静脉输液处方点评指南

.静脉输液处方点评指南一、 概述静脉输液是将一定量的无菌溶液或药液在大气压和液体静压原理的作用下由静脉输入体内的方法。目的是为纠正水、电解质和酸碱平衡失调；补充营养，供给能量；输入药物，治疗疾病；增加循环血量，维持血压。常用输液包括晶体溶液、胶体溶液和静脉高营养液。其中晶体溶液的作用包括：（1）补充水分和热量，也常用作静脉给药的载体和稀释剂，如：5%葡萄糖注射液。（2）补充水分和电解质，维持体液容量和渗透压平衡，如：0.9%氯化钠注射液。（3）纠正酸中毒，维持酸碱平衡，如：5%碳酸氢钠注射液。（4）迅速提高血浆渗透压，回收组织水分进入血管内，消除水肿，用于利尿脱水；同时可降低颅内压，改善中枢神经系统的功能，如：20%甘露醇注射液。胶体溶液有右旋糖酐、代血浆和血液制品。其作用包括：（1）提高血浆胶体渗透压，有扩充血容量，如：中分子右旋糖酐、代血浆。（2）降低血液粘稠度，改善微循环和防止血栓的形成，如：低分子右旋糖酐。（3）补充蛋白质和抗体，修复组织和增强机体免疫力，如白蛋白、血浆蛋白。静脉高营养液主要用于供给患者热能，维持正氮平衡，补充各种维生素和矿物质。其主要成分由氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质、高浓度葡萄糖或右旋糖酐以及水分构成。如：复方氨基酸、脂肪乳剂等。药物不良反应的发生率常随着联合用药的种类及数量的增加而增高。两种以上药物配伍时，药物的相互作用可使效应增强、减弱、丧失，甚至产生毒性反应。由于临床上普遍在输液中加入数种注射剂进行混合滴注，由此产生输液配伍问题。2011年国家药品不良反应监测年度报告指出：2011年药品不良反应/事件的给药途径以静脉注射为主，占55.8%；2011年严重药品不良反应/事件的给药途径，静脉注射占73.4%。提示静脉注射给药途径风险较高，选择合理的给药剂型、给药途径是减少不良反应发生的重要方法。为了提高治疗效果，减少不良反应，使患者得到更安全、有效的治疗，进行静脉输液类药物处方点评指南的制定。二、 点评依据1. 医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发2010 28号）2. 处方管理办法（部长令 53 号）三、 实施方案1. 抽样标准：以“静脉注射”、“静脉滴注”或同等含义符号为标识，抽取门诊、急诊处方及病区医嘱；2. 抽样日：每月1日-月末；3. 抽样频率：1次/月；4. 抽样方法：随机抽样或全样本抽样；5. 点评方法：根据静脉输液处方点评的参照指标，点评所抽取的处方或医嘱。四、 点评要点静脉输液处方点评在处方规范性点评的基础上，对静脉输液按照以下点评标准进行专项点评。专项点评需要重点关注输液的必要性，是否存在滥用输液的问题；审核每组输液的配伍、溶媒剂量、输注浓度及输注速度等。此外，还要注意点评输液的安全性，如多组输液之间的顺序、多组输液之间的间隔输液是否合理等。【点评标准】1. 适应证不适宜的；2. 遴选药品不适宜的；3. 药品给药途径不适宜的；4. 用法用量不适宜的；5. 注射剂溶媒不适宜的；6. 液体或电解质输入量不适宜的；7. 联合用药不适宜的；8. 重复给药的；9. 有配伍禁忌或者不良相互作用的；10. 静脉用药缺乏必要性的；11. 静脉用药的给药顺序不适宜的；12. 多组用药未应用间隔液的；13. 其它用药不适宜情况的。【点评细则】1. 适应证不适宜的；【点评要点】l 处方药品与临床诊断不符。 举例：复方氨基酸（3AA）适应证为各种原因引起的肝性脑病、重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎，亦可用于肝胆外科手术前后。严重肾功能不全者慎用。复方氨基酸（9AA）适应证为用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾功能衰竭以及急性和慢性肾功能衰竭。氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、水肿、低血钾、低血钠患者禁用。【点评细则】2. 遴选药品不适宜的；【点评要点】l 药品适应证适宜，但特殊人群禁用的；n 孕妇或哺乳期妇女； 妊娠期不宜使用氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、四环素类、氯霉素类、抗真菌药、抗结核药等。另外抗菌药物乳汁浓度大于母体血清浓度50%者有阿米卡星、氨苄西林、克林霉素、红霉素、氯霉素、庆大霉素、卡那霉素、异烟肼、链霉素、磺胺、四环素、妥布霉素，其中经乳汁排泄且能对婴儿产生损害的抗菌药物有四环素、磺胺、氯霉素、呋喃类、甲硝唑、喹诺酮类、红霉素、链霉素、卡那霉素，哺乳期妇女应避免使用。n 儿童或婴幼儿； 举例：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液适应于泌尿生殖系感染、呼吸道感染、胃肠道感染等。但该药可致关节病变，因此禁用于18岁以下的小儿及青少年。n 老年患者；n 肝肾功能异常者；n 有此类药物过敏史者。l 患者有药物禁忌的疾病史；l 处方药品与患者疾病轻重程度不符；l 已做药敏试验的未根据药敏结果选药。【点评细则】3. 药品给药途径不适宜的；【点评要点】l 未严格遵守说明书注明给药途径的。n 未按照说明书要求选择静脉推注、静脉滴注等方法的；n 禁止注射的。 举例：低分子量肝素钠注射液，给药方法为皮下注射和静脉注射，禁止肌肉注射，肌注可致局部血肿。凝血酶冻干粉，给药方法为用灭菌生理盐水溶解成每1mL中含50-200单位的溶液喷雾或用本品干粉喷洒于创面。或用生理盐水或温开水（不超37）溶解成每1mL中含10-100单位的溶液，口服或局部灌注，禁止注射。【点评细则】4. 用法用量不适宜的；【点评要点】l 疗程过长或过短；l 给药频次不合理；l 用药剂量过大或不足；l 不同适应证用法用量不适宜；l 手术预防用药时机不适宜；详见：专项处方点评指南六抗菌药物围手术期使用病历点评指南。l 特殊原因需要调整用量而未调整的。 举例：注射用头孢米诺钠，常用量成人为每天2g(效价)，分2次静脉注射或静脉滴注。小儿每次20mg(效价)/kg，每天3-4次静脉注射或静脉滴注。对于败血症、难治性或重症感染症，成人1日可增至6g(效价)，分3-4次给药。使用抗菌药时应结合t1/2和抗菌药后效应（Postantibiotic Effect，PAE），根据药物浓度最小抑菌浓度（MIC）或最小杀菌浓度（MBC）的时间加上PAE的持续时间来确定给药间隔时间。如氨基糖苷类及喹诺酮类适合每日1次给药方案，而青霉素应每日2-4次多次给药。【点评细则】5. 注射剂溶媒不适宜的；【点评要点】l 溶媒浓度不适宜；l 溶媒选择不适宜，会造成药物变性、不稳定等理化反应的；n 可引起药物pH的变化；n 增溶剂浓度变化影响药物溶解度；n 可引起盐析现象；n 对渗透压的影响。l 注射剂溶媒用量不适宜。n 溶媒用量过大或过少，导致药物输注浓度不合理。 举例：注射用亚胺培南西司他丁钠，不可与含乳酸钠的输液或其他碱性药液相配伍。静脉滴注可选用等渗氯化钠注射液、5%-10%葡萄糖注射液作溶剂。穿琥宁注射液主要成分为脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐，若用低pH的葡萄糖注射液作载体则有可能游离析出，因此应尽量用近中性的氯化钠或注射用水溶解，再用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释。万古霉素说明书要求，每支万古霉素的小瓶中加入10ml注射用水溶解，再以至少100ml生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，静滴时间在60min以上。蔗糖铁注射液只能与0.9%氯化钠注射液混合使用，为保证输液的稳定，100mg蔗糖铁注射液最多稀释到100ml的0.9%氯化钠注射液中，不宜将药液配成更稀的溶液。表1 注射液pH值注射液名称pH值备注0.9%氯化钠注射液4.57.0葡萄糖注射液3.26.5葡萄糖氯化钠注射液3.55.5复方氯化钠注射液4.57.5含Ca2+、K+乳酸钠林格注射液6.07.5含Ca2+、K+碳酸氢钠注射液7.58.5灭菌注射用水5.07.0表2 常用溶媒配伍禁忌表药品名称5%GS10%GS5%GNS0.9%NS林格乳酸钠林格心血管系统去乙酰毛花苷米力农盐酸普罗帕酮酒石酸美托洛尔盐酸胺碘酮盐酸维拉帕米重酒石酸去甲肾上腺素重酒石酸间羟胺盐酸尼卡地平盐酸拉贝洛尔硝普钠双嘧达莫盐酸地尔硫卓前列地尔神经系统地西泮丙戊酸钠尼可刹米依达拉奉注：1. GS，葡萄糖注射液；NS，氯化钠注射液；GNS，葡萄糖氯化钠注射液；2. ，可配伍；，不可配伍；，不确定。【点评细则】6. 液体或电解质输入量不适宜的；【点评要点】l 液体的总摄取量和总排泄量不平衡。 注：输液量计算公式 欠缺量安全系数(0.2-1.0) 输液 = 维持输液 + 补充输液 + 欠缺量输液 生理上的 对异常丢失 对到输液开始必要量补充 的补充 的缺少量的补充 维持输液剂平时 适应丢失体液 适应欠缺量的 尿量+500mL 的输液剂 输液剂表3 人体正常需要量与不同维持补液电解质含量项目水（mL）Na+(mmol/L)K+(mmol/L)热量(kcal)60kg成人生理需要量210-240080-120401200复方电解质葡萄糖注射液2000100408005%葡萄糖氯化钠溶液2000308/10%葡萄糖溶液2000/表4 平均一天的水分、电解质的摄取与排泄量名称摄取排泄饮食代谢水合计尿不觉蒸发排泄大便合计水分(mL)22003002500150080020/NaCl(mmol)60-150/60-5060-15/60-150K+(mmol)60/6060/60【点评细则】7. 联合用药不适宜的；【点评要点】l 产生拮抗作用的药物联合输注；l 同类药物联用输注后加重药物不良反应的，如：头孢唑啉钠与阿米卡星联用增加对肾功能的损害；l 同类药物联用输注后减弱药物治疗作用的；l 不需联合用药而采用联合输注的情况。 举例：头孢曲松与阿莫西林克拉维酸钾联用。阿莫西林与头孢曲松的杀菌作用相似，都是通过抑制细菌细胞壁的合成来达到杀菌的目的，且两者抗茵谱大概相同，联合应用没有协同的抗菌作用，易引起细菌的突变，增加耐药菌株。【点评细则】8. 重复给药的；【点评要点】l 同时开具不同商品名的同一药品或成分类似药品；l 相同药品不同剂型或复方制剂含相同药物成分；l 同一类药物，药理作用相同的药物重复使用。 举例：复方麝香联合醒脑静应用。两药均含人工麝香，同时具有开窍醒脑、清热解毒之功效，属于重复用药。【点评细则】9. 有配伍禁忌或者不良相互作用的；【点评要点】l 两种药物同时输注时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；l 功能不同的两种药物联合输注后副作用或毒性增强，引起严重不良反应；l 功能不同的两种药物联合输注后治疗作用过度增强，超出机体承受能力，引起不良反应；l 联合输注可产生拮抗作用的药物，或联用后药效或浓度降低。表5 常见抗菌药物注射液的配伍禁忌配伍药物配伍药物结果阿莫西林-克拉维酸长春西汀产生沉淀庆大霉素产生沉淀头孢曲松万古霉素产生沉淀喹诺酮产生沉淀美洛西林地塞米松絮状混浊维生素B6絮状混浊氨基糖苷类絮状混浊头孢哌酮钠维生素B6白色沉淀盐酸氨溴索白色混浊氧氟沙星白色混浊头孢拉定环沙星白色沉淀含的复方乳酸钠产生沉淀头孢唑肟维生素B6白色混浊头孢他啶氟康唑注射液立即沉淀万古霉素氨茶碱产生沉淀磷霉素含镁、钙的溶液产生沉淀加替沙星甲泼尼龙白色絮状混浊甲硝唑呋塞米产生沉淀更昔洛韦酚磺乙胺白色混浊【点评细则】10. 静脉用药缺乏必要性的（门急诊处方不点评此项目）；【点评要点】l 能口服治疗的采用输液治疗； 举例：上呼吸道感染年轻患者首次就诊，弃用左氧氟沙星片口服治疗，直接应用左氧氟沙星注射液治疗。l 无适应证输液。 举例：鼻出血，无明确感染指征，则选用抗菌药物输液。【点评细则】11. 静脉用药的给药顺序不适宜的；【点评要点】l 有些药物影响肝药酶活性，不宜放在其它药物前面应用； 举例：临床采用紫杉醇+顺铂方案治疗晚期非小细胞肺癌，因紫杉醇为细胞色素P450（CYP）同工酶CYP2C8和CYP3A4代谢，而顺铂会影响CYP酶系，两药联合使用时，如先用顺铂，顺铂会延缓紫杉醇的排泄，从而加重骨髓抑制。因此，应先输注紫杉醇，后输注顺铂。l 对组织刺激性较强的药物未先用。 举例：长春瑞滨和顺铂合用时，长处瑞滨血管刺激性强，宜先给药。因为治疗开始时静脉未损伤，结构稳定性好，药液渗漏机会少，药物对静脉引起的不良反应较小。【点评细则】12. 多组用药未应用间隔液的；【点评要点】l 有配伍禁忌或不良相互作用的输液之间未应用空载输液冲管； 举例：输注头孢他啶注射液结束后立即输注氟康唑注射液，在输液管道中，两药混合会产生沉淀。应该在处方这两组输液的同时，开具100ml的0.9%氯化钠注射液，在两组药物输注中间输注空载0.9%氯化钠注射液冲管至少15分钟。l 中、西注射液连续输注。 举例：药用成分不单一的中药注射液与西药注射液之间需要应用0.9%氯化钠注射液冲管。【点评细则】13. 其它用药不适宜情况的。l 上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。五、工作表格点评表1：静脉输液类药物不合理医嘱专项点评表点评表2：静脉输液类药物不合理处方专项统计表点评表3：静脉输液类药物用药基本信息统计表点评表1 静脉输液类药物不合理医嘱专项点评表医疗机构名称：病历号： 编号：1基本情况患者年龄：体重：性别: 男 女过敏史：临床诊断：2用药情况通用名给药途径单次剂量溶媒溶媒剂量给药频率起止时间 药品种类 种，其中抗菌药物 种，中药注射剂 种，激素 种，血液制品 种3医嘱点评结果 不规范 不适宜 不适宜类别 适应证不适宜的； 遴选的药品不适宜的； 药品给药途径不适宜的； 用法、用量不适宜的； 注射剂溶媒不适宜的； 液体或电解质输入量不适宜的； 联合用药不适宜的； 重复给药的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 静脉用药缺乏必要性的； 静脉用药的给药顺序不适宜的； 多组用药未应用间隔液的； 其它(请注明) 。问题描述4备注点评人：医嘱医师： 填表时间： 年 月 日点评表2 静脉输液类药物不合理处方专项统计表医疗机构名称: 处方日期:201 年 月 统计人：序号问题代码存在问题门诊处方数急诊处方数医嘱单数总计1用药不适宜处方1-1适应证不适宜的；21-2遴选的药品不适宜的；31-3药品给药途径不适宜的；41-4用法、用量不适宜的；51-5注射剂溶媒不适宜的；61-6液体或电解质输入量不适宜的；71-7联合用药不适宜的；81-8重复给药的；91-9有配伍禁忌或者不良相互作用的；101-10静脉用药缺乏必要性的；111-11静脉用药的给药顺序不适宜的；121-12多组用药未应用间隔液的；131-13其它用药不适宜情况的。不合理数（张）点评数（张）不合理比例(%)静脉输液类处方总数（张）处方总数（张）静脉输液类处方比例（%）点评表3 静脉输液类药物用药基本信息统计表医疗机构名称：统计日期：统计人：点评日期： 年 月 日 至 年 月 日序号部门点评处方数点评处方数(张)麻醉药及其辅助药物抗微生物药物血液制品中药注射剂激素类其他药物1门诊2急诊3病区汇总比例/%参考资料1 赵志刚，高海春，王爱国.注射剂的临床安全与合理应用M,化学工业出版社,2008年10月,第一版.2 赵汉臣，曲国君，王希海，等.注射药物应用手册M,人民卫生出版社,2003年6月,第一版.3 葛平，吕绳凯，徐蓉.介绍2000年美国NCCLS所建议的药敏试验药物选择规则,临床检验杂志J, 2000,18(4):252-255.4 陈燕华.不合理输液处方分析J.医药导报,2010,29(7):953-955.5 翟晓波，晏马成.输液配伍处方审核的实践及启示J. 中国药师, 2002,5(12):727.6 段利生. 输液处方审核模式的创建J.卫生行政管理，2010,2(1):111-112.7 梁远娣，张晓霞，赵引棉,等静脉输液溶液毫升数与滴数换算关系再探J护理学杂志,2004,19(3):46-47. 8 肖勋立. 临床静脉输液治疗中常见不合理现象分析J.中外健康文摘,2010,19.9 钱南萍，魏润新，许静.临床药师对肿瘤科药物治疗的药学监护J.中国药房,2011,22(10):954.