医院管理制度大全

.目 录第一章 协调、调度管理制度4第一节 紧急情况及重大医疗事件报告制度4第二节 医疗急救指挥调度工作制度4第三节 医疗事故及医疗差错内部通报制度5第四节 医务工作例会制度5第五节 医疗质量通报制度6第二章 门、急诊管理制度7第一节 门诊工作制度7第二节 门诊导诊工作制度8第三节 院前急救工作制度8第四节 急诊室工作制度9第五节 急诊观察制度10第六节 急诊抢救工作制度11第八节 救护车管理制度12第九节 门诊分诊工作制度14第三章 医疗行政、技术管理制度16第一节 会议制度16第二节 院总值班制度17第三节 院领导接待日制度18第四节 请示报告制度18第五节 查房制度19第六节 医嘱制度20第七节 病例讨论制度20第八节 会诊制度21第九节 医师值班、交接班制度22第十节 手术管理制度23第十一节 首诊负责制度23第十二节 转院制度24第十三节 转科制度24第十四节 危重病人抢救报告制度25第十五节 麻醉管理制度25第十六节 病历书写制度26第十七节 质量管理制度28第十八节 危重病人、特殊情况家属谈话签字制度28第十九节 医疗缺陷登记报告处理制度29第二十节 死亡病例报告制度29第二十一节 医技科室值班制度29第二十二节 医技检查申请报告制度30第二十三节 急诊医技检查制度30第二十四节 病人入院、出院管理制度31第四章 护理工作制度32第一节 消毒隔离制度32第二节 分级护理制度33第三节 病区管理制度34第四节 查对制度34第五节 护理例会制度35第六节 工休座谈会制度36第七节 护理查房制度37第八节 护士值班、交接班制度37第九节 护理文件书写制度38第十节 饮食管理制度38第十一节 护士长夜查房制度39第十二节 探视、陪伴制度39第十三节 护理健康教育制度40第五章 医院感染管理制度41第一节 医院感染管理组织制度41第二节 医院感染监测报告制度42第三节 一次性使用医疗用品管理制度43第四节 消毒剂管理制度43第五节 医院污水、废弃物管理制度44第六节 医院感染在职教育与培训制度45第六章 血液管理制度46第一节 输血治疗同意书制度46第二节 临床输血工作制度47第三节 检验室值班制度48第四节 血液入库、出库管理制度48第五节 临床用血的申请和审批制度49第六节 输血前检查和交叉配血制度49第七节 临床输血的监护制度50第七章 爱婴管理制度51第一节 爱婴医院管理制度51第二节 围产儿、5岁以下儿童 及孕产妇死亡病例报告制度52第三节 围产儿、5岁以下儿童 及孕产妇死亡评审制度52第四节 产房工作制度53第五节 出生医学证明领发管理制度54第八章 开展新业务及教学管理制度55第一节 开展新技术、新方法管理制度55第二节 实习人员管理制度55第三节 进修人员管理制度56第九章 医疗信息管理制度57第一节 病案管理制度57第二节 医疗卫生信息报表管理制度57第十章 药剂管理制度59第一节 门诊西药房工作制度59第二节 门诊中药房工作制度60第三节 住院药房工作制度61第四节 处方制度61第五节 医院药品采购管理制度62第六节 药库管理制度63第七节 特殊药品管理制度64第八节 药品检验人员工作制度65第十一章 传染病管理制度66第一节 传染病报告制度66第二节 住院病人传染病管理制度66第三节 食物中毒报告制度67第四节 职业病报告制度68第十二章 健康教育制度69第一章 协调、调度管理制度第一节 紧急情况及重大医疗事件报告制度【制 度】1.医院接到重大灾害事故急救报告时，有关科室应立即报告120急救指挥中心。并及时调度全院急救力量参与抢救，并立即报告县卫生行政主管部门。2.医院突然同时接收大批伤病员（10人以上）时，应立即报告卫生行政主管部门。3.严格执行传染病报告制度。医院内短期成批接诊传染病人时，要及时报告。4.医院发生医疗事故及重大医疗纠纷时，有关科室应立即报告院办公室，院办公室再逐级报告院领导及卫生行政主管部门。5.需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷，应及时逐级报至卫生行政主管部门。6.医院内一周内发生同源性感染病例超过3例者，应按规定立即报告卫生行政主管部门。7.医院接诊救治一级速诊以上保建对象要及时向保建办及有关局领导报告。8.涉及医院安全、正常秩序受严重影响事宜要及时向上汇报。【监督检查】1.各有关科室对应报告的事件应有制度，做到责任落实到人，不得相互推诿，不得故意隐瞒不报。对报告不及时或隐瞒不报的人员应有处理措施。2.相关科室必须建立“紧急情况及重大医疗事件登记本”并认真登记。3.对不及时报告及隐瞒不报者按责任程度分别追究当事人责任，直至撤职、解聘。第二节 医疗急救指挥调度工作制度【制 度】1.医院各科室必须服从市急救医疗中心指挥调度室（电话120）的统一调度。2.医院急诊室实行24小时值班制。值班人员必须坚守岗位，严格执行交接班制度，认真填写值班日志和交接班记录。3.值班人员必须严格执行紧急情况及重大医疗事件报告制度，并认真做好各项记录。4.与急救有关的人员必须保持24小时通讯畅通。确保急救指挥畅通无阻。5.严格执行急诊首诊负责制。确保院前急救设备齐全完好，人员到位，保证接到“120”急救指令后5分钟内出车。6.要严格实行就近、就地抢救的原则。急、危、重病人，生命体征不稳定时不得转院；因病床、设备和技术条件所限确需转院而病情又允许的患者，由首诊医生负责与转往医院联系，妥善安排后方可由专人护送至转往医院。双方医护人员必须书面进行病情交接。7.急救指令任务执行完毕后，要将出车情况、病人病情及抢救经过如实详细记录并及时电话反馈给市急救中心指挥调度室。8.急诊抢救领导小组每半年召开一次由医院各科室急救网络负责人参加的急救指挥调度协调工作会议，通报、研究、解决工作中存在的问题，并以书面材料上报县卫生局业务股。【监督检查】1.加强急诊科的建设，要有固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备，提高应急能力。2.建立健全急诊规章制度，制定急诊诊疗规范和技术操作规程。3.对违反规章制度及技术操作常规、推诿病人、不建立留观病历或记录不详细等违规人员要坚决给予行政或经济处罚。4.医院急诊抢救领导小组每年对各科室的急救调度工作和急救应急能力进行不定期抽查。第三节 医疗事故及医疗差错内部通报制度【制 度】1.各科室对本单位发生的医疗事故及医疗差错应及时上报医院管理委员会，并对当事人进行相应的处理。2.医院对发生的医疗事故及严重医疗差错作为医疗工作质控的一部份，以内部文件的形式通报。3.通报发至各科室。4.通报列为秘密级文件，可在医院内部会议宣读，但不得外传。【监督检查】1.被通报的科室应对自身存在的问题进行整改并在接到通报之日起个工作日内将整改措施上报医院行政管理办公室。2.各科室应组织学习通报内容,认真讨论、总结经验教训，以利提高质量。医院管理委员会要定期抽查学习讨论情况。第四节 医务工作例会制度【制 度】1.医院每半年召开一次医务工作例会。2.医疗质量管理领导小组应提前二天通知开会内容和地点。3.会议主要内容： (1)讨论制定、修订医疗质量管理计划； (2)医院医疗质量现状及存在的问题； (3)各种投诉及纠纷的处理情况； (4)日常医疗质量管理工作中存在的困难和对策； (5)医疗质量控制工作的开展情况；4.各参加人员必须根据会议通知的要求内容准备好书面总结或发言材料。5.医院对医疗质量管理领导小组的工作给予综合评价并通报。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组相关人员要认真学习医疗质量、医疗安全有关文件及法规。对目前医院存在的问题应有客观公正的态度。2.医疗质量管理领导小组要有计划、有步骤地抓好医疗质量。3.医疗质量管理领导小组有关人员必须定期下科室督查，并有督查记录备案。第五节 医疗质量通报制度【制 度】1.医院对各科室医疗质量状况实行不定期通报制度。2.通报内容： (1)经市、县医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结果不是医疗事故，但院方确存在着医疗质量、医德医风或医院管理等方面的问题，这些问题虽然不是造成病人不良后果的直接原因，但事实上对病人的不良后果也负有一定责任的病例。 (2)对于反映各医院有关医疗质量问题的投诉，经调查确定的病例。 (3)院方与病人家属协调解决而未提请医疗事故技术鉴定的医疗纠纷。 (4)经卫生行政主管部门检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。 (5)经本院检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。3.通报形式：以文件或会议形式通报。4.通报范围：医院各业务科室。【监督检查】1.通报原则上每半年一期，特殊情况随时通报。2.发现上述有关问题后，必须由医院“医疗缺陷鉴定委员会”对事件的性质做出鉴定，对有关当事人做出严肃处理。并在接到通报后15天内将处理意见报医院管理委员会。3.组织有关部门及科室学习，吸取经验教训并有记录备查。第二章 门、急诊管理制度第一节 门诊工作制度【制 度】1.门诊部主任应在主管院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室的门诊工作。各科室主任则负责本科门诊的业务技术指导和考核。2.门诊部的医疗、护理、医技、收费等各类人员由各科派出并相对固定。各科应派有一定经验、责任心强、服务态度好的人员出诊。必须配置足够的医护人员，保证门诊病人的及时就医。门诊人员调换时由科室与门诊部共同商定。3.建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制、会议制度、“三查七对”制度、收入院制度、传染病报告制度等。要严格执行消毒隔离制度。门诊人员一律佩戴胸卡上岗。4.对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。5.应尽量简化手续，方便病人。要有解决门诊“三长一短”及节假日医护人员不足的措施。对病人要做好分诊工作，认真诊治，做到科学治疗，合理用药，尽可能减轻病人负担。要认真书写门诊病历、处方及门诊日志。对病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视。6.门诊检验、B超、放射等各项检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定的范围。医师需加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。7.门诊各科与住院处、病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，及时收容病人住院治疗。8.门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。9.开展便民活动，为病人提供优质医疗服务。经常开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。10.门诊大厅公开设立病人意见本、意见箱及投诉电话；建立专门处理投诉的规章制度，接受群众的监督。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组要协调、督查派赴门诊医护人员的落实，对不按协调要求保证门诊医护人员的科室负责人要追究责任，已派遣但漏岗误时的医务人员要承担相应责任。2.检查内容包括： (1)制度落实情况； (2)解决门诊“三长一短”及节假日医护人员不足的措施是否有效； (3)各种便民、利民服务工作开展情况； (4)环境卫生是否整洁、良好。3.医疗质量管理领导小组与门诊部主任、护士长必须每月一次检查门诊的医疗、护理质量，对存在的问题要及时登记处理。4.对患者的投诉和来访要热情接待，及时登记，并在一周内拿出处理意见。病人不满意度调查，门诊部每月进行一次，医院每季度进行一次。5.由医院管理委员会进行突击检查，每年不少于二次，并将检查情况在全院进行综合通报。第二节 门诊导诊工作制度【制 度】1.门诊导诊人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导病人就诊。2.导诊人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。3.要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。4.经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。5.见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务；对年老体弱，行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊科处理。6.负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。7.为病人免费提供开水及一次性水杯。免费发送就诊指南健康教育处方等卫生宣教资料。【监督检查】1.2.检查内容包括： (1)是否有导医人员工作制度及职责和言行规范； (2)劳动纪律、考勤情况； (3)医德医风、服务质量等。3.设立导诊人员检查登记本，公开接受患者监督。有奖惩措施及处理记录。第三节 院前急救工作制度【制 度】1.院前急救值班人员必须准时接班，并熟悉了解上一班救护情况。2.认真作好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率必须保证达到100，并经常保持救护车车厢内的卫生。3.值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机在5分钟内出诊，不得拒绝出车。4.值班人员应坚守岗位，不得擅离职守。出车执勤时，对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。对病人及家属要态度热情，文明礼貌，严禁争吵现象发生。5.根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送回医院。若病情允许应尽快将病员护送回医院进行抢救。6.出诊医生到达现场后，如病人已死亡，应详细询问病人家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。出诊医师不能开具死亡证明。7.急救出诊途中不准擅自改变救护对象，若出现新的救护对象且病情确实危急，须经科室同意后，方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室或120指挥中心汇报，请求另派救护车。8.转送过程中，出诊人员应在病人身旁密切观察生命体征变化。如遇危急情况时，可送就近医院抢救。9.医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。如全部出诊或非专科医师值班，人员安排有困难，白天报医务科，夜间报院总值班安排有关科室医护人员增援急诊。10.详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，力求完整、清楚、准确、扼要，送转医院急诊室后应作详细交接。完成急救出车任务后及时向市急救中心指挥调度室（电话“120”）或有关部门报告。返回后及时作好补充抢救药物、更换物品等工作。11.若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等），科领导应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知有关医院做好接诊准备，或要求现场增援。并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。【监督检查】1.院前急救人员要对照工作制度执行情况自查、自纠。2.科主任每周、护士长每日检查一次，发现问题及时解决，并建立检查登记制度。3.科主任、科护士长需经常随车出诊，了解实际运作情况，听取病人及家属要求、建议，以便改进工作。4.科领导要认真对待病人及家属的投诉或意见，妥善予以解决，并制定相应的奖惩措施。5.主管院领导需每月检查、指导院前急救工作。6.对各类人员定期进行技术考核，至少半年一次。第四节 急诊室工作制度【制 度】1.急诊室工作人员，应以高度的人道主义和责任心，严肃、认真、迅速、敏捷地救护病人。急诊医师须由具有3年以上临床经验的医师担任。2.急诊值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，如有正当理由需短时间离开时，应有人替班，并应向值班护士说明去向。3.护士接诊危重病人时必须要测量体温、呼吸、脉搏和血压。4.急诊病人到院后由分诊护士根据病情安排就诊。值班医师必须坚决执行首诊负责制，不得无故拒绝接诊。5.危重病人到院后，值班人员必须在5分钟内开始处置，需其它科室会诊时，可先口头邀请会诊，后补写会诊单及病历；需立即手术治疗的严重创伤病人应立即配血并直送手术室。同时在转送过程中通知相关科室马上到手术室会诊手术。有手术条件的急诊科，应在急诊科就地处理。6.遇有危及生命的急诊，必须分秒必争，在最短时间内集中医力进行抢救，同时报告上级。当职人员有权决定抢救费用签字。任何部门均不允许以任何理由延误抢救时间。7.病情较重的病人应由急诊值班医师决定收留观或收住院，相应科室不得拒收病人。急诊留观病人观察时间一般不超过3天，需住院者应在24小时内收入院。8.医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。若人员安排有困难，或遇有大批急诊，须多方面配合抢救的，白天应向医务科报告，夜间则报院总值班，以便组织有关科室人员协助处理。9.严格执行交接班及查对制度。急诊及留观患者应在床旁交班。急诊病人及抢救病人的抢救经过都应及时详尽地进行登记，做到项目完整、字迹清楚、准确无误。10.护理人员应认真执行医嘱，严格执行“三查七对”等制度。值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及放置位置。如有缺损或不适用时应立即补充更换，并随时做好一切抢救病人的准备工作，保证急需。11.重危病人入院时，由护士亲自护送，并与病区护士做好交接班。12.多部位损伤或有多种疾病共存的患者，应先由病情最危重的科室负责诊治，其他科室密切配合。13.急诊抢救设备、药品应保证完好、充足；急救车必须保持车况良好，定时保养维修；并建立有相应的规章制度。14.对传染病患者或疑似传染病患者，应做好登记及报告工作，并按常规做好消毒隔离。15.遇有交通事故、吸毒、自杀等患者涉及公安、司法情况时，应由值班人员报告院总值班，通知有关单位。16.任何部门或人员不允许以任何理由延误危及生命的抢救及拒收病人，违者承担相应责任后果。【监督检查】1.对急诊室各项制度执行情况，主管院长每月检查一次；急诊室主任每周检查一次；抢救设备、药品、救护车由护士长每天检查一次。必须建立检查登记本，及时记录每次检查情况。2.科主任、护士长或副主任医师每天必须进行一次常规查房，遇特殊情况随时查房。重点对危重病人及（或）留观病人的诊治作出明确指导，同时对值班医护人员的在岗情况、病历、处方质量、医嘱执行情况等进行检查。3.医院管理委员会进行突击检查，每年不少于一次，并将检查情况在全院通报。第五节 急诊观察制度【制 度】1.急诊观察室实行24小时医师、护士值班制。凡需留观病人应由接诊医生开出留观医嘱，建立观察病历。2.留观察患者，应由值班医生负责观察处理，及时写好留观病历及填写观察记录，并向值班护士详细交代病情、观察项目和注意事项。值班护士应认真巡视病室，做好护理观察记录。病人结束留观时由当班医生写出留观小结。3.留观患者的医嘱，均须开具医嘱单(抢救时除外)，不执行口头医嘱，抢救时执行的口头医嘱必须及时补开。4.严格交接班制度，交班时应在床旁共同查看患者。5.留观时间一般不超过3天，病情好转或加剧时应及时处理。6.留观期间必须严密观察病情变化，一经确诊立即收入院。留观病人诊断不明者要组织科院会诊，不允许因留观延误病情。7.凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室，应及时与有关科室或专科医院联系住院或转院治疗。对疑似传染病患者，应及时报告，并尽快确诊，同时按常规做好消毒隔离作和登记报告工作。8.值医生每天至少查房2次，重病人随时查房，科主任每天查房1次。【监督检查】1.科主任每周检查一次留观制度执行情况。2.医疗质量管理领导小组及主管院长应对观察室工作情况每月检查一次。第六节 急诊抢救工作制度【制 度】1.急诊抢救工作必须组织健全，分工周密，做到随时能投入抢救工作。院、科应根据实际情况逐步建立并完善各种急危重症的抢救程序。2.参加抢救的医护人员要严肃认真，分秒必争，工作紧张而有序。由在场的最高职称医生组织抢救，必要时科主任、院有关人员共同组织抢救。各级人员应听从指挥，明确分工，密切协作。当抢救需要有关科室支持时，有关科室必须积极、及时地给予配合。病人需要转入病房时，要及时收治，严禁推诿。3.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等困难时，应及时请示上级医师，迅速予以解决。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，并及时记录。凡经抢救的患者，有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。4.抢救室是危重病人急救的场所，设备要齐全，制度要严格，一切急救用品必须实行四固定制度：定数量，定地点，定人管理，定期检查、消毒及维修，保证各类仪器材料性能良好。值班护士要详细交接班，并作好记录。5.抢救中急救药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等要集中存放，以便统计与核对。6.病人经抢救后，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房、监护室或手术室继续治疗。若需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或手术室做好准备。病情不允许搬动者，应留在原地抢救治疗。7.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁整齐。【监督检查】1.负责抢救室工作的护士每日清查各种急救药品、器材、抢救设备，确保完好、齐全。2.急诊科主任、护士长需经常到抢救室巡视，检查、了解抢救工作的开展情况，以便及时发现问题，解决问题，并建立检查登记制度。3.科主任每周，科护士长每日检查抢救室人员到位及工作情况，经常听取患者及家属的意见及建议，不断改进急救工作。4.主管院领导每月一次进行实地检查、指导急救工作。第七节 门、急诊为民、利民、便民工作制度【制 度】1.积极开展医德医风教育，树立高尚职业道德，严格执行医德规范。2.门、急诊大厅设有专职导诊人员，主动帮助病人联系解决有关问题。应准备浆糊、笔、纸张等，随时为病人提供方便。3.门、急诊大厅显眼处应张贴门诊专科、专家出诊排期表、专家介绍、就医指南，并公布各项医疗收费标准。4.门、急诊大厅应免费供应开水，免费为行动不便患者提供借用车床、轮椅服务；候诊区要配备足够的候诊椅，各种标牌、须知一目了然；门、急诊场所禁止吸烟，配备有公用电话，安装电扇或空调，室内外环境美化整洁，为患者提供良好的就诊环境。5.急病人所急，想方设法解决门诊“三长一短”问题，如提供分科挂号及预约挂号，划价收费在同一窗口完成等，尽量减少病人等候时间。6.辅助检查应做到： (1)急诊化验检查项目2小时内出报告，平诊检查24小时内出报告（特殊检查项目除外）； (2)放射科普通平片，急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告； (3)B超、心电图、胃肠镜等常规检查项目应尽量缩短预约时间，争取做到随到随检，并能在检查后小时内出报告。7.开设方便门诊。8.收费备足零钱，不得拒收分币，做到唱收唱付。9.安装电视宣教系统，免费讲授及发放健康宣传知识和资料。10.设立患者投诉信箱及电话，建立专门处理投诉的规章制度。【监督检查】1.医院领导班子应将“以病人为中心”，开展为民、便民、利民服务的工作摆到重要日程。院务会至少每季召开一次专题会议，门诊则每月召开一次，重点研究优质服务，方便病人就医。主管院长每月检查一次，门诊部主任每周检查一次。2.检查内容包括： (1)是否有便民、利民服务措施及登记本； (2)门、急诊是否有专职导诊人员，有没有为病人提供咨询、导诊服务； (3)解决门诊“三长一短”措施是否有效，各项检查结果能否按规定时间出报告，并保证质量； (4)是否认真执行各项规章制度，言行规范是否文明礼貌。3.建立为民、利民、便民工作登记本，接受患者的监督。第八节 救护车管理制度【制 度】1.救护车必须保持车况良好，车容车貌整洁，并随时处于应急状态。值班司机接到急救指令后5分钟内必须出车。2.使用救护车时值班护士必须详细登记出车时间、事由、人员等。3.救护车的数量、车牌号和车载通讯设备必须报市急救中心指挥调度室（电话“120”）登记，以备检查和调配。4.各单位救护车只作医疗救护专用，不得挪作它用。5.救护车发生故障时，必须立即报告本单位医疗质量管理领导小组和急救中心指挥调度室，同时应尽快排除故障。6.救护车每行驶5000公里必须进行一级保养（间隔保养），并按规定进行年审、二级保养和车辆的报废。7.各医院必须服从急救医疗中心指挥调度室的调度，不得以车况为借口拒绝出车。8.救护车上必须携带必要的抢救设备（详见附件1和2）。9.救护车离开本院执行任务，须报本院医疗质量管理领导小组同意并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握全市救护车动向。10.救护车出动执行120急救任务返回单位时，须向急救中心指挥调度室报告。11.救护车在执行任务时，应自觉遵守交通法规，按规定使用警报器和任务灯。【监督检查】1.护士长、司机每天检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品，科主任每周检查1次，医疗质量管理领导小组每月检查1次，医院管理委员会随时抽查。每次检查均须登记并由相关人员签名。2.救护车发生故障时，急诊室主任要督促检查司机及时排除故障或进厂维修。3.救护车每行驶5000公里，科主任须督促检查司机进行一级保养。4.科主任、护士长必须随时检查救护车的使用情况，并严防挪用救护车的情况发生。5.使用救护车违规的人员，将在全院通报，情节严重者根据有关规定给予相应处罚。6.医院管理委员会每年至少一次对各医院救护车装备及应急能力进行检查。附件1：救护车单元设备及药品的基本配置标准一、普通型救护车单元设备车载型无线电台 防毒面罩呼吸球囊 吸氧面罩急救箱（包） 简易产包（含消毒手套）听诊器 表式血压计体温计 氧气瓶给氧鼻导管（塞） 电动吸引器口对面罩吹气管 喉镜一套（带电池）气管导管、铜丝 牙垫开口器 拉舌钳环甲膜穿刺针 张力性气胸穿刺针一次性静脉输液器 心内注射针头皮针 一次性外导管针止血带 各种型号一次性注射器砂轮片 胶布酒精盒 脱脂棉敷料（大、中、小） 绷带、纱布一次性无菌手套 一次性手套剪刀 真空定型夹板颈托 导尿包木夹板 烧伤包清创包 三角巾敷料剪 镊子止血钳 明胶海绵药勺 针炙针敷料箱 手电筒额镜 软担架二、监护型救护车单元设备在普通型救护车单元设备的基础上，增加下列监护抢救设备：除颤起搏心电监护仪小型定压式人工呼吸机电脑控制式输液泵移动式担架推床抗休克裤附件2：每急救车单元药品盐酸肾上腺素 异丙肾上腺素可拉明 洛贝林多巴胺 阿拉明利血平 速尿立其丁 西地兰安定注射液 鲁米那注射液吗啡 杜冷丁纳络桐 司可林苯妥英纳 颅痛定654-2 复方氨基比林阿托品针 灭吐灵氨茶碱 止血敏安络血 地塞米松解磷定 利多卡因10葡萄糖注射液 安乃近滴鼻液10葡萄糖酸钙 硝酸甘油针安定片 潘生丁片心痛定片 扑尔敏片异搏定片 麝香保心丸复方降压片 阿托品片去痛片 心得安片50葡萄糖注射液 硝酸甘油片20甘露醇 异搏定注射液5碳酸氢钠 林格氏液外用药 生理盐水75酒精（棉球）2.5碘酊（棉球）红汞（棉球） 新洁尔灭伤情识别卡：红卡危重 黄卡中重 蓝卡轻症 黑卡死亡第九节 门诊分诊工作制度【制度】1.门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护士以上人员担任。2.分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，准时上岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。3.要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，热情做好解释工作。4.每天协助医师做好开诊前准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申请单及整理诊台、诊床，并准备好浆糊、笔、纸张，随时为病人提供方便。5.维持就诊秩序，编写就诊排队号码，依次叫号就诊，指导帮助病人填写病历封面，合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵守保护性医疗制度，尽量维持一医一患，保持诊室安静及良好的就诊环境。6.对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安排就诊。7.每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其它统计工作。8.发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。9.严格执行消毒隔离制度、每天下班前要用消毒剂擦洗台面、清理杂物，每天中午用紫外线消毒2小时，并做好登记，防止交叉感染。10.下班之前必须关好各诊室、候诊室的电灯、风扇、空调、门窗及各种电器。【监督检查】1.护士长应进行一次分诊工作检查。2.检查内容主要包括：(1)是否有分诊人员工作制度及职责和言行规范；(2)劳动纪律、考勤情况；(3)医德医风、服务质量等；(4)消毒隔离及统计工作情况。3.设立分诊人员检查登记本，公开接受患者监督。有奖惩措施及处理记录。第三章 医疗行政、技术管理制度第一节 会议制度医疗质量自查通报会 【制度】1.医院每季度召开一次医疗质量通报会。2.通报会由院长或业务副院长主持。办公室负责会议的组织准备，做好会议记录、会议签到并及时通报到会人员情况。3.正、副院长和各职能、临床、医技科室主任、护士长参加。4.主要通报医院一个季度以来医疗质量情况，研究和解决医疗质量方面存在的问题。5.医疗质量管理领导小组要对会议通报问题提出整改意见并发出整改通知书。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组会后要及时会同有关部门认真检查本次会议通报问题的整改落实情况，要有文字记录。2.院领导每半年至少检查一次召开会议情况及所通报问题整改落实情况。 管理工作例会【制度】1.医院每月召开一次。2.由院长或党支部书记或指定副院长主持。院办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。3.全体院领导和全院各科室、班组等有关负责人参加。4.主要传达上级指示和院长办公会决定的事项，小结和布置有关工作。【监督检查】1.院办公室每季度通报一次应到会人员情况，随时检查上级指示、医院决定事项及会议有关精神的落实情况。2.院领导要随时抽查各科室贯彻落实会议精神情况。 晨会 【制度】1.医院各科室每天上午上班后，工作前15分钟内召开。2.由科主任、护士长或指定负责人主持，当天在班全体工作人员参加。3.主要进行交接班工作，听取值班人员汇报晚夜班工作情况，解决医疗、护理以及管理工作中存在的问题，布置当日工作。【监督检查】1.科主任应经常参加晨会，了解本科室工作情况，检查本科工作人员有无迟到、脱岗现象及晨会质量。2.医疗质量管理领导小组每月至少检查一次各科室晨会情况。 科 务 会 【制度】1.每月召开一次。2.由科主任主持，本科室全体工作人员参加。3.主要检查本科室一个月来对上级指示和医院下达的各项工作落实情况以及各项工作制度和技术常规执行情况；小结、考核、考评和安排科务工作；表扬好人好事。【监督检查】1.科主任要全面了解本科室工作情况，检查本科工作人员参会情况；2.院办公室每季度至少检查一次全院各科室科务会召开情况。 医 务 例 会 【制度】1.医院原则上每月召开一次。2.由院长或业务副院长主持。办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。3.有关职能科室及各临床、医技科室负责人参加。4.主要是传达上级有关医政工作方面的指示，研究、通报和协调医疗、护理工作中存在的问题。【监督检查】1.办公室每季度通报一次参会人员情况，及时检查会议精神落实情况。2.院领导每季度至少检查一次会议召开情况及会议精神执行情况。 第二节 院总值班制度 【制度】1.院总值班由医院管理委员会成员承担，由院办公室统一管理、排班，实行医院非办公时间轮流值班制，值班室应配备专用值班电话。2.值班人员应严格履行总值班工作职责，按时到岗，坚守工作岗位，做好值班记录。认真处理好医院非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件及承接未办事项。对某些重大问题的处理要及时向院长请示汇报或与有关职能科室负责人联系协调解决，并按规定报告上级卫生行政主管部门。3.凡遇医疗方面的紧急情况，如院外急救及会诊等，值班人员有权直接与有关科室负责人联系并指派参加医疗抢救和会诊人员，同时按规定逐级向院领导及卫生行政主管部门报告。4.院内的医疗抢救和科与科之间的急会诊，原则上由各科自行负责联系，必要时可由总值班协调解决。5.值班人员的轮换交班时间一般在上午上班后，对未解决的问题应向院办公室或有关科室交班，以便及时解决。【监督检查】1.院办公室每周检查一次值班记录及值班人员履行岗位职责情况，对值班人员发现的问题或未解决的问题要及时会同有关部门解决。2.院领导每月至少检查一次值班人员在岗情况。3.总值班具有统一协调权，各单位要服从总值班统一协调，对不服从总值班调配延误抢救和处理者要追究责任。 第三节 院领导接待日制度 【制度】1.院领导每周定一个半天作为接待日。2.院领导(正、副院长、正、副书记)应按时参加接待，无特殊情况(如外出开会、紧急公务或病休外)不得缺席。特殊情况应另行派人顶替。3.接待中认真听取群众意见，对群众反映的问题，能答复的尽量当面明确答复，不能答复的应转交有关科室调查研究或提交院长办公会集体研究，并将结果告知来访者。4.院外群众和本院职工均可在接待日面见领导反映问题。来访按先后次序及先院外、后院内接待的原则进行。【监督检查】1.院办公室负责落实院领导接待日制度。2.有每月院领导接待日安排表。3.建立院领导接待来访记录册，对接待的来访者姓名、单位、地址、联系电话以及反映的问题、答复、处理意见均有记录。第四节 请示报告制度 【制度】凡有下列情况，科主任必须及时向医院有关职能科室(或总值班)及院领导请示报告：1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时；2.凡重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3.紧急手术而病员的家属和单位领导不在时；4.发生医疗事故或严重差错时；5.收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病员时；6.收治副局以上干部及外宾时；7.病员病重、病危、死亡时，应填写病重、病危通知书或死亡通知书，上报并通知家属或单位；8.病员死亡需要进行尸体解剖时；9.损坏或丢失贵重器材、贵重药品和发现成批药品变质时；10.科室主任外出、休假、离开工作岗位；11.医务人员院外会诊手术；12.院外人员来院参观、采访、讲学等；13.本院职工外出进修、学习、参观、考察等。【监督检查】1.有关职能部门及院总值班对请示报告的情况有记录和处理意见。2.医院对制度执行情况进行全程监控并每季度检查一次，凡发现科室或个人违反制度视情节轻重进行口头批评、全院通报、扣发奖金直至行政处分的处理。3.凡重大问题不请示报告，造成法律纠纷或医院经济损失的，由当事人承担责任。 第五节 查房制度 一、院长查房制度 【制度】1.每周确定半天为院长查房时间。2.由院办公室负责召集和组织。参加人员包括：院长、副院长、书记、副书记，院办公室、护理部、总务科、设备科、保卫科等职能科室负责人。3.查房时主要听取科室(部门)工作汇报，检查各项行政、业务规章制度执行情况，督促科室抓好医疗、护理质量和医德医风建设等方面的工作，同时也为科室解决存在的问题和困难。4.院长查房必须事先通知拟查房单位，有计划，有的放矢地解决实际问题。深入临床第一线，重点了解督促各单位执行制度的情况，避免流于形式。【监督检查】1.院办公室必须有每月院长查房安排表，内容包括查房时间、参加人员、查房科室等。2.建立院长查房记录册，重点记录查房中发现的问题，科室反映的情况以及院长的指示、建议、处理意见、解决时间。各职能科室也应建立相应的院长查房记录册，对涉及本部门有关的问题详细记录，并提出处理意见。3.院办公室每季度对院长查房情况进行一次汇总，并写出书面报告。4.实行院长不查房否决制。凡每年参加查房时间日少于60%，而又无正当理由的，年终考评视为“不称职”。 二、三级医师查房制度 【制度】1.科主任、含副主任医师每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。2.责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。3.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。4.科主任(副主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(副主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。5.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师临时检查病人。6.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。副主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。【监督检查】1.院办公室必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室医师配备图表；必须有各临床专业科室科主任、副主任医师固定的查房日安排表。2.建立科主任、副主任医师工作手册。重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危重、疑难病人的情况；每周记录一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主任、副主任医师工作业绩的重要依据。3.医疗质量管理领导小组每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。 第六节 医嘱制度 【制度】1.医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如必须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。【监督检查】1.科主任、护士长每月至少一次对科室执行医嘱制度情况进行检查，对检查结果做出分析、整改、处理意见。2.医疗质量管理领导小组、护理部每季度至少进行一次全院性执行医嘱制度情况检查，并写出书面分析报告。3.对不执行医嘱制度酿成差错、事故或受到上级通报批评的科室和个人，视情节轻重分别给予行政和经济处罚。 第七节 病例讨论制度 【制度】1.临床病例(临床病理)讨论制度：(1)医院应建立对在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会制度。(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科联合召开，召开时由主治科室组织。(3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。(4)讨论会由主治科室的副主任医师或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。(5)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.疑难病例讨论制度：凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。3.术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况要记入病历。4.死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗质量管理领导小组派人参加。讨论情况记入病历。【监督检查】1.科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。2.医疗质量管理领导小组每季度至少进行一次全院性执行病例讨论制度情况检查，采取检查病例讨论记录册、参加讨论会、抽查病历等多种形式进行，并将检查情况做出书面分析报告。3.实行疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制。医院在当年的专项检查中，凡发现科室有一例不讨论，且又无法说明正当理由的，视科主任为“基本称职”，发现有三例以上不讨论的，则视科主任为“不称职”。经管医师不向上级医师报告请求讨论者由经管医师负责任。 第八节 会诊制度 【制度】1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。4.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达)，不得延误。5.院内会诊：由科主任提出，经医疗质量管理领导小组同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医疗质量管理领导小组派人参加。6.院外会诊：(1)本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医疗质量管理领导小组同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。(2)下级医院向本院提出会诊申请时，必须报院长批准后指派科主任或主治医师前往会诊，对于未经批准擅自外出会诊的，按相关制度处罚，因此出现医疗纠纷的，自行负责。7.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。【监督检查】1.邀请会诊科室，必须严格掌握会诊指征，明确会诊目的，并认真填写会诊申请单，被邀请会诊科室，必须派主治医师以上人员前往，提出明确的会诊意见并认真填写会诊记录。2.医疗质量管理领导小组对全院执行会诊制度实行全程监控，督促各科室认真执行会诊制度。每季度至少一次通过抽查会诊记录、参加会诊等形式对制度的执行情况进行检查。3.对不执行制度延误病情，酿成差错、事故或受到上级通报批评的科室和个人，视情节轻重分别给予行政和经济处罚。 第九节 医师值班、交接班制度 【制度】1.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或副主任医师参加。3.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。4.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。5.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处