危重病人护理常抢救技术

.危重病人抢救制度 要求做到人员、技术、思想、组织、药品、器械“六落实”。 一、病情危重须抢救者，应进入监护室或抢救室。 二、医务人员应保持严肃、认真、积极的工作态度，分秒必争，有序高效地抢救病人。 三、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定入保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借，护士须每日核对一次物品，班班交班，做到帐物相符。 四、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。五、当病人出现生命危险时所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压等。 六、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。 七、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 八、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可并双重核对无误后方可执行。抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。 九、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时正确记录，因抢救患者未能及时书写相关医疗文书的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。 十、及时与病人家属及单位进行联系和沟通。十一、抢救结束后，做好记录和药品、器械清理消毒工作，及时补充急救车药品、物品、并使抢救仪器处于完好的备用状态。危重患者护理常规（一）将病人安置于抢救室或监护室，保持病室空气新鲜、 环境安静、整洁，温度、湿度适宜，定时给予通风换气。 （二）立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。（三）迅速建立静脉通路 ，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡。 （四）绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，在血压不稳 的情况下不要随意搬动病人。（五）保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。定时为病人翻身、叩背、防止坠积 性肺炎。 （六）备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。（七）加强看护与巡视，重点监测神志变化、生命体征、尿量，发现异常及时通知医生，详细记录。（八）视病情给予饮食指导，保证病人足够的摄入量，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。（九）加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： 1.眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 2.口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。3.皮肤护理：每1-2小时翻身一次 ，必要时用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。4.保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，尽早开始 功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 5.预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管 通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀 胱冲洗。注意观察尿量、颜色、性状等。（十）保持大便通畅 ，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工 通便或缓泻剂，观察大便的颜色和性状。 （十一）加强防护，躁动者适当约束，避免坠床或碰伤;惊厥时用 牙垫，防止咬伤舌头。 （十二）保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，同 时注意无菌操作，防感染。严密观察引流液的颜色、性质、量， 并做好记录。（十三）心理护理：勤巡视，多关心病人，多与病人交流 沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜 疾病的信心。 （十四）严格执行交接班制度，做到床头交班。 上消化道大出血的护理常规一、 心理护理消化道出血病人，常以大量呕血与便血、病人情绪紧张、恐惧，应关心体贴安慰病人，消除紧张恐惧心理，使其安静休息，配合治疗和护理。二、病情观察 1、严密观察病人病情及生命体征、详细记录出入量及呕血情量。 2、准确估计出血量，一般出血量超过60ml即出现黑便，成人急性出血量在800以上出现脉搏细弱、面色苍白、血压下降、脉压差缩小、四肢湿冷，应做好抢救准备，并报告医生。四、抗休克护理1、病人取头低脚高位、使脑部血流量增加或取平卧位，头侧向一边，以防呕吐物堵塞呼吸道而引起窒息。2、立即建立静脉通道、静脉补液、输血维持血容量。3、给氧，给予中流量吸氧，减少病人因失血造成的脑缺氧，并备好急救药品及器材。4、注意保暖。三、饮食护理：病人出血期间，应指导病人暂禁食，止血后24h可以指导病人冷流质半量饮食。六、预防及健康指导 1、平时吃易消化软食、不要吃粗糙、过硬、酸辣等食物。 2、情绪稳定，不过急或生气。 3、按医嘱口服降低门脉压的药。 有机中农药中毒护理常规一、急救护理1. 尽快脱离中毒现场，解除污染衣物，用肥皂水淋洗体表，头发，指甲及藏毒处，诺为经口中毒，则应进行药物崔吐和洗胃。2. 给予循环、呼吸功能支持。3. 药物解毒：如解磷定、氯磷定、宜早用早停一、 抢救措施1、抢救原侧是迅速清除毒物，立即使用解毒剂，以及对症处理。污染的皮肤用肥皂水或用3%碳酸氢钠溶液彻底冲洗后，再用清水冲（忌用热水），眼部污染可碳酸氢钠溶液连续冲洗。2、口服中毒者，就及早反复洗胃，可用温开水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒忌用，因为其可以在碱性溶液中分解为毒性更大的敌敌畏）。而对硫磷、内吸磷、乐果忌用1：5000的高猛酸钾洗胃。应洗至胃内容物清洁无味为止，然后注入50%硫酸镁60ml导泻，以清除肠道内未吸收的毒物。3、 迅速建立静脉通路，以便能遵医嘱抢救用药，尽快输液，加速毒物从尿中排出和保持水电解质及酸碱平衡。4、遵医嘱及病情正确应用抗胆碱药阿托品，消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状；早期使用足量的胆碱酯酶复能剂，常用药物有解磷定，氯磷定等，消除或减轻烟碱样症状，促使昏迷病人苏醒。5、 在使用阿托品过程中应注意：1）以早期、足量、反复给药、直至“阿托品化”收到量大疗效而又避免过量中毒为原则，给药应与洗胃同时开始。2）密切观察阿托品的效果，如出现瞳孔较前扩大，口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部罗音减少或消失，心率增快达90-100次/分，意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，为阿托品化的指征，应报告医生可改为维持量，直至毒蕈碱样症状、体征消失24小时后考虑停药观察。3）警惕阿托品中毒，如出现瞳孔放大、体温达39度以上，尿潴留、澹妄、烦躁不安，抽畜甚至昏迷，为阿托品中毒征像，应立即报告医生，按医嘱停药观察。 糖尿病酮症酸中毒的护理常规一、紧急处理 1、按医嘱给予胰岛素治疗。 2、大量补液，纠正脱水。 3、纠正酸中毒、补碱、注意补钾。 4、纠正电解质紊乱、吸氧。二、具体护理措施包括： 1、嘱病人卧床休息，有意识障碍的病人应安排专人护理，上床栏，给予中流量吸氧。 2、快速补充液体：迅速建立两条静脉通路，先以生理盐水开通静脉，计划用于快速补液的通路应用较大号针头选择较粗直的血管，另一条通路为胰岛素滴注备用。如无心功能不全的，病情较重的病人在入院初的1-2小时需输入生理盐水1000-2000ml，以后逐渐减慢输液速度，通常头24小时补液量达到3000-5000ml。当病人血糖降至于3.9mmol/L左右时将改为输注加入胰岛素的5%葡萄糖液，如病人清醒，可鼓励病人多饮水。3、按医嘱给予小剂量普通胰岛素静脉滴注，小剂量的应用避免低血糖。在医嘱的指引下，将胰岛素以每小时4-6U的速度持续静脉滴注给药。每小时监测血糖，根据血糖调节胰岛素的滴速。在滴注胰岛素的同时或正常排尿后，按医嘱给予氯化钾等电解质和碱性药物静脉滴注，以纠正电解质和酸碱平衡紊乱。4、正确留取各项生化指标，及时将标本送检，并及时了解检验结果。5、密切观察病人生命体征、神志、呼吸气味、皮肤弹性、四肢温度等的变化并及时记录，记录24H出入量，做好交班。6、加强皮肤护理及各项生活护理，预防病人皮肤破损和呼吸道、泌尿道等各种感染的发生。危重患者护理技术规范 【心肺复苏基本生命支持】（一） 目的:以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意 识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 （二）实施要点 1.评估和观察要点。（1） 确认现场环境安全。（2） 确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无 呼吸）。2.操作要点。（1）立即呼救，同时检查脉搏，时间10s， 寻求帮助，记录时间。（2）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。（3）暴露胸腹部，松开腰带。（4）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双 臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸 廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100 次/min。（5）采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下 颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少 1012L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接， 挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率810/min。（6）按压和通气比30:2。（7）反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行 CPR，评估时间不超过10s。（三 ）注意事项。1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。2.成人使用12L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气， 1L简易呼吸器挤压1/22/3，2L简易呼吸器挤压1/3。3.人工通气时，避免过度通气。4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。 【经鼻/口腔吸痰法】（一） 目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（二）实施要点 1.评估患者：（1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 （2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。2.操作要点：（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。 （2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。 （3）检查患者口腔，取下活动义齿。 （4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。 （5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者， 吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。 （7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。 3.指导患者： （1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。 （2）告知患者适当饮水，以利痰液排。（三）注意事项 1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。 2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒， 如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后 再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。【经气管插管/气管切开吸痰】（一）目的 保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。 （二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者病情、意识状态。 （2）了解呼吸机参数设置情况。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。2.操作要点： （1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。 （2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。 （3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。（4）打开冲洗水瓶。（5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。 （6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在 无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管 导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提 边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。（7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯 氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原 来水平。 （8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换 吸痰管。（9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、 生命体征变化情况。 （10）协助患者取安全、舒适体位。（三）注意事项 1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒， 连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。 2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗 暴盲插。 3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不 可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。 6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立 即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。【心电监测技术】（一）目的 监测患者心率、心律变化。（二）实施要点 1.评估要点： （1）评估患者病情、意识状态。 （2）评估患者皮肤状况。 （3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。 （4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。2.操作要点： （1）检查检测仪功能及导线连接是否正常。（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。 （3）将电极片连接至检测仪导连线上，按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除 颤部位。 （4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。3.指导患者： （1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 （3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。（三）注意事项 1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。 2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。 3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。 4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。 5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。 6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。 7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。【血氧饱和度监测技术】（一）目的 监测患者机体组织缺氧状况 （二）实施要点 1. 评估患者： （1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。 （2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。 （3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。 （4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。2.操作要点： （1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。 （2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。 （3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。 （4）根据患者病情调整波幅及报警界限。3.指导患者： （1）告知患者不可随意摘取传感器。（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 （三）注意事项 1.观察监测结果，发现异常及时报告医师2.下列情况可以影响检测结果：患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹 指甲油等也可以影响监测结果。 3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。 4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。【输液泵/微量泵的使用技术】（一）目的 准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。 （二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。 （2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。2.操作要点：（1）核对医嘱，做好准备。 （2）安全准确地放置输液泵。 （3）正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。 （4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。 （5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。3.指导患者： （1）告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液速度。 （2）告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。 （3）告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。 （4）告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。（三）注意事项 1.正确设定输液速度及其他必须参数，防止设定错误延误治疗。 2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。 3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。【洗胃技术】（一） 目的 1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。 2.减轻胃黏膜水肿，预防感染。（二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。（2）对中毒患者，了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。（3）评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无破损、炎症或者其他情况。2.操作要点： （1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活动义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后 壁或者舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；协助患者每次 饮洗胃液300-500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕 吐，如此反复进行，直接洗出液水清、嗅之无味为止。（2）自动洗胃机洗胃法：连接洗胃机并打开电源；患者 取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患 者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于 口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度；确 定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机 、 管道，调节参数，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察 洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。（三）注意事项 1.插管时动作要轻快，切勿损伤换装食管及误入气管。 2.患者中毒物质不明时，即使抽取胃内容物送检，应用温开水或者生理盐水洗胃。 3.幽门梗阻患者，洗胃宜在4-6小时或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供不也参考。 4.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。 5.及时准确记录灌注液的名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程中。 6.保证洗胃机性能处于备用状态。危重患者护理应急预案为积极抢救危重患者，保障病人生命安全，提 高抢救成功率，特制定危重患者护理应急预 案。（一）建立危重患者管理工作机制 1.建立危重病人上报管理制度 危重病人是临床科室、医护人员重点管理对象，也是医 院医疗护理质量管理的重点对象。各科室危重病人，及时 填写危重病人上报表报护理部。 2.建立、健全危重患者抢救组织 医院成立由各科主任护士长组成的抢救网，各科成立由 业务骨干组成的抢救小组，抢救组织成员应随叫随到。3.护理部掌握全院危重患者护理情况，有重点地巡视危重病人，参加或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床护理讨论、会诊等，检查考核治疗小组对危重病人质量控制措施落实情况、及时解决护理管理中的各种重大和特殊问题，随时向业务院长汇 报重大情况。（二）严密观察和监护病情变化 对危重病人而言，严二、专科技能能力三、应急处理与抢救能力四、教育与培训能力五、综合管理能力N0级： 晋级评价表序号评价项目分值评价标准得分1工作实践5分6个月2培训时间10分1小时/周3课程理论考核成绩20分85分满分, 85分扣3分4技能考核成绩10分85分， 85分扣3分5平时技能考核成绩10分85分， 85分扣3分6临床护理案例累计15分每少1例扣0.5分7服务态度5分8团队协作5分9工作职责完成情况5分10继续教育5分获得二类继续教育学3分、一类继续教育学分2分为满分。11差错5分（可倒扣分）一般差错：每例扣5分严重差错：每例扣20分事故：每例扣40分12投诉5分每例扣5分（可倒扣分）备注：评价总分85分方能晋级总分：日期： 评价部门：核心能力培训管理委员会 是否晋级： 评价人签名：.