儿科诊疗常规

.小儿腹泻【诊断标准】1根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状便、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉作出腹泻病诊断。2根据病程分类。急性腹泻病：病程2周；迁延性腹泻病：病程为2周2个月；慢性腹泻病：病程2个月。3对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。（1）脱水程度的分度与评估：脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水丢失体液占体重5%占体重5%10%占体重10%以上精神状态稍差萎靡或不安极度萎靡，重症病容皮肤弹性尚可差消失（捏起皮肤回复2秒）唇舌粘膜稍干燥干燥干燥前囟眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷尿量稍少明显减少极少甚至无尿四肢暖稍凉厥冷脉搏正常快快而弱血压正常正常或下降降低、休克（2）尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染。有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。5.对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。【入院指征】腹泻病患儿如出现下列情况之一者需住院治疗：1.腹泻病并频繁呕吐；2.腹泻病并中度以上脱水，并且不能口服补液或口服补液失败者；3.腹泻病并病毒性心肌炎；4.腹泻病并中度或重度蛋白质-热能营养不良。【入ICU指征】1.重度脱水；2.严重的酸碱失衡及电解质紊乱；3.并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔；4.并发中毒性心肌炎；5.并发严重的肝功能损害；6.出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状。【住院检查】1.常规实验室检查（1）血常规：细菌感染性腹泻时白细胞总数和中性粒细胞比例升高（2）大便常规：侵袭性感染时，粪便常规检查可见红、白细胞，细菌性痢疾时还可见吞噬细胞。真菌感染性肠炎，粪便中科找到菌丝。阿米巴痢疾，粪便可检查出阿米巴滋养体。（3）尿常规 呕吐明显者尿中可检出酮体2.特殊实验室检查（1）血电解质检查和血气分析 可反映出是否存在酸碱失衡及电解质紊乱。（2）肝、肾功能及心肌酶 病毒性肠炎常有ALT、AST、CK、CK-MB等升高。（3）必要时测粪便还原物和pH值。（4）病原学检测：粪便涂片观察是否有真菌孢子和菌丝、寄生虫卵，暗视野观察霍乱弧菌，革兰氏染色观察细菌的性质，粪便细菌培养及细菌药敏和血清型鉴定；粪便病毒检测可用电镜观察病毒颗粒，粪便病毒抗原检测、病毒核酸检测和病毒分离。3.腹部B超和X线检查 急性腹泻病必要时行腹部B超，观察肠系膜淋巴结、阑尾和肠管情况，鉴别是否有肠系膜淋巴结、阑尾炎和肠套叠等，行腹部X线检查观察肠管的形态、肠壁情况及腹腔情况，诊断是否有肠梗阻、肠穿孔等。4.必要时行胃肠镜检查。【治疗】治疗原则是预防和纠正脱水，饮食调整，对症治疗和合理用药。1.预防和纠正脱水（1）预防脱水：从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（1020mL/kgh）；ORS液服用量不足；频繁、严重呕吐。如果4h患者仍有脱水表现，要调整补液方案。（3）重度脱水：静脉输液 液体采用静脉用的糖盐混合溶液，首先以2：1等张液20 mL/kg，于3060分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，并进行评估，如循环未改善则可再次扩容。在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2:3:1液，低渗性脱水选用4:3:2液)按80 mL/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h,较大儿童2.5h；在补液过程中，每12 h评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6h后或较大儿童在3 h后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后34 h后，儿童在12 h后，即给予ORS。（4）鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以每小时20 mL/kg的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120mL/kg。每12 h评估一次患者脱水情况。（5）纠正代谢性酸中毒：一般主张pH7.3时可用碱性液。若已知血气分析结果，可用剩余碱（BE）值按公式计算：5%碳酸氢钠毫升数=测定BE（mmol/l）体重（kg）0.5，一般可首次补给1/2计算量，密切观察病情，复查血气分析，随时调整剂量。2.饮食调整（1）继续母乳喂养 年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉末。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式。（2）糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方。（3）过敏性腹泻 以牛奶过敏较常见，避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解配方，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方。（4）要素饮食 适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。3.对症治疗（1）肠粘膜保护剂 如蒙脱石散（2）补充微量元素与维生素 补锌治疗，急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20 mg，小于于6个月的患儿，每天补充含元素锌10 mg，共1014天。（3）微生态疗法 给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等4.营养治疗：用于合并营养不良患儿，首选肠内营养，如不能满足患儿需求，则可加用肠外营养。5.细菌感染性腹泻：根据细菌检查和药敏结果选用敏感的抗生素；没有药敏结果的根据病情经验用药。【出院指征】1.精神、食欲好转，无发热，呕吐停止；2.大便性状好转，次数接近正常；3.脱水、电解质紊乱纠正；4.合并中度或重度营养不良者，患儿进食量能满足其生长发育所需。【出院带药】1.仍有腹泻者：预防脱水，给予ORS。2.饮食调整，过敏性腹泻，避免过敏原，牛奶过敏者，继续喂养深度水解配方奶或者氨基酸配方；慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者行要素饮食。3.对症治疗药物如肠粘膜保护剂、葡萄糖酸锌、维生素A及益生菌。4.感染性腹泻，完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素。符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限。5.一般带药37天，伴有慢性病者（如炎症性肠病、自身免疫性肠病等）可带药2周。糖尿病【诊断标准】采用WHO（1999）糖尿病专家委员会提出的诊断标准：有糖尿病典型症状如多饮、多尿、体重下降等，加随机静脉血浆葡萄糖11.l mmol/L ( 200mg/dL) ，或空腹血糖7.0 mmol/L (140mg/dL)，或葡萄糖负荷后2小时血糖11.l mmol/L，诊断成立。 若无典型糖尿病症状，重复以上任何一项指标仍达标者，糖尿病诊断也可成立。【入院指征】糖尿病患者满足下列标准之一，建议住院治疗。1.初次发现以上糖代谢异常，病因和分型不明确者。2.儿童和年轻（年龄小于25岁）患者。3.新诊断患者：门诊空腹血糖12mmol/L，或餐后血糖16 mmol/L，或糖化血糖蛋白大于8%。4.妊娠和哺乳期血糖异常者。5.治疗过程血糖波动较大，反复出现随机血糖13.9 mmol/L或者3.9mmol/L。6.持续性顽固性高血糖：门诊治疗患者随机血糖13.9mmol/L或者糖化血红蛋白11%。7.反复发生血糖低于3.9mmol/L或发生过一次以上严重低血糖者。8.合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗透压综合征（HHS）、乳酸性酸中毒等急性并发症。9.糖尿病伴发肺炎、败血症等急性感染。10.合并糖尿病严重慢性并发症：如糖尿病足、3期以上糖尿病肾病、增殖性视网膜病变、严重周围神经和周围血管病变等。11.合并心脑血管疾病等。12.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者：急性心脑血管疾病；糖尿病肾病导致的尿毒症；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足需要截肢或导致败血症等13.出现严重降糖药物副作用难以处理者。【住院检查】1 入院后常规检验、检查项目：（1） 血常规、尿常规、大便常规、血沉；（2）全天多次毛细血管血糖监测（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时午夜12时及凌晨3时等）（3）动态血糖监测（严重高血糖或反复低血糖和/或血糖波动较大者）；（4）糖化血红蛋白（HbA1c）、果糖胺； （5）快速床边检测项目：指尖血糖或血酮、糖化血红蛋白检测；（6）常规生化指标：肝肾功能、血脂、尿酸、电解质等；（7）标准馒头餐试验和胰岛素或C肽释放试验；（8）ICA、IAA、GAD、IA-2等糖尿病相关的自身抗体测定；（9）胸片、心电图、腹部B超或彩超。2 糖尿病急性并发症相关检查：（1）糖尿病酮症酸中毒：血-羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、尿酮体、尿渗透压等。（2）糖尿病高渗性昏迷：血-羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、尿酮体、尿渗透压等。（3）糖尿病乳酸性酸中毒：血乳酸、血气分析等。3 糖尿病慢性并发症相关检查：（1）糖尿病肾病：尿微量白蛋白、尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量等。（2）糖尿病视网膜病变：眼底镜检查、彩色眼底照相、眼底荧光造影、激光扫描检眼镜、彩色多普勒超声检查、视网膜震荡电位（OPs）、多焦视网膜电图（MERG）等。（3）糖尿病神经病变：尼龙丝检查法、神经肌电图检查、诱发电位检查、神经定量感觉检查、心脏副交感神经功能试验、胃肠自主神经功能检查、膀胱功能检查等。（4）糖尿病周围血管病变：血管超声、放射性核素检查（SPECT）、经皮氧分压、 多普勒踝动脉压测定和踝肱指数、四肢彩色多普勒、颈动脉彩超、数字减影血管造影（DSA）等。（5）糖尿病足：皮肤温度觉检查、压力检查、周围血管检查、经皮氧分压检查、X线检查、核素扫描、微循环检测、多功能血管病变诊断仪检查等。 （6）糖尿病心脏病变：超声心动图、24h动态心电图、心电图活动平板试验等。4 根据患者病情需要可增加以下检查项目：肿瘤指标、感染性疾病相关指标、心梗指标、心衰指标、凝血指标、甲状腺功能、皮质醇等检验，24h动态血压、心肌核素、冠脉CTA或冠状动脉造影、下肢动脉造影、CT、MRI、SPECT、肾动脉造影、肾小球滤过率等检查。【治疗】1 教育、饮食、运动重视住院患者的糖尿病知识教育，指导病人掌握饮食、运动、自我血糖监测、用药以及识别和及时处理低血糖等糖尿病管理方法。2 口服药物治疗（1） 双胍类：常用双胍类药物品种及剂量见表1。适应症：2型糖尿病患者的一线用药和联合用药中的基础用药。与磺脲类和格列奈类等胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-IV 抑制剂等口服抗糖尿病药物及胰岛素合用可增强降糖效果；1型糖尿病不稳定型（脆型）患者加用双胍类有助于血糖控制；青少年2型糖尿病，尤其是肥胖和超重者可选用。禁忌症：未使用胰岛素的1型糖尿病；发生酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症时；严重肾功能不全（血肌酐133 umol/L或肾小球滤过率60ml/min），肝功能不全、严重贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒；感染、手术应激等情况；严重高血压、明显视网膜病，进食过少的患者；妊娠、哺乳期妇女；近期有上消化道出血者；血管造影剂使用当天；血液系统疾病；线粒体基因突变性糖尿病等。表1 常用双胍类药物品种及剂量化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）二甲双胍250，500，8505002000二甲双胍缓释片5005002000（2）促胰岛素分泌剂磺脲类（简称SUs）：常用磺脲类药物品种及剂量见表2。适应症：适用于2型糖尿病用饮食和运动治疗血糖控制不理想者。可联合双胍类、二肽基肽酶-IV 抑制剂、噻唑烷二酮类、-葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素等以提高疗效，但不宜与格列奈类联用。禁忌症：1型糖尿病；2型糖尿病患者细胞功能已严重衰竭；2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱（如严重感染、急性心梗、严重创伤及手术期间）；妊娠、哺乳期妇女；已有严重的心、肝、肾、眼部并发症或合并症者；格列美脲等可用于儿童2型糖尿病患者，但磺脲类在儿童使用需谨慎，注意避免低血糖。表2 常用磺脲类药物品种及剂量化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）格列本脲2.52.515.0格列吡嗪52.530.0格列吡嗪控释片55.020.0格列齐特8080320格列齐特缓释片3030120格列喹酮3030180格列美脲1,21.08.0消渴丸（含格列本脲）0.25mg格列本脲/粒5-30粒（含1.25-7.5mg格列本脲）格列奈类：常用格列奈类药物品种及剂量见表3。适应症：适用于2型糖尿病餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的患者，可单独或与其他降糖药（磺脲类除外）联合应用。禁忌症：1型糖尿病；严重肝肾功能不全；合并妊娠或哺乳；有急性并发症和合并症（如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染以及手术等）。表3 常用格列奈类药物品种及剂量 化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）瑞格列奈0.5,1,2116那格列奈120120360米格列奈钙片103060（3） 噻唑烷二酮类（TZDs）：2010年9月23日欧盟医药管理局发布公告，建议暂停罗格列酮及其复合制剂的市场销售；同日，美国FDA发布声明，对罗格列酮的适用人群作了进一步的限制，即该药仅被允许用于那些其他降糖药物不能控制血糖的2型糖尿病患者。常用噻唑烷二酮类药物品种及剂量见表4。适应症：可单独或与其他降糖药物联合治疗，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。禁忌症： 1型糖尿病；心力衰竭（纽约心脏学会（NYHA）心功能分级级以上）；活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍；严重骨质疏松或有骨折病史者；糖尿病急性并发症及合并症（如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染以及手术等）；对此类药物过敏者；妊娠、哺乳的妇女以及18岁以下患者。表4 常用噻唑烷二酮类药物品种及剂量 化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）罗格列酮448二甲双胍/罗格列酮500/2吡格列酮151545（4）-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：常用-葡萄糖苷酶抑制剂品种及剂量见表5。适应症：适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。禁忌症：1型糖尿病；重型2型糖尿病；慢性腹泻、慢性胰腺炎、肝硬化、消化性溃疡、严重胃肠功能紊乱者；妊娠、哺乳的妇女和儿童患者；糖尿病急性并发症及合并症（如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染以及手术等）；严重肾功能不全（肾小球滤过率25mL/min）。表5 常用-葡萄糖苷酶抑制剂品种及剂量化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）阿卡波糖50100-300伏格列波糖0.20.2-0.9米格列醇50100-300（5）二肽基肽酶-IV 抑制剂（DPP-IV 抑制剂）：适应症：2型糖尿病患者，可单独或与其他降糖药物联合治疗。禁忌症：1型糖尿病患者或者糖尿病酮症酸中毒者；对本品中任何成份过敏者；中重度肾功能不全者。表6 常用二肽基肽酶-IV 抑制剂品种及剂量 化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）西格列汀100100沙格列汀55维格列汀501003 胰岛素（1）适应症：1型糖尿病； 2型糖尿病细胞功能明显减退者；某些特殊类型 糖尿病；糖尿病急性并发症；中等以上手术、创伤或感染等应激状态。（2）剂量：起始剂量按每公斤体重0.2U，以后根据血糖控制情况逐步调整。 （3）用法：一般于餐前5-30min皮下注射。基础胰岛素可每日剂量一次注射； 病情较重或胰岛素用量大于30U/d者，应每日早晚各1次或每餐前各1次；B细胞功能严重衰竭或需要强化胰岛素治疗患者每日34次或使用胰岛素泵，也可考虑每日三次注射预混胰岛素类似物。（4）制剂品种：根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。 （5）最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。部分患者可出现体重增加。4 GLP-1受体激动剂（1）适应症：成人2型糖尿病患者；单用二甲双胍血糖仍不达标的患者，可单独使用或与二甲双胍、磺脲类药物联合应用。该类药物可与基础胰岛素合用，对超重或肥胖患者可能有减重作用。（2） 禁忌症：对本药成分过敏者，禁用于有胰腺炎、甲状腺髓样癌病史及合并糖尿病胃轻瘫、妊娠患者。（3）常用药物品种及剂量：艾塞那肽注射液（百泌达） 起始剂量为5g，每日两次皮下注射。治疗1个月后，可根据临床反应将剂量增加至10g。利拉鲁肽注射液（诺和力）起始剂量为每天一次0. 6 mg 皮下注射。至少1周后，剂量应增加至1.2mg。预计一些患者在将剂量从1.2mg增加至1.8mg时可以获益，根据临床情况，为了进一步改善降糖效果，在至少一周后可将剂量增加至1.8mg。推荐每日剂量不超过1.8mg。5 并发症及合并症治疗 （1）糖尿病酮症酸中毒：详见住院病种1072（2）糖尿病高渗性昏迷：积极补液、小剂量胰岛素、补钾及纠正电解质紊乱、对症支持等治疗。（3）糖尿病乳酸性酸中毒：去除诱因、纠正酸中毒、补液、使用胰岛素控制血糖、监测血乳酸、对症支持治疗、必要时透析治疗。（4）糖尿病肾病：饮食治疗：对于肾功能正常的糖尿病肾病患者，予优质蛋白按每公斤体重0.8g/d，肾功能不全非透析期摄入0.6g/kg/d，透析后按透析要求增加蛋白量，必要时补充-酮酸制剂或必需氨基酸；控制血糖：应优先考虑从肾排泄减少的降糖药物如非磺脲类促分泌剂或格列喹酮，严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗，宜考虑短效胰岛素，以减少低血糖症的发生。降压治疗：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）类药物，为减少尿微量白蛋白及达到肾保护作用，建议加倍剂量，可与钙通道阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂等合用，所有大于18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以内；调脂治疗：部分他汀类如辛伐他汀等须减少剂量；其他治疗如使用前列地尔及抗血小板药物。（5）糖尿病视网膜病变：严格控制血糖；选用ACEI或ARB类药物调节眼底血流动力学环境；改善视网膜微循环：选用2,5-二羟基苯磺酸钙、前列腺素E等；有眼底出血时应禁用扩血管或抗血小板药物；改善血流粘度：阿司匹林等；局部激光电凝治疗。（6）糖尿病神经病变：详见住院病种1070。（7）糖尿病下肢血管病变：控制血糖、血脂和血压、应用阿司匹林治疗等。使用血管扩张剂，如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。血管成型术和外科手术：经皮球囊血管成型术、血管内支架植入术、血管旁路手术、交感神经切除术等。（8）糖尿病足：使用胰岛素控制血糖并控制血脂和血压改善循环功能：前列腺素E、山莨菪碱制剂等；改善神经功能：B族维生素、甲钴胺、硫辛酸、神经生长因子等；积极联合使用细菌敏感性抗生素；高压氧治疗；局部换药，使用无菌的保护性辅料、水凝胶、血小板混悬液的上清液、生物工程皮肤产品、血小板衍生生长因子或其他生长因子、银离子辅料或其他抗感染辅料等；手术治疗等。（9）高血压：一般糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下；要避免出现低血压或血压急速下降。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）为首选药物，根据病情需要还可选择钙通道阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂等降压药物。（10）血脂异常：每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）。用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。单纯三酰甘油（TG）增高或HDL-C低者首选贝特类；TG及LDL-C均增高者应用他汀类治疗，使目标达TG1.7mmol/L，LDL-C 2.6mmol/L（未合并冠心病）或1.0mmol/L（男）或1.3mmol/L（女）。无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的-3脂肪酸、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）。（11）抗血小板治疗：可用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑，以减少心脑血管事件的发生率。6 手术治疗适应症：（1）BMI35 Kg/m2 的2型糖尿病亚裔患者；（2） BMI为3035 Kg/m2的2型糖尿病的亚裔患者，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症，尤其具有心血管风险因素者；（3）BMI为2829.9 Kg/m2的2型糖尿病的亚裔患者，合并中心性肥胖（女性腰围85cm，男性90cm），且至少额外的符合两项代谢综合征标准：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压；BMI为2829.9 Kg/m2伴有严重合并症，年龄15岁、骨骼发育成熟、按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下。禁忌症：1型糖尿病；2型糖尿病细胞功能明显衰竭者；其他特殊类型的糖尿病；妊娠糖尿病；BMI28 Kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者；滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者；对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者；有外科手术禁忌证者。常用术式：腹腔镜下可调节胃束带术（LAGB）、胃旁路术（RYGB）。【出院标准】1.达标 经治疗后症状消失或部分缓解，血糖血压等相关指标达到良好控制；2.稳定 症状改善，血糖血压等相关指标得到一定控制，但尚未达标；3.达到上述治愈或好转标准可择期安排出院。【出院带药】根据个体不同，视病情需要，带不超过2周的药量。对外地或特殊患者最多不得超过1个月药量。糖尿病酮症酸中毒【诊断标准】1.达到糖尿病诊断标准或既往已经确诊2型糖尿病。2.具备糖尿病酮症酸中毒特点：（1）烦渴、多饮、多尿、体重下降等症状加重，可伴有明显的纳差、腹痛，伴酮症酸中毒相应症状：心率增快、呼吸深大，呼气烂苹果味等。（2）脱水、血容量不足，皮肤、粘膜干燥或眼眶下陷等体征。（3）血清HCO3-18mmol/L和/或动脉血pH13.9mmol/L，血酮3mmol/L和/或尿酮体阳性【入院指征】一经诊断糖尿病酮症酸中毒，即须住院治疗，一般应送入内分泌专科进行抢救。【入住ICU标准】经治疗病情无好转，老年，出现休克、严重心脑肾等并发症或多器官衰竭。【住院检查】1.应迅速进行的检查项目：(1) 血常规、尿常规+尿酮体、急诊血生化及肝肾功能、血气分析；(2) 若具备相应检测条件，建议检测血酮（-羟丁酸，-OHB）和血乳酸，用便携式血酮仪行床边血酮体的监测；(3) 监测血糖：毛细血管血糖或静脉血糖;(4) 监测频率：前4-6小时的每小时查血糖和血酮，每2-4小时检测电解质、TCO2、BUN和Cr水平直至病情稳定；(5) 记录24小时液体摄入及输出量；(6) 血液动力学平稳患者治疗中不需要重复检查动脉血气分析，而静脉血pH值仅比动脉pH低0.02-0.03个单位，可用静脉血pH评估治疗效果，同时也可避免反复动脉穿刺带来的痛苦及潜在的并发症。2. 病情稳定后应考虑进行以下检查：(1) 血脂、糖化血红蛋白、甲状腺功能、大便常规；(2) 胸片、心电图、腹部彩超；(3) 胰岛细胞自身抗体（ICA、GAD）(条件具备时)，胰岛B细胞功能的检查(病情允许时)；(4) 根据病情并发症相关检查：尿白蛋白排泄率或尿蛋白/尿肌酐比值、24h尿蛋白定量、眼底检查（直接眼底镜和/或眼底照相和/或荧光造影）、神经传导速度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超、足部经皮氧分压测定等。3. 根据患者病情可选的检查项目：(1）糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛细胞自身抗体（IAA、IA-2等），行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）(2）伴发病相关检查【治疗】1. 静脉补液：根据患者体重和失水程度估计已失水量，开始时输液速度较快，在12小时内输入0.9氯化钠10002000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。如治疗前已有低血压或休克，经快速输注晶体溶液后不能有效升高血压，可输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度，老年患者及有心肾疾病患者必要时监测中心静脉压，一般每46小时输液1000ml。24小时输液量应包括已失水量和部分继续失水量，一般为40006000ml，严重失水者可达60008000ml。开始治疗时不能给予葡萄糖液，当血糖下降至13.9mmol/L（250mg/d1）时改用5葡萄糖液，并按每24g葡萄糖加入1U短效胰岛素。2. 胰岛素治疗方案选择及剂量调整：（1） 使用静脉持续小剂量输注胰岛素疗法：选择短效人胰岛素，配制胰岛素生理盐水溶液，以0.1u/kg/h速度静脉滴注。调整剂量以使血糖以每小时3.9-6.1mmol/L速度下降；若在补足液体量的情况下2小时后血糖下降不理想或反而升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。（2） 当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，此时仍需每46小时复查血糖，调节输液中胰岛素的比例。病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。（3） 酮症纠正后予胰岛素治疗：视患者情况选用胰岛素泵或餐时加基础胰岛素方案；3. 纠正电解质及酸碱平衡失调（1） 血pH6.9，HCO340ml/h，立即开始补钾，头24小时通过静脉输液每小时补钾约1320mmol/L（相当于氯化钾1.01.5g）；血钾正常、尿量30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。头24小时内可补氯化钾达68g或以上，部分稀释后静脉输入、部分口服。治疗过程中定时监测血钾和尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数一周。4. 对症支持治疗，需要时予抗感染治疗.5. 口服降糖药：糖尿病酮症酸中毒纠正后，若病情允许可考虑使用口服降糖药物如二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂、磺脲类、GLP-1类似物/受体激动剂、DPP4抑制剂等。【出院指征】1.酸中毒纠正，酮体消失，血容量恢复，治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。2.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测、低血糖防治等。3.完成相关并发症的检查。4.没有其它需要住院处理的并发症和/或合并症。【出院带药】患者应继续使用降糖药物，坚持监测血糖；出院带药一般24周，病情稳定者可带药4周。心源性休克 【诊断标准】1有急性或慢性心脏病史。 2有低血压或组织器官灌注不足的表现。3有心功能不全的临床表现。4血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。【入院指征】1. 原发病进一步加重，出现可疑休克或休克早期表现。2. 休克诊断成立，立即入院进入ICU治疗。【入住ICU标准】心源性休克诊断明确，入院后立即收入ICU。【住院检查】1. 生命体征监测：体温、呼吸、循环、神志监测2. 血常规、尿常规、大便常规; 常规肝肾功能、生化检查3. 动脉血气分析、降钙素原、血乳酸，必要时做微循环灌注情况检查4. 肌钙蛋白、心肌酶、BNP等心肌标志物检查5. 心电图、X线片、超声心电图检查6. 中心静脉压、SWAN-GANZ、PiCCO、Vegileo等血流动力学监测7. 弥漫性血管内凝血的有关检查脑电检查及其它监测【治疗】1紧急处理 （1）卧床休息，急性心肌梗死所致者需有效镇痛镇静。（2）建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。（3）吸氧，必要时机械通气2容量管理 根据心功能状态和血流动力学监测资料，进行容量管理。3血管活性药物的应用 根据血流动力学特点选用去甲肾上腺素、多巴胺等各种儿茶酚胺类血管活性药。（1）肺充血而心输出量正常，肺毛细血管嵌顿压2.4kPa（18mmHg），而心脏指数2.2L/minm2时，宜选用静脉扩张剂，并可适当利尿。（2）心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数2.2L/( minm2)，肺毛细血管嵌顿压2.4kPa（18mmHg）而肢端湿冷时，宜选用动脉扩张剂。（3）心输出量低且有肺充血及外周血管痉挛，即心脏指数2.2L/( minm2)，肺毛细血管嵌顿压2.4kPa（18mmHg）而肢端湿冷时，宜选用动静脉扩张剂。4正性肌力药物的应用 （1）洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死的头24h，尤其是6h内应尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用西地兰。（2）拟交感胺类药物：对心输出量低，肺毛细血管嵌顿压不高，体循环阻力正常或低下，合并低血压时选用多巴胺，用量同前；而心输出量低，肺毛细血管嵌顿压高，体循环血管阻力和动脉压在正常范围者，宜选用多巴酚丁胺。（3）双异吡啶类药物：常用米力农。（4）钙增敏剂：适用于传统强心治疗疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗。5其他治疗 （1）纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠，根据血气分析结果计算补碱量。（2）激素应用：早期（休克46 h内）可尽早使用糖皮质激素，病情改善后迅速停药。（3）机械性辅助循环：经上述处理后休克难以纠正者，可考虑主动脉内气囊反搏（IABP）、体外反搏、左室辅助泵等机械性辅助循环。（4）原发疾病治疗：如急性心肌梗死病人应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败或有禁忌证者应在IABP支持下进行急诊冠状动脉成形术；急性心包填塞者应立即心包穿刺减压；乳头肌断裂或室间隔穿孔者应尽早进行外科修补等。（5）酌情使用心肌保护药。6防治并发症【出院指征】1、休克纠正2、原发病缓解【出院带药】根据原发病治疗需要带药。感染性休克【诊断标准】1. 全身炎症反应综合征（SIRS），如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：体温38或36；心率90次/分；呼吸频率20次/分，或PaCO232mmHg(4.3kPa)；血白细胞12000/mm3,10%。2. 脓毒症（Sepsis）系由致病微生物所引起的SIRS。3. 严重脓毒症（Severe sepsis）是指脓毒症伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。4. 感染性休克或脓毒性休克（Septic shock）可以被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。诊断标准：临床上有明确的感染；有SIRS的存在；收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持；有组织灌注不良的表现，如少尿（38或90次/分；（3）呼吸20次/分或PaCO212109/L,或10%。3.同时或序贯出现2个或2个以上重要器官或系统的功能衰竭。器官衰竭可采用Marshall评分等标准，评分大于或等于3分作为该器官系统衰竭标准（表2）。Marshall评分未涉及的其他重要器官或系统可采用国际、国内公认的评分或诊断标准。表2 Marshall的评分标准器官系统 0分1分2分3分4分呼吸（PaO2/ FiO2） 3002263001512257615075肾（血清肌酐，molL） 100101200201350351500500肝（血清胆红素，molL） 20216061120121240240心血管（PAR）* 1010.11515.12020.13030.0血液（血小板，109L） 120811205180215020中枢神经（Glasgow评分） 1513141012796*PAR指压力调整后心率：心率右心房（或中心静脉压）平均血压符合以上三项并除外各种慢性疾病终末期的器官功能衰竭可建立临床诊断。【入院指征】所有符合诊断标准患者均入院治疗。【入住ICU标准】所有符合诊断标准患者原则上均入住ICU治疗。【住院检查】1. 血常规、血气分析、常规生化检查2. 影像学检查：根据原发病及受累器官进行相应部位检查如胸片和头颅、腹腔及胸腔CT等明确诊断以及有无并发症存在。3. 全面评估出现功能障碍的器官情况。（1） 感染与免疫功能评估 原学检查：由于感染病因导致的MODS,应立即留取原发病变部位及受累器官部位的病原学标本如腹水、胸水、脑脊液及下呼吸道分泌物等，同时留取血培养标本。如非感染因素引起的MODS应用在考虑存在感染高危因素时或在应用敏感抗菌药物前留取相应部位病原学标本。炎症指标检测: CRP，降钙素原（PCT）。如怀疑真菌感染时检测G试验，GM试验。如怀疑病毒感染时可检测PP65、免疫球蛋白等项目。免疫功能检测：病情严重者予以T细胞亚群或CD14+等免疫功能检查。（2） 呼吸功能评估:观察呼吸的频率、节律和幅度；呼吸机械力学监测，包括潮气量(VA)、每分钟通气量(VE)、肺泡通气量、气道压力、肺顺应性、呼吸功、肺泡通气血流之比（VA/Q）等。常规动态动脉血气分析，包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PCO2)、HCO3-、PH值、BE等。必要时留置SWAN-GANZ导管：混合静脉血氧饱和度（SVO2）、氧耗量(VO2)、氧输送量(DO2)、肺毛细血管嵌压（PCWP）。PICCO导管监测肺水及肺血管通透性。（3） 循环功能评估 心肌供血：心电监护、监测血氧饱和度（SaO2）、定时行12导联心电图检查，必要时进行24h动态心电图（Holter）并动态检测脑钠肽BNP、肌红蛋白及肌钙蛋白以了解冠脉供血和心肌功能。必要时SWAN-GANZ导管、PICCO监测以及心脏彩超等评估前负荷、后负荷、心肌收缩力和液体反应性。如前负荷：中心静脉压（CVP）、肺毛细血管嵌压（PCWP）；后负荷：肺循环的总阻力指数(PVRI)、体循环的总阻力指数(TPRI)；心肌收缩力：心排血指数（CI）、左心室每搏功能指数（LVSWI）等。（4） 肾功能评估 尿液监测：包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等。生化检查：动态观察尿素氮、肌酐、胱抑素、渗透清除量、自由水清除率等。（5） 肝功能评估：血生化检测：血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬酸氨基转移酶、总胆汁酸、血氨、胆碱酯酶等。（6） 消化功能评估：大便常规、大便菌群分析、胃镜、肠镜等。（7） 神经系统评估：头颅CT、MRI，腰椎穿刺、脑脊液检查、脑电图、脑彩超、脑干诱发电位等。（8） 凝血功能评估：血常规及凝血四项检测（血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原、凝血因子VII、凝血因子V、凝血酶原、D-二聚体等），必要时监测血栓弹力图、ACT。（9） 内环境评估：酸碱度（包括PH值、血乳酸、HCO3-、BE等）、电解质(包括钾、钠、钙、镁、磷等)、血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等。必要时测胃黏膜PH（PHi）值。【住院治疗】 SIRS、Sepsis和MODS的防治原则是祛除病因，控制感染，消除触发因子，有效地抗休克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，严密监测各器官功能。1. 监护 将MODS患者收入重症监护病房（ICU），以便全面、系统地进行监护。包括一般生命体征监护、心电监护、呼吸功能监测、各种血流动力学监测、组织灌注监测、氧代谢监测、脑功能监测等。注意原发性损伤（疾病）变化，同时应重视在病程早期发生在远隔部位的继发性器官功能改变。2. 治疗（1） 病因治疗 针对各种感染或非感染导致的MODS应注重病因的祛除。感染患者应尽快进行感染源控制如坏死组织清除术或各种微创引流术（纤支镜下吸痰、经皮腹腔、胸腔猪尾巴管置管引流）等；休克患者尽快稳定全身血流动力学状况；脏器损伤患者应进行损伤控制性手术；心肺复苏、中毒患者尽快恢复氧供、提高氧摄取。（2） 抗感染治疗 抗生素应用时机：严重感染等因素迅速导致MODS的患者入院后1到6小时内应首次经验性使用抗菌药物治疗。由脓毒症、单一脏器功能障碍导致的MODS患者应参考临床治疗效果及时调整、加强抗生素治疗。抗生素的选择：根据痰、血或分泌物的培养结果选择敏感抗生素。严重感染可根据药敏结果选择广谱抗生素。非严重感染可根据药敏结果选择窄谱抗生素（可联合用药）。患者病情危重时可使用抗生素“重锤猛击”策略，病情稳定后可采用“降阶梯”治疗。如伴有其它微生物或寄生虫感染的，可联合应用相应治疗药物。抗菌药物疗程：大多数患者需要710天，如合并免疫功能低下、多重耐药菌感染、复杂感染等情况需要两周或更长疗程；如体温正常4872小时，无感染临床征象及器官功能基本恢复可停用抗菌药物。（3） 各器官支持治疗 循环支持：1）维持有效血容量 常规监测CVP、MAP、尿量、尿比重等指标，并结合快速补液试验直腿抬高试验等指导液体复苏，对于重症患者进行PICCO、Swan-Ganz导管及床边心脏超声等动态指标监测，确定输液量、输液速度和输液类型，合理使用血管活性药，防止肺水肿出现。严重感染导致的休克需尽早实施早期目标化治疗（EGDT）。2）支持有效心脏功能 MODS病人易发生急性左心功能不全，严重时表现为急生肺水肿，右心衰往往继发于左心衰，原发急性右心衰多系肺栓塞所致。急性左心衰的治疗措施包括：纠正缺氧，消除肺水肿，降低心脏前、后负荷，增强心肌收缩力，利尿。有条件时，心源性休克可考虑主动脉球囊反搏（IABP）以及机械循环辅助（mini ECMO）支持循环。 呼吸功能支持：1）保持气道通畅。保持气道通畅是治疗急性呼吸衰竭的基础措施，常采用的方法有：翻身拍背，用祛痰剂稀释痰液和解除支气管痉挛，当上述措施无效时，则需建立人工气道。临床常用的人工气