医院三基三严专项培训医疗质量管理核心制度试题及答案.pdf

医 院 三 基 三 严 专 项 培 训 “ 医 疗 质 量 管 理 核 心 制 度 试 题 及 答 案 一 、 问 答 题 1 、 医 疗 质 量 管 理 核 心 制 度 有 哪 十 三 项 1 首 诊 负 责 制 2 三 级 医 师 查 房 制 度 3 疑 难 病 例 讨 论 制 度 4 手 术 前 讨 论 制 度 5 死 亡 病 例 讨 论 制 度 6 危 重 症 抢 救 制 度 7 会 诊 制 度 8 查 对 制 度 9 病 历 书 写 基 本 规 范 1 0 值 班 、 交 接 班 制 度 1 1 医 疗 技 术 准 入 制 度 1 2 分 级 护 理 制 度 1 3 医 疗 机 构 病 历 管 理 制 度 2 、 根 据 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定 和 医 疗 事 故 处 理 条 例 等 法 规 规 定 患 者 或 其 家 属 及 其 代 人 在 患 者 出 院 后 持 相 关 证 明 可 否 在 医 院 病 案 室 复 印 病 历 如 可 复 印 只 能 复 印 病 历 的 那 些 内 容 门 急 诊 病 历 和 住 院 病 历 中 的 住 院 志 即 入 院 记 录 、 体 温 单 、 医 嘱 单 、 化 验 单 检 验 报 告 医 学 影 像 检 查 资 料 、 特 殊 检 查 治 疗 同 意 书 、 手 术 同 意 书 、 手 术 及 麻 醉 记 录 单 、 病 理 报 告 、 护 理 记 录 、 出 院 记 录 。 3 、 完 整 病 历 中 那 些 部 分 属 于 主 观 病 历 那 些 部 分 属 于 客 观 病 历 主 观 病 程 记 录 上 级 医 师 查 房 记 录 会 诊 记 录 疑 难 病 历 讨 论 记 录 死 亡 病 历 讨 论 记 录 客 观 入 院 记 录 、 体 温 单 、 医 嘱 单 、 化 验 单 检 验 报 告 医 学 影 像 检 查 资 料 、 特 殊 检 查 治 疗 同 意 书 、 手 术 同 意 书 、 手 术 及 麻 醉 记 录 单 、 病 理 报 告 、 护 理 记 录 、 出 院 记 录 。 二 、 填 空 题 首 诊 负 责 是 指 第 一 位 接 诊 医 师 ( 首 诊 医 师 ) 对 所 接 诊 病 人 特 别 是 对 急 、 危 重 病 人 的 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 转 科 和 转 院 等 工 作 负 责 到 底 。 2 、 首 诊 医 师 除 按 要 求 进 行 病 史 、 身 体 检 查 、 化 验 的 详 细 记 录 外 对 诊 断 已 明 确 的 病 人 应 积 极 治 疗 或 收 住 院 治 疗 对 诊 断 尚 未 明 确 的 病 人 应 边 对 症 治 疗 边 及 时 请 上 级 医 师 会 诊 或 邀 请 关 科 室 医 师 会 诊 诊 断 明 确 后 即 转 有 关 科 室 治 疗 。 3 、 三 级 医 师 查 房 制 度 中 科 主 任 、 教 授 副 教 授 应 每 周 查 房 1 2 次 应 由 主 治 医 师 、 总 住 院 医 师 、 住 院 医 师 、 进 修 医 师 、 实 习 医 师 、 护 士 长 和 有 关 人 员 参 加 。 4 、 三 级 医 师 查 房 制 度 中 的 科 主 任 、 教 授 副 教 授 查 房 目 的 是 为 了 解 决 疑 难 病 例 、 审 查 新 入 院 及 危 重 病 人 的 诊 疗 计 划 决 定 重 大 手 术 及 特 殊 检 查 、 新 的 治 疗 方 法 及 参 加 全 科 会 诊 。 5 、 主 治 医 师 查 房 应 每 日 查 房 一 次 应 有 本 病 房 总 住 院 医 师 、 住 院 医 师 或 进 修 医 师 、 实 习 医 生 、 责 任 护 士 参 加 。 6 、 住 院 医 师 查 房 应 对 所 管 的 病 人 每 日 至 少 查 房 二 次 一 般 要 求 上 下 班 前 各 巡 视 一 次 和 晚 查 房 一 次 重 危 病 人 和 新 入 院 病 人 重 点 查 房 并 增 加 巡 视 次 数 发 现 病 情 变 化 及 时 处 理 。 7 、 凡 遇 到 疑 难 病 例 由 科 主 任 或 主 治 医 师 主 持 疑 难 病 例 讨 论 通 知 有 关 人 员 参 加 认 真 进 行 讨 论 分 析 争 取 尽 早 明 确 诊 断 并 提 出 治 疗 方 案 。 8 、 对 诊 断 有 争 议 或 治 疗 确 有 难 度 的 病 人 可 提 交 医 教 部 组 织 会 诊 或 全 院 病 例 讨 论 以 确 定 诊 疗 措 施 。 9 、 术 前 讨 论 旨 在 明 确 术 前 诊 断 、 手 术 适 应 症 ( 或 禁 忌 症 ) 、 手 术 方 案 前 评 估 准 备 情 况 术 中 或 术 后 可 能 发 生 的 意 外 情 况 及 对 策 。 防 止 医 疗 差 错 、 事 故 提 高 医 疗 安 全 性 。 1 0 、 一 类 手 术 由 主 治 医 师 组 织 所 分 管 的 住 院 医 师 进 行 术 前 讨 论 。 二 类 手 术 由 科 主 任 或 高 年 资 主 治 医 师 组 织 所 分 管 的 医 师 进 行 术 前 讨 论 。 三 类 手 术 由 科 主 任 或 副 主 任 医 师 组 织 术 前 讨 论 。 四 类 手 术 由 科 主 任 或 高 年 资 副 主 任 医 师 以 上 医 师 组 织 术 前 讨 论 并 报 医 教 部 备 案 。 特 殊 病 例 及 三 类 手 术 必 须 填 写 重 大 手 术 审 批 单 科 主 任 根 据 科 内 讨 论 情 况 签 署 意 见 后 报 医 教 部 必 要 时 由 医 教 部 或 业 务 副 院 长 组 织 院 内 大 讨 论 。重 大 手 术 、疑 难 重 危 手 术 、 毁 损 性 手 术 及 新 开 展 的 手 术 除 常 规 执 行 术 前 讨 论 制 度 必 须 由 科 主 任 报 告 医 教 部 组 织 院 内 、 外 有 关 科 室 进 行 大 会 诊 讨 论 决 定 。 1 1 、 术 前 讨 论 的 内 容 包 括 术 前 准 备 情 况 、 手 术 指 征 、 手 术 方 案 、 可 能 出 现 的 意 外 及 防 护 措 施 。 术 前 讨 论 应 在 手 术 前 三 天 内 完 成 。 1 2 、凡 死 亡 病 例 一 般 应 在 病 人 死 亡 后 一 周 内 组 织 病 例 讨 论 特 殊 病 例 应 及 时 组 织 讨 论 。 已 进 行 尸 检 病 人 的 病 例 讨 论 待 尸 检 病 理 报 告 后 进 行 但 一 般 不 超 过 2 周 。 1 3 、 死 亡 病 例 讨 论 由 科 主 任 主 持 医 护 和 有 关 人 员 参 加 必 要 时 医 教 部 派 人 参 加 。 死 亡 病 例 讨 论 必 须 设 专 门 记 录 本 记 录 并 摘 要 记 入 记 入 病 历 。 1 4 、 死 亡 病 例 讨 论 必 须 明 确 以 下 问 题 ( 1 ) 死 亡 原 因 诊 断 是 否 正 确 ( 3 ) 治 疗 护 理 是 否 恰 当 及 时 。 ( 4 ) 从 中 吸 取 那 些 经 验 教 训 。 ( 5 ) 今 后 的 努 力 方 向 。 1 5 、 抢 救 工 作 中 遇 有 诊 断 、 治 疗 、 技 术 操 作 等 方 面 的 困 难 时 应 及 时 请 示 上 级 医 师 或 院 领 导 迅 速 予 以 解 决 。 一 切 抢 救 工 作 必 须 做 好 记 录 要 求 准 确 、清 晰 、完 整 并 准 确 记 录 时 间 。 医 护 人 员 要 密 切 合 作 口 头 医 嘱 护 士 复 述 一 遍 确 认 无 误 后 方 可 执 行 。 新 入 院 或 病 情 突 变 的 危 重 病 人 应 及 时 电 话 通 知 医 教 部 或 总 值 班 并 填 写 病 危 通 知 单 一 式 三 份 分 别 交 病 人 家 属 和 医 教 部 另 外 一 份 贴 在 病 历 上 。 危 重 病 人 抢 救 结 果 应 电 话 报 告 医 教 部 和 科 主 任 。 1 6 、 会 诊 制 度 中 要 求 凡 疑 难 病 例 均 应 及 时 申 请 相 关 科 室 会 诊 。 申 请 会 诊 医 师 应 做 好 必 要 的 准 备 如 化 验 、 X 光 片 等 相 关 资 料 填 好 会 诊 申 请 单 。 会 诊 包 含 科 内 会 诊 、 科 间 会 诊 、 门 诊 会 诊 、 病 房 会 诊 、 急 诊 会 诊 、 院 内 大 会 诊 、 院 外 会 诊 、 外 出 会 诊 。 任 何 科 室 或 个 人 不 得 以 任 何 理 由 或 借 口 拒 绝 按 正 常 途 径 邀 请 的 各 种 会 诊 要 求 。 1 7 、 会 诊 医 师 要 求 住 院 以 上 医 师 担 任 会 诊 医 师 接 到 会 诊 通 知 单 后 应 签 收 并 注 明 时 间 并 于 2 4 小 时 内 前 往 会 诊 。 如 有 困 难 不 能 解 决 应 请 本 科 上 级 医 师 协 同 处 理 。 1 8 、 会 诊 医 师 应 以 对 病 人 完 全 负 责 的 精 神 和 实 事 求 是 的 科 学 态 度 认 真 会 诊 并 将 检 查 结 果 、 诊 断 及 处 理 意 见 详 细 记 录 于 病 历 会 诊 单 上 。 如 遇 疑 难 问 题 或 病 情 复 杂 时 应 立 即 请 协 助 会 诊 尽 快 作 出 诊 疗 方 案 并 提 出 具 体 意 见 1 9 、 急 诊 会 诊 急 诊 科 值 班 医 师 对 于 本 科 难 以 处 理 、 急 需 其 他 科 室 协 助 诊 治 的 急 、 危 、 重 症 病 人 由 经 治 医 师 提 出 紧 急 会 诊 申 请 并 在 申 请 单 上 注 明 急 字 。 或 者 直 接 电 话 通 知 和 邀 请 。 会 诊 医 师 必 须 在 1 0 分 钟 内 到 达 申 请 科 室 进 行 会 诊 。 会 诊 时 申 请 医 师 必 须 全 程 陪 同 配 合 会 诊 及 抢 救 工 作 。 2 0 、 院 内 会 诊 疑 难 病 例 需 多 个 科 室 会 诊 时 由 科 主 任 提 出 经 医 教 部 同 意 。 一 般 应 提 前 1 - - - - 2 天 将 病 情 摘 要 、 会 诊 目 的 及 邀 请 会 诊 人 员 报 医 教 部 备 案 。 2 1 、 院 外 会 诊 外 院 指 定 邀 请 我 院 医 师 会 诊 必 须 提 供 单 位 会 诊 邀 请 函 经 我 院 医 教 部 同 意 办 理 外 出 会 诊 手 续 后 方 可 外 出 会 诊 否 则 由 此 发 生 的 医 疗 纠 纷 或 交 通 事 故 由 外 出 应 诊 医 师 本 人 承 担 一 切 责 任 。 如 遇 疑 难 问 题 或 病 情 复 杂 时 应 立 即 报 告 医 教 部 并 进 一 步 选 派 专 家 协 助 会 诊 以 便 尽 快 作 出 诊 疗 方 案 并 提 出 具 体 意 见 。 2 2 、 临 床 医 生 开 医 嘱 、 处 方 或 进 行 治 疗 时 应 查 对 病 人 姓 名 、 性 别 、 床 号 、 住 院 号 2 3 、 手 术 前 必 须 查 对 姓 名 、 诊 断 、 手 术 部 位 、 麻 醉 方 法 及 麻 醉 用 药 。 凡 进 行 体 腔 或 深 部 组 织 手 术 要 在 术 前 与 缝 合 前 清 点 所 敷 料 和 器 械 数 。 2 4 、 新 入 院 病 人 必 须 书 写 一 份 完 整 病 历 除 填 写 一 般 项 目 外 内 容 还 包 括 主 诉 、 现 病 史 、 既 往 、 过 敏 史 、 家 族 史 、 系 统 回 顾 个 人 生 活 史 女 病 人 月 经 史 、 生 育 史 、 体 格 检 查 、 本 科 所 见 、 化 验 检 查 、 特 殊 检 查 、 小 结 、 初 步 诊 断 、 治 疗 处 理 意 见 等 由 医 师 书 写 签 字 要 求 入 院 后 2 4 小 时 内 完 成 急 诊 应 即 刻 检 查 书 写 。 病 人 入 院 后 必 须 于 2 4 小 时 内 进 行 拟 诊 分 析 提 出 诊 疗 措 施 并 记 入 病 程 记 录 内 2 5 、 首 次 病 程 记 录 包 括 病 情 变 化 、 检 查 所 见 、 鉴 别 诊 断 、 上 级 医 师 对 病 情 的 分 析 及 诊 疗 意 见 、 治 疗 过 程 和 效 果 。 凡 施 行 特 殊 处 理 时 要 记 明 施 行 方 法 和 时 间 。 病 程 记 录 一 般 应 每 天 记 录 次 重 危 病 人 和 病 情 骤 然 恶 化 的 病 人 应 随 时 记 录 。 病 程 记 录 由 住 院 医 师 负 责 记 载 总 住 院 医 师 、 主 治 医 师 应 有 计 划 地 进 行 检 查 提 出 同 意 或 修 改 意 见 并 签 字 。 2 6 、 手 术 病 人 的 术 前 准 备 术 前 讨 论 手 术 记 录 术 后 总 结 均 应 详 细 地 填 入 病 程 记 录 内 或 另 附 手 术 记 录 单 。 2 7 、 出 院 记 录 和 死 亡 记 录 应 在 当 日 完 成 。 出 院 记 录 内 容 包 括 病 历 摘 要 及 各 项 检 查 要 点 、 住 院 期 间 的 病 情 转 变 及 治 疗 过 程 、 效 果 、 出 院 时 情 况 、 出 院 后 处 理 方 案 和 随 诊 计 划 应 由 住 院 医 师 书 写 总 住 院 医 师 或 主 治 医 师 审 查 签 字 。 死 亡 记 录 除 病 历 摘 要 、 治 疗 经 过 外 应 记 载 抢 救 措 施 、 死 亡 时 间 、 死 亡 原 因 由 住 院 医 师 书 写 主 治 医 师 审 查 签 字 。 凡 做 病 理 解 剖 的 病 例 应 有 详 细 的 病 理 解 剖 记 录 及 病 理 诊 断 。 死 亡 病 历 讨 论 也 应 有 详 细 记 录 并 填 写 死 亡 病 历 记 录 专 页 。 2 8 交 接 班 制 度 要 求 各 病 区 急 诊 科 观 察 室 、 留 观 病 房 均 实 行 早 班 集 体 交 接 班 医 生 交 接 班 时 必 须 衣 帽 整 齐 、 注 意 力 集 中 交 接 班 人 在 未 完 成 交 班 前 不 得 离 开 病 房 。 各 科 室 医 师 在 下 班 前 应 将 危 、 急 、 重 、 病 人 病 情 和 处 理 事 项 记 入 交 接 班 本 并 做 好 口 头 交 班 工 作 。 值 班 医 师 对 危 重 病 人 应 作 好 病 程 记 录 和 医 疗 措 施 记 录 并 扼 要 记 入 值 班 日 志 。 2 9 、 医 师 交 班 时 应 写 好 必 要 的 记 录 危 重 病 人 应 在 病 人 的 床 头 交 接 班 。 交 接 班 时 要 求 认 真 、 仔 细 交 接 班 后 发 生 的 问 题 概 由 接 班 医 生 负 责 不 得 推 诿 。 3 0 、 新 技 术 、 新 项 目 准 入 制 度 要 求 科 室 预 开 展 或 引 进 本 院 尚 未 开 展 的 新 技 术 、 新 项 目 首 先 进 行 论 证 。 必 须 具 有 实 用 性 、 创 新 性 、 科 学 性 等 条 件 。 3 1 、 科 室 因 当 具 有 与 开 展 新 技 术 新 项 目 相 适 应 的 技 术 力 量 设 备 与 设 施 相 关 规 章 制 度 、 技 术 规 范 和 操 作 规 程 以 及 确 保 患 者 安 全 的 方 案 。 3 2 、 住 院 病 人 由 医 师 根 据 病 情 决 定 护 理 等 级 并 下 达 医 嘱 护 士 应 严 格 遵 嘱 执 行 。 护 理 等 级 分 为 1 级 护 理 2 级 护 理 、 3 级 护 理 及 特 别 护 理 四 种 。 其 中 特 别 护 理 的 病 情 依 据 有 病 情 危 重 、 随 时 需 要 抢 救 和 监 护 的 病 人 病 情 复 杂 的 大 手 术 或 新 开 展 的 大 手 术 如 脏 器 移 植 等 各 种 严 重 外 伤 、 大 面 积 烧 伤 。 3 3 、 入 院 记 录 在 入 院 后 2 4 小 时 内 完 成 首 次 病 程 记 录 入 院 后 8 小 时 内 完 成 抢 救 记 录 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 完 成 交 接 班 记 录 2 4 小 时 内 完 成 转 出 入 记 录 2 4 小 时 内 未 完 成 主 治 医 师 或 科 主 任 及 副 主 任 医 师 以 上 人 员 首 次 查 房 记 录 4 8 小 时 内 完 成 手 术 记 录 术 后 2 4 小 时 内 完 成 术 后 要 连 续 3 天 书 写 病 程 记 录 术 后 3 天 上 级 医 师 查 看 病 人 记 录 出 院 死 亡 记 录 2 4 小 时 内 完 成 病 程 记 录 危 重 患 者 1 天 一 记 病 重 患 者 2 天 一 记 病 情 稳 定 患 者 3 天 一 记 病 情 稳 定 的 慢 性 病 患 者 5 天 一 记 。 3 4 、 病 区 应 当 在 收 到 住 院 患 者 的 化 验 单 检 验 报 告 、 医 学 影 像 检 查 资 料 等 检 查 结 果 后 2 4 小 时 内 归 入 住 院 病 历 。 住 院 病 历 因 医 疗 活 动 或 复 印 、 复 制 等 需 要 带 离 病 区 时 应 当 由 病 区 指 定 专 人 负 责 携 带 和 保 管 。