内分泌科药历

BatchDoc Word文档批量处理工具教学药历首页建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名性别年龄住院号入院时间 出院时间籍贯：民族：职业：联系电话：联系地址： 身高(cm)体重(kg)BMI（kg/m2）血型血压（mmHg）体表面积（m2）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。主诉和现病史：主诉：发现血糖升高10年。 现病史：患者2004年前体检时发现血糖升高，空腹血糖24mmol/L，不伴烦渴、多饮、多尿，胃纳佳，体重改变不明显，诊断为“糖尿病”，开始予二甲双胍1# bid（中晚）、格列齐特1# qd（早）治疗，血糖控制可，空腹小于7mmol/L，餐后小于11mmol/L。2012年8月份，患者开始出现烦渴、多饮、多尿伴面色潮红、乏力，于第九人民医院就诊，查随机血糖提示28mmol/L，于住院治疗，期间空腹血糖4-8mmol/L，餐后两小时血糖3.1-18mmol/L，予诺和灵30R 早18U 晚12U治疗，病情平稳后出院。出院后监测血糖，空腹血糖控制于3.822mmol/L，餐后两小时血糖控制于3.127mmol/L。于地段医院就诊，加用拜糖平1# bid（中晚）控制血糖。2012.12.11于我院门诊就诊，查随机血糖21.0mmol/L，血酮 0.1mmol/L。于我院内分泌科就诊，诊断：2型糖尿病，白内障，动脉粥样硬化症，周围神经病变，脂肪肝。予以诺和灵R 早18u中4u晚11u+来得时3u+格华止0.5 tid控制血糖，控制在FPG 5.8-7.0mmol/L，2h-PG 7.2-15mmol/L，出院后规律随访，血糖控制同前，2013年6月份因中午血糖较低，予以调整方案至诺和灵R早18u-晚14u+格华止0.5 tid，血糖控制在空腹68mmol/L，餐后79mmol/L。 后患者为行妇科手术调整血糖入住我科，查C肽释放试验示：空腹C肽641.00pmol/L，1小时C肽：1278.00pmol/L，2小时C肽：2411.00pmol/L。后于2013-11-05至妇产科行全麻下行腹腔镜下盆腔巨大肿瘤切除术（右附件切除术），术中见子宫前位，萎缩状。右卵巢见囊性增大，大小约8*7*7cm，右侧输卵管及左附件未见异常。术后予抗炎补液对症支持治疗后好转出院。目前患者降糖方案为格华止0.5g tid + 诺和龙 早1mg-0mg-1mg 口服，自诉血糖控制尚可。现为进一步完善相关检查入院。追问病史，患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全 1# qd治疗；患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2# qd治疗。 患者自发病以来偶有低血糖发作史，无高渗性昏迷、酮症酸中毒。无视物模糊，无泡沫尿，无腹泻便秘交替，无间歇性跛行，无手足麻木。胃纳正常，体重无明显变化，夜间睡眠可。既往病史：否认高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。2010年曾有肺结核病史，否认肝炎、伤寒等传染性病史。否认食物、药物过敏史。 20年前行脐疝手术，2007年行右膝关节置换术，2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，否认其它手术外伤史。否认输血史。预防接种史同社会。 既往用药史：见现病史家族史：个人史：生于原籍，长期居住于本地，否认疫水疫源地接触史，否认烟酒等不良嗜好。 婚育史：已婚已育，家人体健。 家族史：否认家族中类似疾病史、否认家族中有结核、肝炎、性病等传染病史，否认家族性遗传性疾病史。 伴发疾病与用药情况：患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全 1# qd治疗；患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2# qd 治疗。过敏史： 否认食物、药物过敏史。 药物不良反应及处置史： 无入院诊断：1. 2型糖尿病2. 糖尿病性周围神经病变3. 动脉粥样硬化症4. 脂肪肝5. 脐疝术后6. 右膝关节置换术后7. 右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后出院诊断：1. 2型糖尿病2. 糖尿病周围神经病变3. 动脉粥样硬化症4. 双眼非增殖期视网膜病变 白内障5. 高尿酸血症6. 天疱疮7. 血小板减少症8. 右膝关节置换术后9. 右卵巢切除术后初始治疗方案分析：1. （美卓乐）甲泼尼松片，QD7,PO，8mg2. （罗盖全）骨化三醇胶囊剂，QD,PO,0.25g3. （格华止）二甲双胍片，TID,PO,500mg4. （诺和龙）瑞格列奈片，BID,PO,1mg初始药治疗方案分析：患者，女性，72岁，因“发现血糖升高10年”入院。患者多次空腹血糖7mmol/L，糖尿病诊断成立。该患者老年起病，口服降糖药物有效，病程中无酮症倾向，查C肽释放试验示：空腹C肽641.00pmol/L，1小时C肽：1278.00pmol/L，2小时C肽：2411.00pmol/L。胰岛细胞抗体阴性，趋于二型糖尿病，结合其既往动脉彩超、肌电图等结果，诊断明确。脂肪肝：结合既往病史，诊断明确。脐疝术后：20年前行脐疝手术，诊断明确。右膝关节置换术后：2007年行右膝关节置换术，诊断明确。右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后：2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，诊断明确。根据中国2型糖尿病防治指南（2010版），2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。二甲双胍能抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸而导致乳酸生成，抑制肝和肾的糖异生作用。二甲双胍虽然不刺激胰岛素的分泌，但是能增强胰岛素和受体的结合及作用，具有胰岛素增敏的作用，改善胰岛素抵抗。继而会导致体重增加，现在开始使用二甲双胍是获益的。诺和龙（瑞格列奈片），为短效胰岛素促泌剂，通过促进胰腺释放胰岛素来降低血糖水平，此作用依赖于胰岛中有功能的细胞。本品与胰岛细胞膜外依赖ATP的钾离子通道上的36KDA蛋白特异性结合，使钾通道关闭，细胞去极化，钙通道开放，钙离子内流，促进胰岛素分泌，其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。与二甲双胍合用协同作用更好。抗炎治疗：甲泼尼松龙片（美卓乐），属合成的糖皮质激素。糖皮质激素透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA（染色体）结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，据认为全身给药的糖皮质激素最终通过这些酶发挥多种作用。目前临床上主要用于脏器移植的抗排斥反应，该患者有天疱疮，给予甲泼尼龙片8mg，一天一次骨质疏松治疗：该患者女72岁，雌激素缺乏，雌激素有促进降钙素分泌、抑制破骨细胞活性的功能。雌激素缺乏时，降钙素对破骨细胞的抑制作用减弱。破骨细胞活性增强可导致骨吸引增加引发骨质疏松症；雌激素缺乏时，抑制了体内甲状旁腺激素的分泌。由于甲状旁腺激素是肾脏将无活性维生素D转化成活性维生素D的催化剂，甲状旁腺素分泌不足时，活性维生素D生成减少，肠道对钙的吸引减少，骨生成原料不足导致骨质疏松症。其次，长期的糖尿病控制可能会加重骨质疏松；长期服用甲泼尼龙也会加重骨质疏松。由于骨化三醇能产生维生素D的作用，所以可能发生的不良反应与维生素D过量相似，如高血钙综合征或钙中毒。偶见的急性症状包括食欲减退，头痛，呕吐和便秘。慢性症状包括营养不良，感觉障碍，伴有口渴的发热，尿多，脱水，情感淡漠。发育停止及泌尿道感染。嘱患者严格遵守处方饮食，并进行血钙和血肌酐浓度监测。在机体持续处于高血糖状态时，钙磷代谢的平衡失调率几乎是百分之百。当大量葡萄糖从尿中排出，渗透性利尿的同时也将大量的钙磷镁排出体外而造成丢失过多； 出现的低钙低镁状态又刺激甲状旁腺素分泌增多，使溶骨作用增强；骨细胞表面有胰岛素的受体，胰岛素对成骨细胞的正常生理功能有调节作用，糖尿病时胰岛素的绝对或相对缺乏使得成骨作用减弱；长期糖尿病引起肾功能损害时，肾组织中一种羟化酶的活性会明显降低，使体内的维生素D不能充分活化，从而使肠道内钙的吸收减少；患者骨钙素N端中分子片段测定（N-MID）8.16ng/ml（11-43ng/ml）,骨密度减少，用罗盖全治疗。初始药物治疗监护计划：1. 监测患者血糖，清晨空腹、三餐前后、临睡前等多点测血糖，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。2. 监测二甲双胍的不良反应，如：腹泻、恶心、呕吐、腹胀、乏力、消化不良、头晕、心悸等。3. 患者于2008年服用糖皮质激素至今，应定期检测：血糖浓度；眼科检查有无白内障、青光眼或眼部感染的发生；血清电解质和大便隐血；高血压及骨质疏松。如出现疑似症状，应立即告知医务人员。4. 监护血钙浓度，25羟维生素D和24h尿钙水平，避免出现高钙血症。其它主要治疗药物： 无药 物 治 疗 日 志入院时间：2014年7月18日入院诊断：2型糖尿病；糖尿病周围神经病变；动脉粥样硬化症；脂肪肝；脐疝术后；右膝关节置换术后；右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后。 2014年7月19日患者女性，72岁。因“发现血糖升高10年”入院。体格检查：体温36.5，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/70mmHg。身高164cm，体重72kg，BMI26.00kg/m2。患者全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，HR80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移浊（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。双侧足背动脉搏动正常，双下肢无浮肿。双下肢未见溃疡。双侧面部、躯干部、肢体轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉正常。四肢肌张力正常，肌力V级。双膝反射（+），双巴氏征（-）。实验室检查： 低密度脂蛋白胆固醇，2.49mmol/L.血清尿酸，452umol/L葡萄糖2小时：15.64(mmol/L)。 葡萄糖1小时：10.83(mmol/L)。肌酐：62(umol/L)血清甘油三酯：1.40(mmol/L)葡萄糖：3.98(mmol/L)，眼科会诊：诊断：双眼非增殖期糖尿病性视网膜病变期。建议：1、FFA造影，双眼，右眼为主；爱丽1支，双眼tid；2、控制血压、血糖；3、我科随访！营养科会诊：患者一天摄入总能量1450kcal，予糖尿病称重饮食，营养宣教，具体饮食宜忌及食谱已告之患者，随访。治疗药物：同前嘱患者糖尿病称重，少油，忌高碘饮食。嘱患者如出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。2014年7月20日药物治疗：增加复合维生素B片剂，QD,PO,1片 （钙尔奇D）碳酸钙D3片，QD,PO,1片2014年7月21日查体：身体皮肤有瘀斑。实验室检查：糖类抗原CA50,47.68IU/ml尿肌酐：4094umol/L糖化血红蛋白5.8%骨钙素N段中分子片段测定（N-MID）：8.16ng/ml降钙素：2.00(pg/ml)血清C肽测定(空腹) 胰岛素（2小时）：184.00，胰岛素（1小时）：131.00，C肽（空腹）：838.00(pmol/L)，C肽（2小时）：2147.00，C肽(1小时)：1619.00。 患者偏于二型糖尿病类型。胰岛素（空腹）：39.00(pmol/L)。 骨碱性磷酸酶测定：110(U/L)。影像学检查：心电图：HR：56bpm，窦性心动过缓； 胸部CY平扫：双肺下叶间质性改变，左肺上叶尖后段炎症，双肺散在纤维灶，心包少量积液，主动脉和冠状动脉硬化 神经传导速度：周围神经部分性轻度损害，糖尿病周围神经病变 超声：轻度脂肪、脾肿大，甲状腺两叶结节（细小结节伴囊性变）、左侧颈动脉局灶性扁平硬斑，双下肢动脉内膜不光滑，散在细小硬斑心脏超声：左室舒张功能降低 骨密度：骨量减少治疗药物：增加药物：（立加利仙）苯溴马隆片剂，QN,PO,50mg 碳酸氢钠片（黄海）BID，PO,0.5g 格华止 BID,PO,500mg（更改剂量）用药分析： 根据高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 2013，当SUA高于360 umol/L（女性）是干预治疗切点，患者女性尿酸，452umol/L，偏高，给予苯溴马隆片和碳酸氢钠片治疗。苯溴马隆，属苯溴呋喃衍生物，通过抑制近曲肾小管细胞顶侧刷状缘尿酸转运蛋白(URAT1)，减少尿酸分泌后重吸收从而降低血尿酸浓度。碳酸氢钙碱化尿液，患者尿酸6.0，当尿PH6.0一下时，需碱化尿液，尿PH6.2-6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿7.0易形成草酸钙及其他类结石，因此碱化尿液过程中要测尿pH值。药物治疗监护：嘱患者服苯溴马隆胶囊有时会出现肠胃不适感，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。碳酸氢钠片中和胃酸时所产生的二氧化碳可能引起嗳气、继发性胃酸分泌增加。患者骨密度提示骨量减少。嘱患者适当晒太阳，可以适当补钙和维生素D，运动时注意保护自己，防止骨折，定期复查骨密度。其余监护方案与前相同。2014年7月22日实验室检查：25羟维生素D测定：42.32nmol/L血小板，60*109/L，血小板压积0.06%抗组织细胞抗体测定（胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛素自身抗体、抗胰岛素受体抗体）均为阴性。血糖稳定。调整药物剂量：（诺和龙2mg）瑞格列奈片 QD6,PO,2mg（诺和龙2mg）瑞格列奈片 QD7,PO,2mg血液科会诊：诊断：血小板减少。建议1.患者目前血小板轻度减少，对日常生活影响较小，可予密切监测血常规，并予复查肝素抗凝管血常规，排除假性血小板减少。2.可予查外周血异常细胞形态，如有原始细胞，请联系本科行骨穿。2014年7月23日查体：患者前臂出现青紫色斑块。医嘱查血液情况。药师问诊：药物不良反应：患者血糖3.7mmol/L,低血糖症状：出汗、发热。早餐吃一个馒头，后加一块巧克力，1小时后4.2 mmol/L。细问，患者2013年同样出现低血糖症状：出汗、眩晕、无力。药师建议：诺和龙减量。医师临时医嘱：诺和龙停药。药物治疗监护：密切关注血糖状况。如有不适，立即通知医护人员。2014年7月24日实验室检验结果：异常血小板形态检查 血小板异常：正常。血小板：50*109/L，血小板压积0.05%。血糖:20.2mmol/L，药物更改：（诺和龙2mg）,QD7，PO,1mg。 （诺和龙2mg）,QD6，PO,2mg （捷诺维）磷酸西格列汀片，QD7，PO,100mg用药分析：患者血糖波动较大，诺和龙减量即可降低血糖，小剂量减少低血糖发生风险，联合二甲双胍、磷酸西格列汀稳定血糖。磷酸西格列汀片是用于治疗2型糖尿病的DPP-4抑制剂，它能够提高肠促胰岛激素的生理机制，通过影响胰腺中的细胞和细胞来调节葡萄糖水平。一方面可以使胰腺细胞减少胰高血糖素的分泌，另一方面促进胰腺细胞释放胰岛素，起到双向调控降糖的作用。磷酸西格列汀片是葡萄糖浓度依赖型药物，只有体内有高血糖现象时，本药才发生作用，故减少患者发生低血糖不良反应的风险。另外，它还可以抑制细胞凋亡，促进细胞新生，增加糖尿病患者细胞数量，起到保护和增加细胞的作用。同时，磷酸西格列汀片没有增加患者体重的不良反应，适用于体重超重和肥胖的患者。药物治疗监护:1.监测患者服用磷酸西格列汀片后是否出现不良反应，如：腹痛、恶心、腹泻、鼻咽炎、皮疹、上呼吸道感染、胰腺炎等。如出现上述反应，应告知医务人员。2.患者增加磷酸西格列汀片降糖，发生低血糖风险增加，故要密切监测患者血糖情况，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。2014年7月25日查体同前药物治疗同前，患者血糖早9:00,11.5mmol/L，血糖趋于稳定。患者皮下瘀点和瘀斑疑似扩大、增多。血液科会诊：诊断：血小板减少。建议：1.患者目前血小板轻度减少，对日常生活影响较小，可予密切监测血常规。如血小板30109/L，可再联系本科。2.异常血小板形态检查意义不大，无需进行该项检查。请予查外周血异常细胞形态，如有原始细胞，请联系本科行骨穿药物治疗监护：1.监测患者服用磷酸西格列汀片后是否出现不良反应，如：腹痛、恶心、腹泻、鼻咽炎、皮疹、上呼吸道感染、胰腺炎等。如出现上述反应，应告知医务人员。2.患者增加磷酸西格列汀片降糖，发生低血糖风险增加，故要密切监测患者血糖情况，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。药师意见：甲泼尼龙为糖皮质激素类药物，长期服用对于皮肤的不良反应为：伤口愈合延迟、瘀点和瘀斑、皮肤脆薄。疑似激素治疗的不良反应，建议密切关注患者情况。2014年7月28日实验室检查：异常细胞形态（抗凝）：血小板形态正常。糖尿病相关并发症检查提示存在周围神经病变、非增殖期视网膜病变及动脉粥样硬化症，予以弥可保对症处理增加药物：（弥可保针）甲钴胺注射剂，QD,IVG,1000ug 百特0.9%氯化钠注射剂，QD,IVG,100ml用药分析：甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。甲钴胺易进入神经元细胞器，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和核酸代谢，促进核酸和蛋白质合成作用较强，且能促进轴突运输功能和轴突再生。糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。甲钴胺主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。其他同前。2014年7月29日查体同前停用药物：（弥可保针）甲钴胺注射剂，QD,IVG,1000ug 百特0.9%氯化钠注射剂，QD,IVG,100ml2014年8月1号患者情况稳定，准备出院。药物治疗同前。出院带药：1. (罗盖全)骨化三醇胶囊剂 0.25ug 0.25g 每日一次2. (立加利仙)苯溴马隆片剂 50mg*10片 50mg 每晚一次 3. *(捷诺维)磷酸西格列汀片 100mg*14片/盒 100mg 每日一次4. (弥可保片)甲钴胺片剂 500ug*20片 500g 每日三次 5. (诺和龙2mg)瑞格列奈片 2mg*30片 每日两次 早1mg,中2mg 餐前5分钟口服。药 物 治 疗 总 结患者入院后予以积极完善相关辅助检查，诊断考虑为2型糖尿病，予诺和龙 早1mg、中2mg餐前5分钟口服、捷诺维100mg 1/日控制血糖，同时糖尿病相关并发症检查提示存在周围神经病变、非增殖期视网膜病变及动脉粥样硬化症，予以弥可保对症处理，因患者血小板减少，皮肤有散在瘀斑，故未予抗凝治疗；入院后查血尿酸水平偏高，给予低嘌呤饮食、苯溴马隆以排尿酸、碳酸氢钠口服以碱化尿液；查骨量减少，给予骨化三醇、钙尔奇D服用以纠正；患者甲功提示亚临床甲减，B超未见甲状腺异常，故未予特殊处理。患者入院查血小板降低多次在68*109/L左右，遂于7月30日骨穿，骨髓涂片检查提示：粒、红二系较增生，巨核细胞系统血小板较少见，血液科会诊后，建议无特殊治疗，血液科门诊随访。患者胸部CT提示间质性改变，但患者无明显咳嗽、咳痰症状，故未予特殊处理，嘱呼吸科随访。目前患者血糖控制平稳，予以出院。在患者治疗期间，医师更改诺和龙服用剂量，导致患者血糖出现血糖过高和血糖过低的情况，维持患者血糖正常稳定，才能使患者有较好的预后。临床药师在患者住院过程中指导了患者药物的用法及注意事项，并对可能出现的不良反应进行了教育。具体体会如下：1.细观患者的糖尿病病情发展进程，可知患者血糖波动大，教育患者糖尿病的综合管理：包括饮食、运动等，需要患者积极配合治疗，方可维护血糖平稳，减少血糖不良反应。药师注意随访复查，以提高药物治疗方案效果。 2.患者住院期间，手前臂出现瘀斑、斑块，怀疑为激素治疗不良反应，急查血小板降低，两天后，血小板数正常，而当时并未意识到为药物不良反应，以此为戒，审慎对待每一位病人。出院用药教育：1. (罗盖全)骨化三醇胶囊剂 0.25ug 0.25g 每日一次2. (立加利仙)苯溴马隆片剂 50mg*10片 50mg 每晚一次 3. *(捷诺维)磷酸西格列汀片 100mg*14片/盒 100mg 每日一次4. (弥可保片)甲钴胺片剂 500ug*20片 500g 每日三次 5. (诺和龙2mg)瑞格列奈片 2mg*30片 每日两次 早1mg,中2mg 餐前5分钟口服用药指导和随访要求：1骨化三醇胶丸为抗骨质疏松药物，一日一次，一次一片，主要不良反应类似维生素D过量，表现为头痛、厌食、血清钙及磷增加、软组织钙化等症状。监测血钙及血肌酐浓度。2.苯溴马隆片为促进尿酸排泄药物。每晚一次，一次一片，主要不良反应有：肠胃不适感，如恶心、呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。治疗期间需大量饮水以增加尿量。（治疗初期几天饮水量不得少于1.5-2升）3. 磷酸西格列汀片是降糖药，每日一次，每次一片。不良反应有：腹痛、恶心、腹泻、鼻咽炎、皮疹、上呼吸道感染、胰腺炎等。4. 甲钴胺片是治疗糖尿病神经病变，营养神经的药物，每日三次，每次一片。嘱患者注意甲钴胺片的不良反应，如：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。5. 诺和龙（瑞格列奈片），为降糖药物。通常在餐前15分钟内服用本药，服药时间也可掌握在餐前030分钟内。 每日三次，每次一片。不良反应有：瑞格列奈也可致低血糖。内分泌门诊随访：监测血糖，如有心悸、冷汗等低血糖症状即测血糖，如血糖低，立即进食碳水化合物并就诊，每周1-2天7点法测血糖（三餐前后加睡前）并记录。每三个月查糖化血红蛋白，生化，每半年查眼底，每年查24小时尿蛋白全套；根据血糖调整药物剂量。门诊定期随访肝脏B超、胆囊B超，必要时行上腹部增强CT检查。临 床 带 教 老 师 评 语药 学 带 教 老 师 评 语BatchDoc Word文档批量处理工具