血液净化中心应急预案及流程

.北京易康医疗投资有限公司血液透析应急预案及流程血液净化中心2016/04.前 言血液透析是一项专业性较强，风险性较大的医疗护理行为。在透析过程中经常出现一些偶然的、突发的变化，为应付某些意外情况的发生，特制定本应急预案及流程，以有效减少透析风险，保证病人的安全，提高医疗护理质量。 二零一六年四月修订目 录第一部分 血液透析应急预案1. 透析中发生低血压或休克的应急预案.12. 透析中出现血压升高应急预案.33. 透析中发生心力衰竭的应急预案.44. 透析器反应的应急预案.55. 失衡综合症的应急预案.76. 肌肉痉挛的应急预案.87. 血液透析中发生癫痫的应急预案.98. 恶心和呕吐的应急预案.109. 头痛的应急预案.1110. 胸痛和背痛的应急预案.1211. 心律失常的应急预案.1312. 皮肤搔痒的应急预案.1413. 溶血的应急预案.1514. 透析中发热的应急预案.1615. 透析器破膜的应急预案.1716. 透析过程中静脉肿胀的应急预案.1917. 动静脉内瘘发生血栓的应急预案.2018. 动静脉穿刺针孔渗血的应急预案.2219. 深静脉留置导管感染的应急预案.2320. 长期留置导管功能不良的应急预案.2521. 血液透析管路破裂的应急预案.2622. 血液透析管路意外脱落应急预案.2723. 体外循环凝血的应急预案.2824. 空气栓塞的应急预案.3025. 透析机空气报警预案.3126. 透析用水质异常的应急预案.3227. 透析液异常的应急预案.3328. 血液透析中异常脱水的应急预案.3429. 临时穿刺桡动脉的应急预案.3530. 输血反应的应急预案.3631. 坠床的应急预案.3732. 猝死的应急预案.3833. 停电的应急预案.3934. 停水的应急预案.4035. 透析机故障应急预案.4136. 火灾应急预案.4237. 地震应急预案.4338. 失窃应急预案.4439. 透析患者发现传染疾病的应急预案.4540. 医疗纠纷应急预案.46第二部分 血液透析应急预案流程1. 透析中发生低血压的应急预案流程.482. 透析中发生休克的应急预案流程.493. 透析中出现血压升高的应急预案流程.504. 透析中发生心力衰竭的应急预案流程.515. 透析器反应的应急预案流程.526. 失衡综合征的应急预案流程.537. 肌肉痉挛的应急预案流程.548. 溶血的应急预案流程.559. 致热源反应的应急预案流程.5610. 透析器破膜的应急预案流程.5711. 透析过程中静脉肿胀的应急预案流程.5812. 穿刺失败引起出血或皮下血肿应急预案流程.5913. 深静脉留置导管感染的应急预案流程.6014. 深静脉留置导管内血栓的应急预案流程.6115. 血液透析管路破裂的应急预案流程.6216. 体外循环凝血的应急预案流程.6317. 空气栓塞的应急预案流程.6418. 透析机空气报警的应急预案流程.6519. 血液透析中停电应急预案流程.6620. 血液透析中停水的应急预案流程.67.透析中发生低血压或休克的应急预案是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。临床表现：少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。其处理程序如下：1. 紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。1) 采取头低位。2) 停止超滤。 3) 补充生理盐水100-300ml，或20%甘露醇、50%高渗糖、或白蛋白溶液等。4) 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。2. 积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：1) 容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35mlKg-1min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。2) 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。3) 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。4) 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。3. 预防1) 应用带超滤控制系统的血透机。2) 对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。3) 对初次血透、年老体弱病人，可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充，血透应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多、过快。4) 与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。5) 心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。6) 有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。7) 如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。透析中出现血压升高应急预案血压轻度升高者可，没有自觉症状，如果血压大于160/100mmHg，患者往往主诉头痛，难以忍受时会出现焦躁不安。其处理程序如下：1. 紧急处理：对有症状的高血压应立即采取措施处理。1) 适当降低透析液钠浓度。2) 根据病情应用降压药物，以速效降压药为主。2. 寻找透析中高血压发生原因，针对病因治疗。常见原因有：1) 由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋；2) 失衡综合症、硬水综合症；3) 水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重；4) 降压药在透析过程中被透出；5) 肾素依赖型高血压；6) 透析时肾上腺皮质激素分泌过多。3. 防治措施：1) 严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在1kg/d以内，盐的摄入量应小于2g/d，同时进行充分透析；2) 药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等；3) 加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒；4) 改变透析方式，对特别严重者应中止透析。透析中发生心力衰竭的应急预案典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。1. 紧急处理：1) 协助患者取半卧位或坐位，两腿下垂，以减少回心血量，注意防止坠床；向患者做好解释工作，使患者安静下来，以减轻心脏负担，降低心肌耗氧量2) 高流量吸氧，必要时给予2030%酒精湿化；3) 给予单纯超滤，排除体内过多水分，控制血流量为150200ml/min；4) 根据病情给予强心剂和血管扩张药。2. 寻找心力衰竭的原因，为紧急处理及以后预防提供依据。1) 动静脉流量过大；2) 醋酸盐透析液对心血管产生不良影响；3) 饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高；4) 透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症；5) 大量、快速输液、输血使循环血量增加过快；6) 合并心脏器质性病变或有严重的贫血。3. 防治措施：1) 低蛋白血症患者，在透析说可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分；2) 积极纠正贫血；3) 注意透析中适当调整透析液浓度；4) 积极控制体重增长，随时调整干体重；5) 透析过程中需要大量输液或输血，则应注意控制总量或增加透析次数；6) 使用碳酸盐透析液。透析器反应的应急预案既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A 型反应（过敏反应型）和B 型反应。其防治程序分别如下。A 型透析器反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5 次/10000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。1. 紧急处理1) 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。2) 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。3) 如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。2. 明确病因 主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液手污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用者，也易出现A 型反应。3. 预防措施依据可能的诱因，采取相应措施。1）透析前充分冲洗透析器和管路。2）选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。3）进行透析器复用。4）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。B 型透析器反应常于透析开始后2060min 出现，发病率为35 次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。1. 明确病情透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B 型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B 型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。2. 处理B 型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。3. 预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应。失衡综合症的应急预案是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。1. 病因 发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH 改变；存在脑缺氧；低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。2. 治疗1) 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。2) 重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。3. 预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。1) 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在23 小时内）、应用小面积透析器析器等。2) 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。肌肉痉挛的应急预案多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。1. 寻找诱因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。2. 治疗根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。3. 预防针对可能的诱发因素，采取措施。1) 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。2) 适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。3) 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。4) 鼓励患者加强肌肉锻炼，透析过程中适当活动肢体。5) 预防尿毒症骨骼肌病：定期补充左卡尼丁。6) 应用ACEI)可抑制血管紧张素(ATII)介导的渴感，减少透析间期体重增加，从而降低透析中肌肉痉挛的发生率。血液透析中发生癫痫的应急预案癫痫发作在血液透析中较为少见。常见于进入透析时间较短患者。1. 病因：透析相关性癫痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器质性脑病。透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起毒性代谢性脑病。器质性脑病常导致局部癫痫发作，常见原因有脑血栓、脑梗塞、脑出血。2. 防治：1) 透析中癫痫发作时，首先稳定患者、维持呼吸道通畅，并监测生命体征。2) 保护穿刺针，避免脱落引起大出血。3) 若血糖浓度低，予50葡萄糖静脉缓慢注入。4) 使用解痉药。5) 病情严重者回血，终止透析。6) 患者稳定后，应接受详细检查，明确癫痫发作原因。恶心和呕吐的应急预案1. 积极寻找原因:常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常（如高钠、高钙）等。2. 处理1) 对低血压导致者采取低血压的紧急处理措施。2) 在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。3) 加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。3. 预防：针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。头痛的应急预案1. 积极寻找原因：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。2. 治疗1) 明确病因，针对病因进行干预。2) 如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。3) 预防针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。胸痛和背痛的应急预案1. 积极寻找原因常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。2. 治疗在明确病因的基础上采取相应治疗。3. 预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。心律失常的应急预案1. 明确心律失常的类型。2. 找到并纠正诱发因素常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。3. 合理应用抗心律失常药物及电复律对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。4. 严重者需安装起搏器对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。皮肤搔痒的应急预案是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。1. 寻找可能原因尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。2. 治疗可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。3. 预防针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和iPTH 于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。溶血的应急预案表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。1. 明确病因1) 血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。2) 透析液相关因素如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。3) 透析中错误输血。2. 处理一旦发现溶血，应立即予以处理。1) 重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。2) 及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb 提高至许可范围。3) 严密监测血钾，避免发生高钾血症。3. 预防1) 透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。2) 避免采用过低钠浓度透析及高温透析。3) 严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。4) 防止异型输血。透析中发热的应急预案透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后12 小时内出现；也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系。如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。1. 原因1) 多由致热源进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。2) 透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。3) 其它少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。2. 处理1) 对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。2) 考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24小时内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。3) 考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。3. 预防1) 在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。2) 有条件可使用一次性透析器和透析管路。3) 透析前应充分冲洗透析管路和透析器。4) 加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。透析器破膜的应急预案1. 紧急处理1) 一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端 ，丢弃体外循环中血液。2) 更换新的透析器和透析管路进行透析，是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化，如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应还输给患者。3) 严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。2. 寻找原因1) 透析器质量问题。2) 透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。3) 透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。4) 对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。3. 预防1) 透析前应仔细检查透析器。2) 透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。3) 透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。4) 透析器复用时应严格进行破膜试验。附：1. 单人更换透析器法：当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器，将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以100ml/min的速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上，开始正常透析。2. 两人更换透析器法：1) 当发现透析器破膜或堵塞时，一人应立即取一新透析器备用；2) 用0.9%NS5001000mL快速冲洗新透析器血室侧，冲洗完后平置以备用；3) 另一人进行机器操作，当破膜不严重时，也就是漏血报警发生不频繁，透析液化验能发现少量血细胞时，可以先用0.9%NS将透析器内血迹冲淡后再更换，以免给病人造成失血过多；若破膜严重时，即透析液肉眼即看到发红，此时不要冲洗，立即更换，避免透析液侧细菌反流入血液侧，造成病人感染或热源反应发生；若为透析器堵塞应立即更换不能冲洗。4) 更换时关闭血泵用两把止血钳分别将透析器两端的动静脉管路夹住，快速分离管路及透析器，与冲洗好的透析器相应端连接，连接后打开血泵并将透析液管与透析器连接，连接前应将透析液置于旁路状态，连接后再按旁路建使之正常。注意透析液出入口与透析器动静脉端不可连接错误。5) 连接后将血流量打至原先要求，并将透析器内气泡排净，运转正常后再次检查一遍，并向病人解释及告知目前一切正常后方可离开。6) 最后将机器及地面残留血迹清除。透析过程中静脉肿胀的应急预案透析过程中静脉发生肿胀，可以阻断体外循环的血液回输到体内，使透析不能进行，如果时间太长可造成体外循环凝血现象。1. 发生原因：患者血管纤细、硬化或钙化、末梢循环较差、病人躁动、操作者技术欠佳等原因造成透析过程中静脉淤血、肿胀。2. 肿胀表现：患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现，透析机静脉压升高、报警3. 应急预案1) 当透析过程中静脉突然出现肿胀、疼痛，静脉压迅速升高时，立即停止血泵，将动静脉夹子夹闭，同时将动、静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针，用无菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳，开血泵血流速降至100mLmin，关闭超滤（UF），将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出，进行离体血液循环，可有效的防止血液凝固。（注意此种方法循环时间应小于10 min，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险，应尽量避免。）2) 此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺，穿刺成功后，用生理盐水20 mL快速推入，患者无疼痛感，局部无肿胀证实静脉血管通畅，关血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。3) 在静脉肿胀部位放置冰块冷敷，避免淤血扩散。4. 预防措施1) 对血管条件差者应由技术熟练的护士进行穿刺。2) 透析前用热水袋保暖（尤其冬天），使血管扩张，有利于穿刺。3) 对血管纤细及静脉钙化的患者，透析开始时缓慢提高血流速度，提高间期应尽量延长，使静脉逐渐扩张。动静脉内瘘发生血栓的应急预案动静脉内瘘是指身体临近的浅表动静脉通过外科手术吻合起来建立的血液通道称为动静脉内瘘，是一种安全持续可时间较长的永久性血管通路。目前最常用的是腕部桡动脉与头静脉的端侧吻合。1. 主要原因：患者处于高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、瘘口过窄造成内瘘血流不良或瘘口感染等。2. 血栓表现：内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。3. 应急预案1) 及时发现可立即给予内瘘侧肢体复温，并轻轻按摩内瘘口。血栓发生在6小时之内者，可用尿激酶溶栓。方法：尿激酶25万u/支，用生理盐水12.5ml稀释（2万u/ml）用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔壁15-20min缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。2) 侵入性血管内溶栓术，即在线下将导管插入血栓部位，灌入溶栓剂（医生操作）。3) 用带气囊的导管取栓术（医生操作）。4. 预防措施1) 内瘘术后大于6周方可使用，不可过早穿刺。老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘的时间。2) 动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法，避免在同一部位反复穿刺，造成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。3) 避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在内瘘侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔1520min，压力适中，压脉带应柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵塞或出血。4) 透析中、后期防止低血压。5) 根据患者凝血情况调整肝素量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。6) 经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出等情况，发现异常立即就诊。7) 加强对患者的宣教工作，避免在内瘘侧肢体悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。8) 经常活动有瘘肢体，如握拳运动。皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥乳霜23次/日。喜疗妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用，因此喜疗妥乳霜对血管修复起到良好的作用。动静脉穿刺针孔渗血的应急预案1. 发生原因 粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺如纽扣式穿刺法，使血管壁损伤，弹性减低，针孔愈合欠佳而造成渗血。2. 渗血表现 血液自针眼周围渗出，渗出的速度与血流速及使用肝素量成正比，如果发现不及时，可造成大面积出血。3. 应急预案。1) 针孔渗血较轻时处理方法如下：1、在渗血处用纱布卷压迫。2、用冰快局部冷敷。3、在渗血处撒上云南白药或凝血酶。4、局部覆盖创可贴。2) 针孔渗血较重时处理方法如下：1、取无菌纱布一块，从边缘剥离出45根无菌纱布丝，搓成一根小线，环绕针孔，以螺旋式拧紧，上面覆盖无菌棉块。注意透析结束拔针时，一定要连纱布丝一并拔出，以免纱布丝凝固在针孔处。2、通过以上方法仍不能控制渗血时，应拔针更换部位重新穿刺。再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带，再行穿刺。3) 内瘘穿刺致血肿处理：处理原则上应充分止血后将出血向周围分散，冷却局部，不要使内瘘血管内外形成凝血块。手臂抬高，将出血向周围分散，加速吸收；洗必汰湿纱布冷敷，使血块不再增大；血透结束后血肿局部涂上喜疗妥，加速血肿吸收，促进血管软化。4. 预防措施1) 采用绳梯式穿刺法，避免纽扣式穿刺。2) 穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。3) 根据患者情况肝素剂量个体化或改为低分子肝素。深静脉留置导管感染的应急预案1. 发生原因 患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、操作频率较多等极易发生感染。2. 局部感染的临床表现及处理 临床表现：导管出口处红肿、疼痛甚至有脓性分泌物。处理：1) 用医用汽油棉块擦去周围胶布痕迹（询问有无汽油过敏史），再用清水纱布擦去汽油。2) 插管切口及逢线处严格消毒（注意逢线处消毒不可用碘酒，因其腐蚀性比较大），如有血痂用碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。3) 消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。4) 每日按上述方法消毒处理一次。5) 选用适宜抗生素治疗两周，若出现全身感染的征兆，白细胞增多或体温超过38或从导管流出脓性分泌物，感染持续存在，及最初抗生素治疗后再次感染，都必须拔管。3. 全身感染的临床表现及处理 临床表现：多发生在透析开始1小时左右，患者出现畏寒、全身颤抖随之发热，严重者可发展为心内膜炎及骨髓炎，须与致热源反应相鉴别。处理：1) 留取血培养做细菌学检查及药敏。2) 根据检测结果给予相应的抗菌素治疗，全身抗感染治疗至少两周。3、透析结束后用抗生素及纯肝素封管，根据管腔容积各占50%，摇晃均匀后正压封管。3) 如果感染不能控制应拔掉深静脉导管。4. 预防措施1) 经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。2) 活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。3) 颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口处发生感染。4) 股静脉置管的患者下肢不得弯曲90，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止伤口污染。5) 用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素冒要一次性使用）。6) 插管部位应每日消毒换药，必要时随时更换敷料。7) 避免临时深静脉插管保留时间超过1个月，对于永久性插管，应选用带袖套的静脉导管。长期留置导管功能不良的应急预案长期留置导管功能不良表现为导管内血栓形成及导管周围纤维蛋白壳形成。1. 导管内血栓形成1) 原因：患者高凝状态、封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致。2) 血栓形成的表现：当血管内有血栓形成时，用空针用力抽吸而无血液流出。3) 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根据管腔容积配置尿激酶溶液，将尿激酶25万u溶于生理盐水3、5ml中，用两支5ml注射器分别抽吸尿激酶盐水1、6ml，每支含尿激酶12、5万u，分别插入静脉管腔及动脉管腔用力抽吸，缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留12小时，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，然后用纯肝素封管保留至下次常规透析。2. 导管周围纤维蛋白鞘形成1) 原因：导管长期在静脉内留置，血液中的纤维蛋白逐渐沉积在导管周围，形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白鞘，该纤维蛋白鞘充当了阀门作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于导管口处，影响血液引出。2) 临床表现：将盐水导管内注入容易但抽出很困难。3) 溶解纤维蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前拧开导管口，用注射器用力抽尽管腔内的肝素溶液。配置尿激酶溶液，将尿激酶25万u溶于生理盐水200 ml中，每支导管滴注100 ml（含尿激酶12、5万u，），滴速1015滴min，时间1、52、5h。滴注完毕后采用无肝素透析，使患者血液中未代谢的尿激酶弥散到透析液中，排到体外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后应监测患者PT、APTT。4) 如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。3. 预防措施1) 在透析后用无菌注射器分别向双腔导管中注入生理盐水2040ml以冲净导管内血液，防止残留。2) 用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0、10、2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。血液透析管路破裂的应急预案1. 发生原因1) 管路质量不合格。2) 泵的机械破坏。3) 各接头衔接不紧。4) 止血钳造成的破损2. 破裂表现 破裂处出现漏血，随着血流及裂口的加大造成大量漏血。3. 应急预案1) 出现漏血时应立即回血，将血管路的血液回输干净。2) 将新管路用生理盐水预充后更换。3) 各衔接部位要紧密。4) 如果失血量较大应立即输新鲜血液或血浆蛋白。5) 当血压较低时，遵医嘱给予扩充血容量。6) 密切观察生命体征，采取相应的措施。4. 预防措施1) 上机前严格检查血管路的质量。2) 切观察机器及血管路的运转情况，发现渗血及时处理。3) 定期检查维护透析机，发现异常及时通知工程师。血液透析管路意外脱落应急预案在血液透析过程中可能发生血液透析管路、穿刺针或深静脉导管脱落，引起失血甚至发生休克。1. 紧急处理：1) 透析中发生管路脱落，立即关泵暂停透析，通知医生，夹住动、静脉管路，查找透析管脱落的部位。同时安慰患者，缓解其焦虑紧张情绪。2) 如果管路脱落部分未污染，迅速连接管路，减少血液的丢失；如果管路脱落部位污染，应及时更换，减少损失。3) 如系穿刺针滑脱，应更换穿刺针重新穿刺。如系深静脉置管针脱落，应配合医生行导管再建术。4) 如有大量失血现象，应严密监测患者生命体征变化，及时处理，出现低血压者应立即补充液体（或胶体），提高血压，防止休克，必要时予以输血。5) 病情稳定后，专人护理，并应补抢救记录。2. 预防：1) 患者上机前应严格检查各管路衔接情况，如果管路衔接处未拴紧固定，应立即拴紧固定好。2) 固定管路时，应留有给患者活动的余地。对于神智障碍者或烦躁不安的患者，给与必要的肢体约束，或根据医嘱给予镇静药物，加强导管部位的固定，并加强监控。3) 在为患者实施各种治疗（如翻身、拍背、吸痰等）应专人固定导管，应避免牵拉、脱垂等以防导管脱落。4) 加强透析中巡视体外循环凝血的应急预案凝血前表现 静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫。1. 原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：1) 血流速度过慢。2) 外周血Hb 过高。3) 超滤率过高。4) 透析中输血、血制品或脂肪乳剂。5) 透析通路再循环过大。6) 使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。2. 处理1) 轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，当发现透析器或管路达到度凝血时，在不停血泵的情况下（防止因停血泵而造成整个体外循环凝血），立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水，停止引血，并将血泵速度逐渐降至100ml/min。更换透析器和管路。2) 重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。3) 如果继续治疗，可更换透析器或血管通路后继续治疗。3. 预防1) 透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。2) 加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等。3) 避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。4) 定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。5) 避免透析时血流速度过低析。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。附：无肝素透析发生凝血的应急处理1. 应急预案：1) 当无肝素透析34h时，静脉压逐渐升高达300400mmHg，在不停血泵的情况下（防止因停血泵而造成整个体外循环凝血），立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水，然后再将动脉管路夹住停止引血；2) 用止血钳敲打透析器动、静脉两端，将血流速逐渐调至回输动脉端的血液100ml/min，当血液回输成功后停血泵；3) 打开动脉管路，如果凝固，可拔针丢弃动脉管路上的少量血液。2. 预防措施：1) 用肝素盐水100mg/500ml循环吸附，血泵速100ml/min，吸附3060min后排空肝素盐水；2) 再用生理盐水500ml重新预冲透析器及管路；3) 根据凝血情况每30或60min 1次阻断血流，用100200ml生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内；4) 要求高通量、高血流速透析。空气栓塞的应急预案发生原因多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、空气探测器报警失灵、回血操作失误等。临床表现为患者突然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘、发绀，严重者昏迷或死亡。一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下：1. 紧急抢救1) 立即夹闭静脉血路管，停止血泵。2) 患者左侧卧位头低脚高，使空气积存在右心房顶端，切忌按摩心脏。给予氧气吸入。3) 心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。4) 如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。2. 明确病因与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。3. 预防空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。1) 上机前严格检查管路和透析器有无破损。2) 做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。3) 透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。4) 透析结束时不用空气回血。5) 注意透析机空气报警装置的维护。透析机空气报警预案报警表现为透析机显示空气报警，静脉壶内液面过低并有气泡。1. 发生原因：1) 空气进入血管路。2) 血流量不足，动脉压低产生气泡。3) 静脉壶液面过低。2. 处理原则1) 降低血流速为100ml/min。2) 夹闭动脉管路，打开补液口输入生理盐水。3) 提升静脉壶液面至空气探测器以上。4) 静脉壶内泡沫较多时，给予75%洒精0.1-0.2ml,可有效的降低泡沫表面张力使其消散。5) 空气报警解除后,并闭补液口,打开动脉管路,提升血流速恢复透析状态。3. 预防措施1) 体外循环各接头要衔接紧密，由第二人查对。2) 输液或输血应从动脉端给入，并留人看守。3) 提升静脉壶液面使其高于空气探测器。透析用水质异常的应急预案血液透析需要高纯度透析用水，根据欧洲药典的要求，透析用反渗水中细菌在100cfuml以下，内毒素在0、25EUml以下。水质异常可危及患者生命。1. 发生原因:1) 反渗机出现故障。2) 预处理系统没定时发生反冲。3) 没定时消毒和维护。2. 临床表现：患者血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、呕吐、致癌等。3. 应急预案1) 病人出现异常时，应立即抽血化验寻找原因。2) 由水质异常出现的并发症应立即停止透析。3) 及时更换水处理系统的内装置。4) 明确原因后尽快恢复透析。4. 预防措施1) 水处理系统每月维护，每三个月消毒一次。2) 每年检测水质情况，以美国AAMI标准或欧洲药典为准。3) 每年检测内毒素12次。4) 发现异常立即处理。透析液异常的应急预案1. 浓度异常的原因：水处理系统或机器与透析液配比故障，因其浓度异常。1) 透析液钠低于120mmol/L时，可发生急性的溶血，应立即停止透析，丢弃废血，并化验，同时更换透析液或给高钠盐水静点。2) 透析液钠值过高时，可出现高钠血症，应根据电导度给予调节，或予低钠液静点。3) 按规范正确配透析液，并仔细核对，当出现误差应重新配制透析液。4) 对透析液做定期的电解质浓度化验。2. 成分异常：供水管道或配液装置材料析出，某些有毒成分进入人体造成损害导致异常。1) 定期对反渗水的化学污染物进行监测。2) 采用合格配液装置，定时清洁、消毒。3. 温度异常：36-38为宜。有时由于透析机的热敏和加热器异常导致透析液温度异常。1) 患者有发冷或发热症状时，立即核对血透机透析液温度设定的值数是否正确。2) 定期对机器进行维护检测。4. 当患者由于透析液成分异常 出现症状时，立即报告医生给予对症处理。血液透析中异常脱水