临床研究病例报告表58932

. . XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 临床研究病 例 报 告 表 （X 日用药） 受试者姓名缩写 药 物 编 号： 试验中心编号： 试验开始日期 年 月 日 . . . . 填 表 说 明 1请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。 2受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。 3在所有选择项目中，请在相应的方框中划“” ；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数 字表示项目请在选择的相应数字上画圈“” 。 4每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横 线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等） 涂抹原记录。 5不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请 将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。 6知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。 . . 试验观察流程图 入 组 前 （ 天 ） 用药时间（天） 停药后（天） 项目 -6 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 17 知 情 同 意 书 入选标准 排除标准 病 史 体格检查 生 活 质 量 调 查 实验室检查 用 药 及 记 录 生命体征 观 察 镇 痛 效 果 观 察 不 良 反 应 入 组 筛 选 表 . . 1受试者应为： 年龄：18 -70 岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽） 性别不限 预计生存期 2 个月以上的住院患者 疼痛强度为中到重度 ，评分4 并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈） 1） 入选前 1 周内曾使用 XX，日剂量为 40-60mg，疼痛强度可缓解到2； 2） 入选前 1 周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于 40-60mgXX 剂量，疼痛 强度可缓解到2 非放疗期或疼痛部位为非照射部位 间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用 该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书 如以上任何一个答案为“否” ，此受试者不能参加 2受试者排除标准： 本研究开始前 4 周内曾参加过其他临床试验 正 在 服 用 或 本 试 验 开 始 前 2 周 内 曾 服 用 MAO 抑 制 剂 者 (如 优 降 宁 、 苯 乙 肼 等 ) 24 小时内用过 XX 类镇痛药，或 5 日内用过 XXX 癌 痛 骨 转 移 患 者 ， 近 4 周 内 接 受 同 位 素 内 放 疗 或 /和 双 磷 酸 盐 类 药 物 治 疗 呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧 胆道疾病 心脏疾患（即级和级以上心功能） 血压高于正常值 血液系统疾病 肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上) 脑部疾病，判定能力异常 XX 药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药 药物及或酒精滥用 孕妇或哺乳期妇女 如以上任何一个答案为“是” ，此受试者不能参加 结论：该患者是否符合上述要求，同意入组 是 是 否 否 医生签名： 日期年月日 病 历 简 况 1.1 检 查 日 期 ： 年 月 日 . . .2 受 试 者 病 历 号 ： 2.1 出 生 日 期 ： 年 月 .2 性 别 ： 1.男 2.女 .3 临 床 诊 断 ： 分 期 1. T 2. N 3. M .4 现 接 受 的 抗 癌 治 疗 ： 1.放 疗 间 歇 期 2.化 疗 间 歇 期 3.中 医 药 4.手 术 5.无 6.其 他 （ 请 注 明 ） .50 疼 痛 强 度 : 1.轻 (评 分 ) 2.中 (评 分 ) 3.重 (评 分 ) .51 疼 痛 性 质 : 1.急 性 疼 痛 2.慢 性 持 续 性 疼 痛 3.间 歇 性 (规 律 或 无 规 律 ) 4.持 续 性 痛 伴 一 过 性 加 剧 5.其 他 .52 疼 痛 主 要 部 位 ： 1.头 面 部 2.颈 部 3.四 肢 4.胸 背 部 5.腹 部 6.骨 关 节 7.会 阴 8.其 他 （ 请 注 明 ） .53 疼 痛 能 否 自 行 缓 解 ： 1.能 2.有 时 能 3.不 能 .60 入选前接受的镇痛治疗： 1.无 2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂 3. 缓 控 释 吗 啡 、 多 瑞 吉 4. 自 控 泵 5. 可 待 因 及 其 复 方 制 剂 6. 曲 马 多 7. 解 热 镇 痛 药 8. 其 他 如 有 ， 请 回 答 ： .61 药 品 名 称 用 药 剂 量 ： .62 用 药 方 式 ： 1.口 服 2.静 注 3.肌 注 4.其 他 .63 用 药 时 间 ： 1.近 四 周 内 2.近 三 天 3.其 他 .64 其 它 与 镇 痛 有 关 合 并 用 药 ， 如 有 ， 请 详 述 ： 3.0 既 往 史 .1 药 物 过 敏 史 1.无 2.有 .2 脑 部 疾 患 1.无 2.有 .3 心 脏 疾 患 1.无 2.有 .4 哮 喘 1.无 2.有 .5 胆 道 疾 患 1.无 2.有 .6 习 惯 性 便 秘 1.无 2.有 .7 肾 脏 疾 患 1.无 2.有 .8 糖 尿 病 1.无 2.有 . . 如 有 ， 请 描 述 ： 1. 2. 4.0 体 格 检 查 .1 1.T ._ 2.P 次 /分 3.R 次 /分 4.SBP mmHg 5.DBP mmHg 6.身 高 cm 7.体 重 Kg .2 皮 肤 粘 膜 1.无 2.苍 白 3.黄 染 4.紫 绀 5.皮 疹 .3 浅 表 淋 巴 结 1. 无 肿 大 2.有 肿 大 .4 双 侧 瞳 孔 1.等 大 等 圆 2.不 等 大 3.不 等 圆 .50 呼 吸 节 律 .51 肺 部 罗 音 1.规 则 2.不 规 则 1.无 2.有 .60 心 律 .61 心 脏 各 瓣 膜 区 杂 音 1.齐 2.不 齐 1.无 2.有 .70 腹 部 .71 腹 部 压 痛 1.软 2.硬 1.无 2.有 .72 腹 部 包 块 .73 移 动 性 浊 音 1.无 2.有 . 1.无 2.有 .74 肝 区 叩 痛 .75 肝 脏 肿 大 1.无 2.有 1.无 2.有 .76 脾 脏 肿 大 .77 肾 区 叩 痛 1.无 2.有 1.无 2.有 .80 生 理 反 射 1.存 在 2.部 分 存 在 3.不 存 在 .81 病 理 反 射 1.未 引 出 2.有 引 出 5.入 组 前 可 能 与 镇 痛 药 物 有 关 的 基 础 症 状 （ 如 果 患 者 出 现 没 有 标 识 的 症 状 ， 请 自 行 填 写 文 字 ） 症 状 名 称 有 （ 入 组 时 ） 无 （ 入 组 时 ） 症 状 出 现 时 间 恶 心 、 呕 吐 / / /(年 / 月 / 日 ) 便 秘 / / / . . (年 / 月 / 日 ) 排 尿 困 难 / / /(年 / 月 / 日 ) 嗜 睡 / / /(年 / 月 / 日 ) 眩 晕 / / /(年 / 月 / 日 ) 呼 吸 困 难 / / /(年 / 月 / 日 ) 胆 绞 痛 / / /(年 / 月 / 日 ) 头 痛 / / /(年 / 月 / 日 ) 腹 痛 / / /(年 / 月 / 日 ) 厌 食 / / /(年 / 月 / 日 ) / / /(年 / 月 / 日 ) / / /(年 / 月 / 日 ) / / /(年 / 月 / 日 ) / / /(年 / 月 / 日 ) / / /(年 / 月 / 日 ) / / /(年 / 月 / 日 ) / / /(年 / 月 / 日 ) / / /(年 / 月 / 日 ) 填表医生签名： 日期年月日 给药前生活质量记录表 表 现 食 欲 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很 好 极 差 . . 睡 眠 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很 好 极 差 一 般 活 动 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正 常 卧 床 精 神 状 态 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很 好 极 差 情 绪 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 很 好 极 差 与 人 交 往 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 正 常 严 重 干 扰 生 活 兴 趣 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 正 常 严 重 干 扰 观 察 医 师 签 名 日 期 年 月 日 入组时实验室检查 血 常 规 检 查 测定项目 测定值 单位 是否正常 如异常有无临床意义 RBC 1012/L 1 是 2 否 1 有 2 无 Hb g/L 1 是 2 否 1 是 2 否 WBC 109/L 1 是 2 否 1 是 2 否 PLT 109/L 1 是 2 否 1 是 2 否 . . 尿 常 规 检 查 测定项目 测定值 单位 是否正常 如异常有无临床意义 白细胞 个/HP(或定性) 1 是 2 否 1 是 2 否 红细胞 个/HP(或定性) 1 是 2 否 1 是 2 否 蛋 白 G/L(或定性) 1 是 2 否 1 是 2 否 血 液 生 化 检 验 测定项目 测定值 单位 是否正常 如异常有无临床意义 ALT Iu/L 1 是 2 否 1 是 2 否 AST Iu/L 1 是 2 否 1 是 2 否 BIL mol/L 1 是 2 否 1 是 2 否 BUN mmol/L 1 是 2 否 1 是 2 否 Cr mol/L 1 是 2 否 1 是 2 否 心 电 图 检 查 是否正常： 是 否 如异常有无临床意义： 是 否 异常心电图具体描述： 医生签名： 日期年月日 入组时检验报告粘贴单 . . 用 药 情 况 记 录 表 . . 镇 痛 效 果 记 录 表 用药天数 用药次数 用药时间(24小时制) 用药剂量（支） 医生签字 备注 No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 D1 No.6 No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 D2 No.6 No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 D3 No.6 No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 D4 No.6 No.1 No.2 No.3 No.4 D5 No.5 No.1 No.2 No.3 No.4 D6 No.5 No.1 No.2 No.3 No.4 7 No.5 . . 用 药 天 数 记 录 时 间 疼 痛 强 度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 剧 痛 痛 轻 中 重 疼痛缓解度 1 0 1 2 3 4 未 轻 中 明 完 缓 度 度 显 全 解 缓 缓 缓 缓 解 解 解 解 突 发 性 疼 痛 用 药 纪 录 2 观 察 者 D1 8:00（用药前） 用药后1h 4h 8h 12h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 D2 8:00（用药前） 用药后1h 4h 8h 12h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 D3 8:00（用药前） 用药后1h 4h 8h 12h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 D4 8:00（用药前） 用药后1h 4h 8h 12h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 D53 8:00 20:00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 D6 8:0020:00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 D7 8:0020:00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 说明 1. 0 度：未缓解(疼痛未减轻)；1 度：轻度缓解(疼痛减轻约 1/4)；2 度：中度缓解(疼痛减轻约 1/2)；3 度：明显缓解(疼痛减轻约 3/4 以上)；4 度：完全缓解(疼痛消失)。 2. 请详细记录突发性疼痛用药的药名、给药时间、剂量、方式 3. 前 4 天为剂量滴定时间,后 3 天病人用药量应已固定。 试验期间一般情况观察记录表 （于每日早8时填写） . . 观 察 项 目 呼 吸 （次分） 心 率 （次分） 血 压（mmHg） 备 注 观察者 用 药 第1日 用 药 第2日 用 药 第3日 用 药 第4日 用 药 第5日 用 药 第6日 用 药 第7日 试验结束时生活质量记录表 表 现 食 欲 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很 好 极 差 睡 眠 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很 好 极 差 一 般 活 动 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正 常 卧 床 精 神 状 态 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很 好 极 差 情 绪 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很 好 极 差 与 人 交 往 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 正 常 严 重 干 扰 生 活 兴 趣 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 正 常 严 重 干 扰 观 察 医 师 日 期 年 月 日 不良事件记录表 . . 如果在试验期间没有不良事件发生，请在此中打“” ，并在此表下方签名。 如有请用标准医学术语记录所有观察到不良事件（包括直接询问出的） 。每一栏记录一个不良事件。 不良事件名称 开始发生时间 用药后 小时 用药后 小时 用药后 小时 用药后 小时 结束时间 1 用药后 小时 用药后 小时 用药后 小时 用药后 小时 不良事件 特点 阵发性 发作次数 持续性 阵发性 发作次数 持续性 阵发性 发作次数 持续性 阵发性 发作次数 持续性 不良事件 严重程度 2 轻 中 重 轻 中 重 轻 中 重 轻 中 重 与试验药物 3 的关系 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 无关 转归 消失 后遗症 有无 继续 死亡 消失 后遗症 有无 继续 死亡 消失 后遗症 有无 继续 死亡 消失 后遗症 有无 继续 死亡 纠正治疗 是 否 是 否 是 否 是 否 因不良事件而 退出试验 是 否 是 否 是 否 是 否 观察医师签名 日期 年 月 日 1. 如果不良事件仍存在，请不要填写此项。 2. 程度: 症状按轻(讯问出); 中(主动叙述但能忍耐); 重(有客观表现,难忍耐)填写。 如果出现严重不良事件，请完成严重不良事件表。 3. 如有，请详细填写同期治疗用药表。 4. 不良事件与试验用药的相关性评价标准表 肯 定 有 关 很 可 能 有 关 可 能 有 关 可 能 无 关 肯 定 无 关 与 药 物 有 合 理 时 间 顺 序 为 已 知 的 药 物 反 应 类 型 停 药 后 反 应 减 轻 或 消 失 再 次 给 药 后 反 应 复 出 现 ？ ？ ？ 无 法 用 受 试 者 疾 病 来 解 释 不良事件记录表 . . 用标准医学术语记录所有观察到不良事件（包括直接询问出的） 。尽量使用诊断名称而不使用症 状名称。每一栏记录一个不良事件。 不良事件 名称 开始发生 时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 结束时间 1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 不良事件 特点 阵发性 发作次数 持续性 阵发性 发作次数 持续性 阵发性 发作次数 持续性 阵发性 发作次数 持续性 不良事件 严重程度 2 轻 中 重 轻 中 重 轻 中 重 轻 中 重 与试验药物 的关系 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 无关 对试验药物 采取的措施 继续用药 减小剂量 暂停后又恢复 停用药物 继续用药 减小剂量 暂停后又恢复 停用药物 继续用药 减小剂量 暂停后又恢复 停用药物 继续用药 减小剂量 暂停后又恢复 停用药物 转归 消失 后遗症 有无 继续 死亡 消失 后遗症 有无 继续 死亡 消失 后遗症 有无 继续 死亡 消失 后遗症 有无 继续 死亡 纠正治疗 3 是 否 是 否 是 否 是 否 因不良事件而 退出试验 是 否 是 否 是 否 是 否 观察医师签名 日期 年 月 日 1. 如果不良事件仍存在，请不要填写此项。 2. 程度: 症状按轻(讯问出); 中(主动叙述但能忍耐); 重(有客观表现,难忍耐)填写。 如果出现严重不良事件，请完成严重不良事件表。 3. 如有，请详细填写同期治疗用药表。 . . 同 期 治 疗 用 药 表 药 品 名 称 (商 品 名 或 通 用 名 ) 每 日 总 剂 量 使 用 原 因 开 始 日 期 （ 年 /月 /日 ） 结 束 日 期 （ 年 /月 /日 ） (仍 在 使 用 ， 方 框 中 “”) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 观察医师签名 . . 用 药 后 辅助检查结果 血 常 规 检 查 测定项目 测定值 单位 是否正常 如异常有无临床意义 RBC 1012/L 1 是 2 否 1 有 2 无 Hb g/L 1 是 2 否 1 是 2 否 WBC 109/L 1 是 2 否 1 是 2 否 PLT 109/L 1 是 2 否 1 是 2 否 尿 常 规 检 查 测定项目 测定值 单位 是否正常 如异常有无临床意义 白细胞 个/HP(或定性) 1 是 2 否 1 是 2 否 红细胞 个/HP(或定性) 1 是 2 否 1 是 2 否 蛋 白 G/L(或定性) 1 是 2 否 1 是 2 否 血 液 生 化 检 验 测定项目 测定值 单位 是否正常 如异常有无临床意义 ALT Iu/L 1 是 2 否 1 是 2 否 AST Iu/L 1 是 2 否 1 是 2 否 BIL mol/L 1 是 2 否 1 是 2 否 BUN mmol/L 1 是 2 否 1 是 2 否 Cr mol/L 1 是 2 否 1 是 2 否 心 电 图 检 查 是否正常： 是 否 如异常有无临床意义： 是 否 异常心电图具体描述： 医生签名： 日期年月日 用药后检验报告粘贴单 . . . . 研究完成情况总结 患 者 末 次 服 药 日 期 ： 年 月 日 患 者 的 药 物 编 号 是 否 被 破 盲 ？ 是 否 该 患 者 在 试 验 期 间 是 否 有 不 良 事 件 发 生 ？ 是 否 如 果 有 不 良 反 应 ， 是 否 均 已 解 决 ？ 是 否 如 否 ， 应 监 测 不 良 反 应 直 到 稳 定 或 解 决 。 患 者 是 否 按 时 完 成 了 临 床 试 验 ？ 是 否 如 否 ， 请 填 写 以 下 项 目 ： 患 者 中 止 试 验 日 期 ： 年 月 日 中 止 试 验 的 主 要 原 因 是 ： （ 选 择 一 个 ） 不 良 事 件 （ 已 填 写 不 良 事 件 表 ） 缺 乏 疗 效 违 背 试 验 方 案 失 访 研 究 中 止 其 它 其 它 原 因 （ 请 注 明 ） ： 观 察 医 师 签 名 日 期 年 月 日 CRF 审核声明 我已审阅过此病例报告表中的全部内容和数据，确认信息记录真实、准确，项目填写完整， 符合试验方案的要求，特此声明。 中心负责人签名 年 月 日 CRF 监査声明 经监査，本病例报告表的各项内容均符合GCP和研究方案的要求，所有信息都是真实、 准确和完整的。 临床监查员签名： 年 月 日 . . 附 页