静脉用药调配中心的利与弊

.浅谈静脉用药调配中心的利与弊摘要 目的 探讨医院建立静脉用药调配中心的意义及存在问题。方法 从医院管理、护理管理及药学管理3个方面阐述静脉用药调配中心的意义，从管理模式、信息系统、沟通要求、政策扶持等几个方面阐述静脉用药调配中心在医院运行中存在的问题。结果 静脉药物调配中心能提高静脉用药安全，提升医疗服务水平，促进药学科研的开展；但药师的专业素质仍有待提高，存在培训不到位等问题。结论 静脉用药调配中心对提高静脉药物调配质量、发挥药剂科在合理用药管理中的作用有重要意义，但仍需加强沟通与协作，提高药剂科管理人员的业务能力与沟通能力。关键词 静脉用药调配中心；意义；存在问题静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经药师审核其合理性，由经过专业培训的药学或护理技术人员严格按照标准操作程序进行普通电解质类、全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，是为临床提供优质的输液产品和药学服务的部门1。随着现代医药科技的发展，液体药物静脉输注的治疗模式已由开放式/半开放式向着全密闭式的输液方式转换。在药品从生产到使用的全过程中，药品生产质量管理规范（GMP）和药品经营质量管理规范（GSP）的实施，使静脉药物在生产、采购、储存、配送的过程中均能保持密闭和无菌状态，药品质量能得以保证，而在使用过程中，开放式/半开放式的配制过程成为药品应用的主要不安全因素。为提高静脉药物配置质量，解决开放/半开放式静脉药物配置问题，静脉用药调配中心应运而生2。目前PIVAS在中国已经走过十几年的历史，它的利弊使每个医、药、护理人员褒贬不一，运转好的医院感到它确实给患者带来安全用药和利益，运转较差的医院则抱怨劳民伤财，大多数未开的医院则在观望。医院PIVAS何去何从，业内外人士都在广泛关注。因为PIVAS发展的好坏已与医疗卫生改革有着密切的关系。1 国内静脉药物配置的现状静脉输液是目前临床比较常用的给药方式，据不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的使用比例高达80%以上，高出国外发达国家20%30%。而静脉给药是所有给药方式中要求最高的一种，因为一旦发生问题，其损失是无法挽回的。长期以来，输液的配置均是由护士在病区治疗室无净化的开放环境中进行的，而治疗室的空气环境由于人员进出频繁，无相应的净化措施，因此很难保证质量。另外，护士在配置细胞毒性药物时，通常缺乏相关的职业防护措施，从而可能造成职业伤害。而且，临床输液使用过程中通常以经验决定配伍的合理与否，而在判断药物相容性、稳定性方面也往往依据输液有无变色、沉淀等物理现象，其他如降解等很多不变色无沉淀的化学反应就很容易被忽略，相关药物知识的缺乏也使得护理人员无法为临床输液的使用提供进一步的药学指导。因此，近年来国内医药界也十分关注静脉药物集中配置服务，纷纷建立起静脉用药调配中心。我国第一个静脉用药调配中心于1999年在上海市静安区中心医院建立。此后广东、上海、江苏、山东及其他省市也相继建立静脉药物配置中心，至今全国已建立中心几百座以上。常州市中医院于2010年6月建立了常州地区首个静脉用药调配中心。2002年1月22日，由卫生部和国家中医药管理局制定的医疗机构药事管理暂行规定中第二十八条明确规定：医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心（室），实行集中配制和供应。2010年4月国家卫生部颁布了静脉用药集中调配质量管理规范。随着规范的执行，越来越多的医院正在建立静脉用药调配中心。2 国外静脉药物配置的现状世界上第一个静脉用药调配中心于1969年建立于美国俄亥俄州立大学附属医院。随后，美国及欧洲各国的医院纷纷建立了自己的静脉药物配置中心。迄今，美国93%的盈利性医院、100%的非盈利性医院都建有自己规模不等的静脉用药调配中心。美国国家2004年第27版药典，section797明确规定了静脉药物的配置必须要达到的条件：section797设定了进行无菌药物配置需要符合的程序和标准；该标准是一项强制性标准，所有进行无菌药物配置的场所均需达到相关要求。医疗机构在购买医疗保险时，保险公司将根据该机构进行无菌配置的危险等级进行收费，并有可能对该机构是否达到药典新标准作为购买的标准之一，如不能达到该标准将难于获得医保。3 PIVAS的建设建立一个适合自己医院实际情况的静脉用药调配中心是非常重要的。PIVAS设计过大会导致各种资源的浪费，设计过小又不能满足需求及长远发展。因此，应充分了解自己医院现在输液及静脉药品的使用情况、处方习惯、药品发放、收费流程、电脑系统等。所设计建立的新流程应尽可能小地改变原先的流程。PIVAS的建设主要包括硬件建设、人员组成及管理、标准化运作等环节，其中人员组成及管理是贯穿PIVAS整个流程的重要环节。人员组成：早期运行的PIVAS主要是以药学人员、护理人员和工勤人员共同组成的形式。随着PIVAS在国内的发展，逐渐采用全部药学人员编制和工勤人员组成。管理模式：目前国内运行的PIVAS管理模式主要分为3种，即药剂科单独管理、药剂科和护理部共同管理、药剂科为主护理部协助。随着PIVAS的不断发展和完善，根据2010年的静脉用药调配质量管理规范的相关规定，PIVAS的管理模式向着药剂科单独管理的模式发展3。4 PIVAS建立的意义PIVAS是建立在医院信息管理系统基础上的药剂、临床、护理及医院仓储综合管理的一种安全管理的新模式，是符合现代医院管理要求的新尝试。PIVAS加强了对药品使用环节的质量控制，保证静脉药物的无菌性，有效地杜绝输液反应和不合理用药现象，以患者为中心，同时将时间还给护士，将护士还给患者，体现以患者为中心的服务理念。实现医院药学由单纯供应保障型向技术服务型转变。4.1 在医院管理方面4.1.1 推动医院现代化进程 医院的现代化是一个动态发展过程，主要包括医院管理、硬件设备、医疗技术和医疗服务现代化4个方面。先进的科学技术只有与科学管理相结合，才能产生巨大的物质力量。现代化医院必须具有现代科学管理思想，运用现代科学管理方式，提高管理水平。PIVAS项目，通过先进的输液管理思想，运用科学的管理手段（计算机管理系统、配置中心SOP等），在洁净间和洁净设备上实现对药物的安全配置，明显提高医院的药品管理水平，极大地推动了临床药学发展。4.1.2 提高医疗服务水平 国外有研究发现，在输液中加入或不加入药物的污染率分别为6.7%和3.9%；国内研究发现，输液中加入1或2种药物时污染率分别为12.7%和16.7%，而加入3种药物时，污染率急剧上升到44.3%4。PIVAS使用按照GMP要求生产的药品，在严格控制的洁净环境中，配置药物人员经过专门的培训，严格按照操作规程进行转移、混合，药品的最后使用是在封闭的系统中，从而大大降低了微生物、热源及微粒污染的概率，最大限度地降低输液反应，确保静脉用药安全。尤其是在使用袋装输液配置后，可以大大减少空气介入对药液的污染。PIVAS能提高就医患者的满意度，极大程度上避免输液反应的发生，减少给药错误，将静脉药物安全、有效的输入病人体内。4.1.3 减少医疗纠纷 由于质量得到保证，可以减少由于输液反应而引起的医疗甚至法律纠纷。4.2 护理管理方面4.2.1 规范配置，提高静脉用药安全 在配置中心内，药品冲配人员在不同级别的洁净环境下工作，最大限度地避免药物污染。4.2.2 有利于病区人力资源的合理应用 开展静脉药物配置中心服务的医院，大部分输液集中在静脉药物配置中心内处理，病区的护士可以把更多的精力投入到病人的直接护理当中，保证病区的各项护理工作得到落实，提高了护理质量。4.2.3 改善人员工作环境，加强职业防护 在传统的配置环境中，护理人员易受到某些危险药物的伤害。危险药物是指能产生职业暴露危险或危害的药物，主要包括肿瘤化疗和某些细胞毒药物。这些药物的不良反应包括：骨髓抑制反应、胃肠道反应、神经毒性反应和药物过敏反应等，有的药物还具有致癌、致畸和致突变作用。这些反应的特点是在低剂量下就可以对人体器官产生严重毒性。在PIVAS配置此类药物时，由于采用了生物安全柜，配置人员需穿戴专门的手套、隔离衣、护目镜及口罩，从而加强了对配置人员的防护；另一方面，通过隔离的环境和严格的操作规程，可以对危险药物的储存、配置、运输、废弃物等诸多环节进行控制，减少了浪费和对环境的污染。4.3 在药学管理方面4.3.1 全新的工作流程确保静脉药物的质量与安全性，发挥临床药师的作用，强化药师审方环节，有效地减少用药差错。临床药师在配置过程中发挥审核作用，有效地减少给药错误和促进合理用药，解决被长期忽略的药物相容性和稳定性的问题，为临床提供合理的药物载体、合理的给药时间、给药速度等合理化用药方案，更好地发挥临床药师的作用。4.3.2 优化药品管理2 静脉药物配置中心的建立，给药品管理带来改变：（1）合理拼用，将多余药品还给病人，减少病人费用，降低住院成本，特别是儿科用药；（2）进一步加强医院的药品管理，减少药品的浪费，降低医疗成本；（3）有效防止药品过期失效、流失。4.3.3 促进药学科研工作的开展 通过PIVAS工作，药师直接参与患者用药，在实践工作中可有效地利用相关资料，通过对医师处方的审核、调配，围绕合理用药，开展有关医师用药习惯及不规范处方调查、抗生素应用分析评价、药物相互作用、安全性以及经济学评价等科研工作，或针对患者开展有关爱心服务、改善服务质量的研究工作。通过药学科研工作，临床药师对用药方案、药物稳定性、安全性、费用等做出科学评价，指导临床合理使用药物，并促进医药结合，提高药物治疗水平。5 PIVAS存在的问题虽然，PIVAS对提高医院静脉药物配置的质量有重要的意义，但由于PIVAS运行时间短，各流程不够规范、严密、也暴露出一些问题。5.1 未进行充分有效沟通 由于PIVAS是个新兴的科室，一些医护人员对集中调配的认识不够，对调配流程、环节不熟悉，导致医嘱录入的不规范、不合理。PIVAS的人员就要走进临床，加强与临床的沟通力度，静配工作才能顺利开展，以赢得患者与医务人员的双向满意。为保证PIVAS的顺利运行，对药学及护理人员的组成结构以及内外部的沟通显得更为重要。5.1.1 与医院各个职能部门的沟通 医院是一个由多个任务群体构成的集合，虽然每个部门相对独立，但其职能又决定了其相互依存。特别是对于PIVAS这样的新兴部门，其顺利运行与医院大部分部门有着密切关系，并且在很多方面有赖于相关部门的支持与理解。例如PIVAS流程改进过程中，需要信息科的支持，以不断优化简洁，同时，也可能涉及到物流部门的配合等；同时，对于各个部门来说，PIVAS这样的新兴事物也会带来他们自身流程或者工作内容的变化。5.1.2 与临床医师的沟通 对于医师的沟通，重点在于前期的教育与站在医师角度考虑的立场。明确临床医师在PIVAS条件下的获益；在开设临床科室前，召开协调会；运行工作中及时与病区沟通、协调；退方发生时，耐心沟通，给予意见。如果未考虑到以上因素，可能给PIVAS的运行带来较大的困难。5.2 未找到合理的管理模式 目前PIVAS主要运作模式为药剂人员与护理人员结合的模式，该模式不同于以往的科室模式与药剂科模式，并且由于护理人员的行政划分存在差异等具体情况的出现，在实际运营中存在一定的弊端。作为配置中心核心工作的两个主体，护理人员与药剂人员应当明确其二者之间的关系是相辅相成的，二者取长补短，真正做到人力资源的共享，才能创造最大的效益。同时，药师与护士组合的优劣直接决定着PIVAS工作的效率5。5.3 药师的专业素质有待提高 PIVAS对药师的专业知识的深度和广度提出了更高的要求，因此药师应不断学习，补充临床知识，更新、积累专业知识。同时还应对一些操作程序定期培训，以强化工作人员的操作技能和安全意识。必须配备一定数量具有丰富的药学专业知识和相当的专业工作经验的药师6，这也是PIVAS建设的重要部分，但目前缺乏正规的人员培训和相关材料。5.4 临床应用的局限性 PIVAS工作模式不利于输液的现用现配和应急性用药方案的实施，对一些在水溶液中性质不稳定的药物、急救药物，临时用药仍只能由病区护士配置。PIVAS是按医嘱的执行时间分批次配置输液，并分批次下送各病区，而临床病人的输液量有大有小，不能很好地兼顾部分轻重病人的不同需求。5.5 不完善的信息系统 PIVAS的医嘱生成、传输、标签的打印、条形码的扫描都依赖于电脑网络系统，系统的稳定和功能的优化对PIVAS的整个流程都很重要，特别是功能的优化对工作的改进有着举足轻重的作用。药师审方更需要合理用药信息系统的支持，毕竟凭个人经验的时代已经过去，面对数千种药品和难以计数的药品之间的相互作用，只有依靠信息系统的支持，才能正确审方，保证安全用药，但国内的审方系统仍需不断完善。5.6 集中配置增加了配制部门的风险 静脉药物的集中配置使PIVAS成为一个工作量大、风险高的科室，每天有上千袋液体，上万支静脉用药都通过PIVAS安全配置后送入临床，可见其责任重大，稍一粗心，又可能引发用药不良事件，这就要求每个工作人员不但要有较高的专业素质和高度的责任心，还应有奉献精神和过强的心理素质。5.7 缺乏政策的扶持 PIVAS的建设投入成本高，单次投入在百万元以上。而且空调净化机组的不间断运行、输液标签的使用使日常消耗性费用居高不下，软、硬件维护费用较大，目前国内除云南等少数个别省之外，又没有实行静脉药物配置的收费制度，从而很大程度上限制了PIVAS的发展。5.8 其他问题 医嘱更改导致药品停配、更换、造成药品浪费；错送、错收以及护士找不到药等引起的扯皮时有发生，增加了工作的繁杂；由于集中配置，药品可以整合，但由于不确定性操作上有难度，病人并未因此得到实惠，有时引发纠纷；配备人员少，工作量大，不能保证有效的核对；配好药搁置时间延长，带来了额外的不安全因素；运送过程中安全性问题；环境净化度的达标问题。6 小结现今，PIVAS主要体现在提高服务水平、治疗水平和管理效益上，并由此给医院带来综合社会效益和经济效益。因此，从以患者为中心，以医疗安全为核心的角度出发，应重视PIVAS的发展。2010年中国卫生部发布的静脉用药集中调配质量管理规范，无疑肯定了该项目的建立。PIVAS对提高静脉药物配置质量、发挥药剂科在合理用药管理中的作用有着重要的意义。在配置中心的建设和管理过程中，也为药剂科提出了更高的要求，特别是要加强与医院护理人员的沟通与协作，提高药剂科管理人员的业务能力与沟通能力，这样才能让静脉配置中心发挥它最大的作用。参考文献1康健.静脉药物配置中心在我院运行中的体会J.中国现代医生，2010,48（1）：86-88.2张聪，曾玮红.我院静脉配置中心的建立及意义J.中国现代药物应用，2012,6（1）：137-138.3刘智梅，王爱勤.进一步完善静脉药物配制中心工作的探讨J.基层医学论坛，2011,15（9）:861-862.4张新春，高海青.静脉药物配置中心与静脉药物治疗M.北京:人民出版社,2006:132-135.5马远，张风霞.静脉药物配置中心护士与药师的协调配合策略分析J.中国实用护理杂志，2009,25（5）：68-70.6沈丽蓉，华旭东，章辉.我院静脉药物配置中心的设置与管理J.中华医院管理杂志，2006,22（4）：233-234.