必要的消毒、灭菌效果监测。(2)医院消毒效果监测时需遵循以下原则：监测人员需经过专业培训，掌握一定的消毒知识，熟悉消毒设备和药剂性能，具备熟练的检验技能；选择合理的采样时间(消毒后、使用前)；严格遵循无菌操作。10.医疗废物的管理为了防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，我院须加强医疗废物的安全管理。(1)各科室或部门应遵照卫生部和国家环保总局发布的医疗废物管理条例(2003)、医疗卫生机构医疗废物管理办法(2003)、医疗废物管理行政处罚办法(2004)、医疗废物分类目录(2003)、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定(2003)、医院污水处理技术指南（2003）等相关规定，对医疗废物进行分类、收集、运送。医院感染管理部门定期或不定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。（2）污水的处理：污水的消毒、净化工作由总务部具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。11.医院感染相关知识和技能的培训。（1）医院感染管理科负责全院性医院感染预防和控制知识的培训。（2）内容包括管理知识和专业知识。1）管理知识：医院感染管理相关的法律法规、规章、规范等。2）专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒产品正确使用和标准预防、多重耐药菌感染预防和控制，控制医院感染的基础卫生学、手卫生规范、职业暴露的预防等知识。(3)培训的方式1)由专职人员以继续教育形式进行培训后进行考核。2)发放相关学习资料，由各科室/部门组织学习后进行考核。12.工作质量与安全的管理将医院感染管理纳入总体工作规划和质量与安全管理目标。13.各项措施的落实管理(1)全体员工应学习并熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度和要求并执行，将医院感染的预防和控制贯彻到医疗服务中去。(2)各科室应该根据本管理制度制定自身的医院感染预防与控制工作实施计划并落实。(3)院级、科级医院感染管理组织应经常监督检查相关制度的落实情况，对发现的问题和缺陷应及时反馈，持续改进。14.医院感染管理信息发布的形式和渠道我院医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组等通过以下形式和渠道发布医院感染管理信息。(1)发布形式1)口头形式，包括当面、电话等。2)书面形式，包括文件、宣传字画、条幅等。3)网络形式，包括即时消息、电子邮件等。4)会议形式，根据实际工作需要召开的各类会议。（2）发布渠道1）医院办公网（OA办公系统）。2）微信平台。3）院务公开宣传栏、电子屏幕公告栏、院刊、简报等图文信息发布工具。4）院务会、中层干部部、科内会议、职工代表大会等会议。15.紫外线灯消毒管理制度1、紫外线安装规范，按每1.5w/m3规格安装。2、在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用酒精棉球擦试一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦试。3、房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。4、用紫外线消毒物品时，应直接照射物品表面，且应达到足够的照射剂量。新灯管90uw/cm2，旧灯管70uw/cm2，否则不得使用。5、不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。6、每日照射一次，每次30分钟。7、每次照射要做好登记，累计好使用时间，超过1000小时即报废。记上日期、消毒时间、签名。附 医院感染管理工作流程图医院感染管理委员会制定或核准各项医院感染管理制度、实施细则、规程、预案各科室/部门医院感染管理小组医院感染管理科合理使用抗菌药物制定科室控制措施落实各项管理制度医院感染病例报告制定各项医院感染管理制度、实施细则等消毒产品(含一次性医疗用品)的管理医院感染的监测和调查医院感染和传染病疫情控制培训教育医院感染散发、暴发、传染病病例控制落实各项控制措施结果分析及改进落实及监督落实购入及使用督查医院感染病例监测环境卫生及消毒灭菌效果监测重点科室部门的目标性监测消毒剂监测抗菌药物合理应用医院感染相关知识和技能培训结果分析考评考核报告和登记进行总结、分析医院感染管理工作进行通报反馈并制定改进措施核查落实情况各项资料备案第五节 各部门(含重点部门)消毒隔离制度为了进一步健全医院感染管理制度中关于消毒灭菌、对不同传播途径的隔离和预防、传染病疫情管理的工作制度，规范我院的消毒隔离工作，根据中华人民共和国传染病防治法(2004)、医院感染管理办法(2006)、医疗机构消毒技术规范(2012)、医院隔离技术规范(2009)等文件的相关要求，制定本制度。（一）门急诊的消毒隔离1.急诊科与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。2.各诊室各洗手区配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘/擦干设施、速干手消毒剂等。3.严格实行预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。4.医护人员在治疗处置病人前后、接触污染物后等情况下，及时进行手清洗或消毒。5.严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌：与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。6.一次性使用医疗用品必须在消毒、灭菌有效期内使用，不得重复使用。7.使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。8.保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。9.诊室、治疗室、输液室、厕所等区域使用的清洁工具（抹布、拖把等）须定点放置，拖把标志明显，不得交叉使用。分类清洗消毒，分类晾干。10.认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。（二）各科室/部门病房的消毒隔离1.工作人员洗手区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘擦干设施、速干手消毒剂等。2.须根据本科室部门病房医院感染的特点，制定各项管理制度并组织实施。3.患者的总体安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4.医护人员在治疗处置病人前后、接触污染物后等情况下，及时进行手清洗或消毒。5.严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。6.病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。7.病床湿式清洁，每天一次，一床一套(巾)，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。8.病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清洁和消毒。9.治疗室、办公室、病室、厕所等区域须分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，不得交叉使用。使用后分开消毒清洗，分类悬挂晾干。清洁用品实行颜色编码管理。10.认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。11.感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置，受条件限制时，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置一室，病床间距大于0.8m。（三）各科室/部门配药室、换药室、输液室、注射室的消毒隔离1.室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。各室内各洗手区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘擦干设施、速干手消毒剂等。2.无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。一次性使用无菌物品分类整齐码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。3.使用中的消毒液须保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，定期对消毒灭菌效果进行监测。4.使用无菌干燥持物钳及容器应每4小时更换。5.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。6.可复用的侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。7.治疗车上物品应排放有序，上层为清沽区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。8.医护人员进入室内，应做到衣帽、鞋子整洁。9.医护人员在治疗处置病人前后、接触污染物后等情况下，须严格执行手卫生。10.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌。11.每日进行清洁和或消毒(含空气、地面、物体表面等)，地面用湿式清扫，遇污染时及时消毒。12.认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。（四）产房的消毒隔离产房在满足普通病房消毒隔离要求的基础上，还须达到以下要求：1.产房相对独立，周围环境清洁、无污染源，应与母婴同室、新生儿科相邻近，便于管理。2.布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。3.室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。4.洗手间应临近分娩室。各洗手区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘擦干设施、速干手消毒剂等。5.凡进入产房人员必须先洗手或进行快速手消毒、更衣、换鞋等。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。6.医务人员在治疗处置病人前后、接触污染物品后等情况下，及时进行手清洗或消毒。助产人员助产前须进行外科手清洗或消毒。7.配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。8.新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。9.严格执行医疗固体废物处理标准操作规程，特别是对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应严格相关规定处置。（五）手术室的消毒隔离l.手术室的消毒隔离管理人员、工作人员应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。 2.建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区、无菌物品储存区、洗手区、患者手术区域、污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。3.手术室内应设无菌手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。4.手术室手卫生、环境卫生管理应当达到以下基本要求：（1）室内洗手区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、擦干设施、手消毒剂等。医护人员在进行治疗处置病人前后、接触污染物品等情况下，须严格执行手卫生外科手消毒。擦手毛巾一人一用一灭菌。（2）手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙、排水系统良好。（3）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2至2.5米。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。（4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。（5）手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。（6）接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。5.医务人员在进行手术操作过程中应当遵循以下基本要求：（1）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。（2）医护人员在处置病人前后、接触污染物后等情况下，须严格执行手卫生外科手消毒。进行外科洗手的工作人员，洗手后只能触及无菌物品和无菌区域。（3）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。（4）严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。（5）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应限制进入手术室工作。6.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。（3）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者，超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。（4）获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。（5）进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放。（6）病人氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具一人一用一消毒或灭菌，干燥或无菌保存。（7）手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。特殊污染(炭疽、破伤风、气性坏疽等)器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。7.严格执行医疗固体废物处理标准操作规程，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。8.患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照传染病防治法(2004)有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。（六）内镜室的消毒隔离内镜室必须严格遵守内镜清洗消毒技术操作规范(2017)、内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南(2011)、呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012）等文件要求进行消毒隔离。1.布局合理，设立病人候诊室(区)、诊疗区、清洗消毒区、内镜贮藏柜等。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。室内洗手区须配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘/擦干设施、速干手消毒剂等。2.不同部位内镜的诊疗工作须在各自的区域进行，清洁消毒工作应当分槽进行。3.配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。4.根据工作需要，配备相应内镜和适配内镜的清洗消毒及存储设备。使用的消毒剂、清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合消毒管理办法规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。5.医护人员在治疗处置病人前后、接触污染物后等情况下，及时进行手清洗或消毒。6.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。（2）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒。（3）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。（4）采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒(如有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟)。（5）灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。（6）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用：消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒。工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。7.做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。8.使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。9.认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。10.从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。（七）消毒供应室消毒隔离1.工作人员上班必须做好自我防护，根据不同的区域要求进行着装防护。2.严格区分污染区、清洁区、无菌区和生活区，工作人员相对固定。3.各区每日按要求清洁、消毒并记录，去污区每日用500mg/L含氯消毒液抹工作台面2次，用消毒液拖地1次，检查包装灭菌区、无菌物品存放区每日清洁台面、清洁架、地面等各1次。各区使用的清洁工具如抹布、拖把、拖桶应分区使用、存放，并有明显标识。去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区每日用臭氧消毒机消毒2小时。4.严格区分污染、清洁、灭菌物品。物品在工作区域内流向采取由污染清洁无菌的单向流强制通过方式，不得交叉和逆行。5.下收下送专人专车，器械物品封闭运送。下收车上层为清洁区，放置待消毒物品和过期物品，下层为污染区放置污染物品。下收时防止污染公共设施和交叉污染。下收车每次使用后应清洁，用500mg/