血栓诊疗及护理规范

.静脉血栓诊疗及护理规范编写 血栓治疗小组2015年2月修订.目 录1、 概述1、静脉血栓栓塞症 12、深静脉血栓形成 13、肺动脉血栓栓塞症 14、血栓 1二、静脉血栓栓塞症的病因 1三、静脉血栓栓塞症的危险因素 1四、深静脉血栓形成的危险度分级 2五、深静脉血栓形成的临床分期 2六、深静脉血栓形成的临床表现 2七、深静脉血栓形成的预防措施 31、DVT病因针对性的预防措施 32、临床静脉血栓预防指南 4八、深静脉血栓形成的护理措施 6九、肺栓塞相关知识 71、定义 7 2、发病因素 73、常见症状 74、急性肺栓塞的应急预案 8十、深静脉血栓形成的饮食指导 9 十一、低分子肝素钙应用注意事项 101、低分子肝素钙注射液 102、临床三种皮下注射可用方法比较 113、注射方法探讨 114、低分子肝素钙皮下注射法及质量评价表 145、抗凝剂皮下注射护理规范 156、患者宣教卡 16. 静脉血栓诊疗及护理规范一、 概述1、静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。2、深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。3、肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。 4、血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块。在可变的流体依赖型中，静脉血栓由不溶性纤维蛋白,沉积的血小板,积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。二、静脉血栓栓塞症的病因： 19世纪中期（19461956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。 但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。三、静脉血栓栓塞症的危险因素：任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素，其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。四、深静脉血栓形成的危险度分级（美国胸科医师协会提出DVT危险等级）：极高危级：40岁的病人行大手术，同时伴有已知的DVT病史、癌症或血液高凝状态，膝关节或髋关节置换术后，髋关节骨折术后，较大的创伤，脊髓束的损伤。高危组：60岁的病人行中型手术，伴或不伴有临床危险因素；40岁的病人行大型手术，伴或不伴有临床危险因素。中危组：40岁60岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素；40岁的病人行大手术，没有临床危险因素。低危组：30 d;早期，包括急性期和亚急性期。6、 深静脉血栓形成的临床表现：DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%50%。（见深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)）七、深静脉血栓形成的预防措施：（一）DVT病因针对性的预防措施：DVT病因生理机制针对性的预防措施静脉血液回流缓慢正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用,手术后患者卧床休息，活动明显减少，血流缓慢，易使静脉血液瘀滞在髂股静脉瓣袋及小腿肌肉的静脉丛内，局部凝血酶聚集,纤维蛋白活性下降，易导致局部血栓形成。手术后如病情允许，建议抬高下肢2030，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士或家属给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，不少于3次/d，可加速下肢静脉血液回流；在病情允许时建议早期下床活动；利用肢体被动装置改善术后肢体血流淤滞，如循序减压弹力袜(GEC)、患肢间断气囊压迫(IPC)，以促进下肢静脉血液回流，使其静脉泵早日恢复；保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关；保持心情舒畅，手术后心情不佳，可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。静脉内膜损伤正常血管内膜是血小板聚集的生理屏障，当血管内膜损伤后，内膜下胶原纤维显露，使血小板附着释放出组织活酶，激活内外凝血系统，而发生静脉血栓形成。静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性，临床常见原因:静脉注射刺激性药物，如高渗液体、某些抗生素及抗癌药物。临床操作中注意事项：提高静脉穿刺技能，静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部和远段血管的损害；减少和避免下肢静脉的穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，一般情况下，没有上肢损伤，一般不在下肢穿刺；长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺；尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注;持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道;使用造影剂的患者，为避免高浓度碘液滞留激惹静脉内膜引起血栓性静脉炎，甚至皮肤坏死，造影成功后注意先松止血带再注入20ml肝素盐水，抬高患肢按摩12min后方可拔出静脉穿刺针；造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、动脉搏动情况，鼓励病人多饮水加速造影剂排泄。血液高凝状态窗体顶端窗体底端不同血浆成分与有形成分的改变均可造成血液高凝状态，各种大型手术是造成血液高凝状态常见原因。常见原因为血小板数量过多和功能亢进，凝血因子增多、激活或异常，抗凝物质减少或异常，纤溶活性过低。血液高凝状态在血栓形成中的作用，日益受到重视，因血液高凝状态的发展可以促进或引起血栓形成。术后进行静脉穿刺发现回血差或采血后出现血液过快凝集现象时，提示有高凝状态的倾向，建议进行必要的化验检查;静脉补液:由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗、补液量不足而处于脱水状态致血液黏稠，需遵医嘱保证给予病人补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩;平衡膳食:选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食品均含有丰富的吡嗪，有利于稀释血液，改变血液黏稠度;每日饮水量1500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩;药物预防:近年来推荐使用低分子量肝素(LMWH)每日一次皮下给药；用药期间密切观察有无出血倾向，包括各种引流管的引流量，以及有无手术切口的血肿、出血及皮肤青紫淤斑，齿龈出血、鼻出血和注射部位出血，尤其要注意有无颅内出血，女性患者应特别注意有无阴道出血；同时各种注射完毕后，要延长按压时间，确定止血后松开。（二）临床静脉血栓预防指南： 对接受大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。1. 基本预防措施： 手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。2. 物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。 下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。3. 药物预防措施： 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 (1) 普通肝素。 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 (2) 低分子肝素。 低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。药物预防的具体使用方法：(1) 手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 (3) a因子抑制剂。治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。间接a因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似；直接a因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。 (4)维生素K拮抗剂。目前临床最常使用的维生素K拮抗剂，如华法林，因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.02.5，INR3.0会增加出血危险；易受药物及食物影响。 (5) 药物预防注意事项。由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗a和抗a因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用；对肾功能、肝功能损害患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者；椎管内血肿少见，但后果严重，因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物；对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药812小时后拔管，拔管24 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。 （6）药物预防禁忌证。绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/ L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20100）109/ L；类风湿视网膜病患者。（7） 预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至1135天。（见中华医学会骨科学分会中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南） 八、深静脉血栓形成的护理措施：1.一般护理绝对卧床休息，抬高患肢，使髂股静脉呈松弛不受压状态，对缓解静脉牵拉有一定作用。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流，注意肢体保暖;避免食用富含维生素K的食物，以免影响抗凝药物的作用。2.抗凝及溶栓治疗的护理用药前了解病人有无出血性疾病，用药期间监测肝、肾功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化时间(APTT)是对照值的1.5倍较为理想。用药后观察有无出血征象，如牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿，静脉穿刺处及全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，痰中是否带血和阴道恶露的量和性质，每日定时作尿常规检查和大便隐血试验。3.肿消散外敷的护理肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，外加三黄散按一定比例配成的一种外治剂，利用芒硝的脱水作用和冰片能够改变皮肤通透性的原理以及三黄散的消炎利湿、活血化瘀作用，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。外敷过程中应注意：加强皮肤护理，敷料潮湿后及时更换，以保证药物的渗透作用，避免发生皮肤湿疹和皮肤压伤;严密观察肿胀消退情况，注意患肢皮肤的温度、颜色、感觉及肢端动脉搏动情况，每日行患肢定点周径测量，测量部位为髌骨上缘上15cm，髌骨下缘下10cm以及踝上5cm；外敷肿消散应有连续性，不能间断。4.置管溶栓的护理将溶栓导管与微量注射泵连接，根据凝血指标经溶栓导管泵入溶栓、抗凝药物，导管引出皮肤处每日用0.5%碘伏消毒，更换无菌敷料，更换药液时严格无菌操作，每日更换延长管，全身性应用抗生素，防止局部伤口感染和导管菌血症发生。溶栓导管需保留10d左右。拔管前经溶栓导管行深静脉造影，判定血管再通满意后即拔除导管和导管鞘，拔管后穿刺点局部消毒后加压包扎24h，继续抗凝治疗。24h后穿弹力袜下床活动。5.肺栓塞的观察肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症之一。一般在血栓形成12周内发生，多发生在久卧开始活动时。因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢，保持大便通畅，避免屏气用力的动作，以防血栓脱落致肺栓塞（PE）。放置下腔静脉滤器可预防DVT后栓子脱落造成PE，可使DVT后PE的发生率5%。肺栓塞典型症状:呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，但有时肺栓塞症状并不典型。静脉血栓栓塞是手术后危及患者生命的主要并发症之一，若不及时治疗，可导致病人患肢完全或部分功能丧失而致残，甚至发生致命的肺栓塞。九、肺栓塞相关知识：1、定义 肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗塞。2、发病因素 年龄和性别：肺栓塞以50-60岁年龄段最多见，女性多于男性。血栓性静脉炎，静脉曲张：51%-71%的下肢深静脉血栓形成患者可能合并肺栓塞。心肺疾病：慢性心肺疾病是肺栓塞的主要危险因素。3、常见症状 为呼吸困难（90%），活动后明显，胸痛（胸膜性或心绞痛性）、咯血（小量）、心悸惊恐、咳嗽、出汗及晕厥甚至休克等，吸氧后不缓解，甚至突然死亡。所以其症状已不限于过去强调的临床三主征静脉炎、胸痛及血痰。4、急性肺栓塞的应急预案（一）一般治疗：1、休息：发生肺栓塞后，要马上卧床休息，采取仰卧位，使静脉回流不受障碍。如血栓来自下肢，要抬高下肢，减少活动。2、吸氧：一般给予持续鼻导管吸氧。假如缺氧明显，并且伴有低碳酸血症者，则用面罩给氧，必要的时候用人工呼吸机或者高频通气。3、止疼：剧烈胸痛可皮下注射吗啡5至10毫克（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用），亦可用杜冷丁50至100毫克肌注或者罂粟碱30至60毫克肌注。4、抗休克：严重低血压是肺血流大部被阻断或者急性右心衰竭的表现，一般提示预后不良。用多巴胺20至40毫克或者（与）阿拉明20至40mg加入100至200毫升5%葡萄糖液里静滴，依据血压调整升压药物的浓度与滴注速度，使收缩压保持在12千帕左右。5、治疗心力衰竭：可以用毒毛旋花子甙K0.25毫克或者毛花丙甙（西地兰）0.4至0.8毫克加入50%葡萄糖20至40毫升内缓慢静注。6、缓解：支气管平滑肌与肺血管痉挛皮下或者静脉注射阿托品0.5至1毫克，以减低迷走神经张力，防止肺动脉与冠状动脉反射性痉挛。必要的时候可每1至4h注射1回。对支气管平滑肌痉挛明显者给予氨茶碱0.25克加入50%葡萄糖40毫升内缓慢静注，必要的时候可加用地塞米松10至20毫克静注。7、防治继发感染 遵医嘱予抗生素应用。8、心肺复苏。二、抗凝治疗：1.肝素是抢救肺栓塞的首选药物。肝素开始用量5000U加入5%至10%葡萄糖液100毫升里，从心导管或者静脉滴注，每分20至30滴；或者皮下注射5000U，每4h1回。肝素使用时要测定凝血时间，以监测肝素剂量是否适宜。1至2星期后停肝素。之后如需要继续抗凝治疗，可改用口服抗凝剂，如双香豆素或者华法林、阿司匹林、潘生丁等，连续6星期以上。2.华法林为香豆素制剂，首剂口服15至20毫克，第2日5至10毫克，之后每天2.5至5毫克维持。（三）溶栓治疗：链激酶和尿激酶溶栓治疗主要应用在大块型肺动脉栓塞患者或者肺栓塞阻塞肺血管床50%以上，或者伴有低血压患者。用药时机：起病6至9h内用药可直接溶解血栓，同样有人指出开始治疗的时间可推迟到48h之内，但是最迟不可多过5天。具体用药方法：链激酶具有抗原性与致热原性，所以给药前要先作皮试。如皮试阴性，先给予异丙嗪25毫克肌注，半个小时后静脉注射25万U，30分内注射完，继以每小时10至15万U持续静脉滴入24至72h，和少许地塞米松（2.5至5毫克）同时静滴，能够防止链激酶引起寒战、发热不良反应。尿激酶初次10分内注入20万U，继以每小时20万U持续静滴入24至72h，链激酶与尿激酶均无选择地激活全身纤溶系统，造成全身纤溶状态与出血倾向。（四）手术治疗：对溶栓治疗有禁忌，抗凝后仍有反复发作或者预计有致命性抗栓塞者，待危险期稳定后可进行必要的造影，接下来采取静脉导管吸取栓子或者手术取栓子。（五）非血栓性肺栓塞的治疗：1.肺空气栓塞马上采用头低脚高位，使空气栓子由低位浮向高位的肢体，从而解除肺栓塞。同时及时采取肝素抗凝，有效的氧疗和抗休克治疗等。2.肺脂肪栓塞及时处理原发病，以切断脂肪栓子的来源为主。同时采用正压面罩给氧，以60%氧浓度，0.49千帕（5cmH2O）压力给氧，能够改善肺泡水肿，纠正低氧。亦可以用高频通气机给氧，可起到持续气道加压作用。十、深静脉血栓形成的饮食指导：一、静脉血栓形成食疗方(1)黑木耳6克，用水泡发，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板凝集。(2)芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作用。(3)吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。它能扩张血管，具有降压和促进胆固醇排泄的作用。二、静脉血栓形成吃哪些对身体好？1、给予高维生素(芹菜、韭菜、粗粮、豆类)、高蛋白(肉类、鱼类、乳制品类)、高热量(牛奶、蛋糕、鸡蛋、甜食)、低脂(禁用肥肉、蛋黄、脑)饮食。2、提供流质或半流质清淡的饮食，防止过硬、过咸、以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔粘膜。3、宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。三、静脉血栓形成最好不要吃哪些食物？1、忌食辛甘肥腻之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。2、睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料。十一、低分子肝素钙应用注意事项：1、 低分子肝素钙注射液：【不良反应】1. 出血倾向低，但用药后仍有出血的危险，本品偶可发生过敏反应（如皮疹、荨麻疹）。2.罕见中度血小板减少症和注射部位轻度血肿和坏死。【禁忌】1.对本品过敏者（过敏反应症状与普通肝素钠相同）禁用。2.急性细菌性心内膜炎患者禁用。3.血小板减少症，在有本品时体外凝集反应阳性者禁用。【注意事项】1.不能用于肌肉注射（肌注可致局部血肿）。2.对下列患者要慎用并注意监护（因为可能发生过敏反应或出血）：有过敏史者，有出血倾向及凝血机制障碍者，如：胃、十二指肠溃疡，中风，严重肝、肾疾患，严重高血压，视网膜血管性病变，先兆流产，已口服足量抗凝药者。3.本品不宜用为体外循环术中抗凝剂。4.治疗前应进行血小板计数，本品较少诱发血小板减少症，但仍有可能在用药58天后发生，故应在用药初1个月内定期血小板计数。2、 临床三种皮下注射可用方法比较：方法传统皮下注射捏起皮肤垂直注射绷紧皮肤垂直注射具体步骤将药液吸入注射器，排尽空气，左手绷紧皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上和皮肤呈30度到40度角，过瘦者可捏起注射部位，迅速刺入针头的三分之二，放开左手固定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。注射完毕，用消毒棉签轻按针刺处，快速拔针，清理用物。全部使用预灌抗凝针剂，不排气，气泡在上（如打半量，药液预先排除），选择好注射部位，消毒皮肤，左手提捏皮肤形成皱褶，右手握笔式握住抗凝针头，针尖朝下，快速垂直刺入皮下，不抽回血，右手拇指按压抗凝针剂顶端，缓慢推注药液，停留10s，拔针，不按压。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。消毒局部皮肤，左手拇指食指绷紧注射部位皮肤，右手持注射器垂直进针，深度（视腹部脂肪厚薄）为0.5- 1.0cm，左手回抽针栓至一气泡回到液面后再注射药液，注射完毕停留3-5s，顺着进针角度拔针，嘱患者及陪护人员勿按压、揉搓局部。比较缺点：斜刺损伤组织多操作不方便：无法抽回血，操作中针身晃动，增加损伤程度。操作方便：腹部皮下注射部位，肌肉注射手法。三、注射方法探讨：1、 注射过程不排气的好处？ 注射前不排气 ，用1ml注射器抽取药液，排气后再吸入0.07ml空气至针头和针梗内（一次性注射器1.2cm长的针头和针梗内残留量为0.07-0.08ml）。注射时不必排气，针筒内有0.1ml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方，注射完毕，该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血。 2、 注射部位如何轮换？ 注射部位选择腹部，有规律的轮换。有两种方法：一种是按照左边一次，右边一次的方法；另一种是按照左边一周，右边一周的方法。而同一注射部位内的区域轮换则要求从上次的注射点移开约1手指宽度（大约2厘米）的距离进行下一次注射，应尽量避免在一个月内重复使用同一注射点。应避开脐周35厘米以内的范围，因为该区域的血管比较丰富。本品不能用于肌肉注射。避免药物注入肌肉层。 3、 如何正确提捏皮肤？ 左手拇、示指捏起腹壁皮肤使之形成以凸起皱褶，垂直进针皮下注射抗凝剂，可减少不良反应的发生。注射全程保持皮肤皱褶，注射深度应根据患者的个体差异决定。如果进针角度是30一40度角或垂直进针过程中即把捏着皮肤的手松开，针头所损伤的区域将扩大，因为内外穿刺点不在同一位置而容易出现皮下淤血。 4、 注射角度如何选择？ 为了确保将注射至皮下层，必须根据患者身体胖瘦以及所用针头的长短，来决定进针的角度。当患者为儿童或体型偏瘦的成人最好选择短针头注射，如果使用较长的针头（8mm以上）注射时，必须捏起皮肤，并以45度角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的风险；当患者体型偏胖或者是用较短的针头注射时，则不必捏起皮肤，垂直进针便可。皮下组织的厚度因个体、年龄、性别和部位而有较大的差别。腹部皮下组织中脂肪组织丰富，厚可达3cm以上。垂直注射可减轻局部损伤，疼痛减轻。5、 推药速度怎么把握？ 一般以45 s为宜。推药速度过快,使注射到皮下的药液刺激局部毛细血管而引起出血。推药速度过慢,针尖长时间留在皮下组织内,加之药物的刺激作用, 反而导致局部痉挛、疼痛。6、 注射完毕稍待几何？ 一般以5 s为宜，目的是待药液基本扩散,避免药液过多存留于针尖部，刺激局部损伤组织。7、注射后按压有无必要？ 拔针后常规不按压，如有出血和水肿，建议按压35min；注射后禁忌热敷、按摩；患者腹部系皮带、裤带处不予注射。拔针后用棉签按压，增加了药物对局部皮肤的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细，拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压。8、注射后不良反应如何处理？ 注射后不良反应为：出血倾向，如皮肤黏膜及牙龈出血、大小便出血；腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛；局部全身有过敏反应，如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等。文献指出，注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按摩，以免引起毛细血管破裂出血。可告知患者如有皮下出血、2cm3cm的瘀斑、局部出现硬结或疼痛时应让患者适当减少活动，给予冷敷，冷敷可减轻局部疼痛和皮下出血的面积。如果注射前和注射后给予冷敷5min可减少皮下出血的发生。 附：低分子肝素钙皮下注射法及质量评价表低分子肝素钙皮下注射法及质量评价项 目操作规程分 值评分标准操 作 前 准 备 20 分1、护士准备：着装整洁，洗手（剪指甲） ，戴口罩、帽子 2、评估患者：了解患者病情，询问用药史、过敏史，意识状态，肢体的活动能力、对用药计划的了解及合作程度，观察注射部位局部皮肤状况 3、物品准备：注射盘（内有 0.5%碘伏、无菌棉签）、1ml一次性注射器（带针头）、药液（按医嘱备）、弯盘、注射单或医嘱单 4、环境准备：清洁，安静，光线适宜5 58 2未洗手扣 3 分，其他一项未做到扣 1 分 未评估病人扣 5 分；评估少一项扣 1 分 用物缺一扣 1 分 环境不清洁扣 2 分操 作 方 法 及 程 序 60 分1、 核对医嘱，按无菌技术操作原则抽取药液（用1ml注射器抽取药液，排气后再吸入0.07ml空气至针头和针梗内）2、携物品至病床旁，核对、解释，取得合作 3、协助患者取舒适的体位，选择合适的注射部位（常用部位为腹部（避开脐周5cm），轮换注射），常规消毒皮肤4、再次核对，无需排气5、一手绷紧局部皮肤（过瘦者用手拇、示指捏起腹壁皮肤，注射全程保持皮肤皱褶）， 另一手持针，以中指固定针栓，针头和注射部位呈直角，快速垂直刺入皮下，进针的深度为针梗1/22/3 （注射深度应根据患者的个体差异决定）6、松开绷紧皮肤的手，抽吸无回血，缓慢（一般以45 s为宜）注入药液，同时观察患者反应 7、注射完毕稍待5 s为宜，干棉签轻压针刺处，快速拔针，无需按压（如有出血和水肿，建议按压35min）8、再次核对，交代注意事项（注射后禁忌热敷、按摩；皮下出血硬结的处理）9、协助患者取舒适卧位，整理床单位 10、清理用物，洗手，记录105 105105 3 5 3 4 未核对医嘱扣 4 分，药液抽取方法不正确扣 2 分， 药液剂量不准确扣 4 分； 药液污染扣 10 分 未核对扣 3 分，未解释扣 2 分注射部位不正确扣 5 分，消毒不严格扣3分 未再次核对扣 3 分，排气扣2 分 注射手法错误扣 3 分，针头刺入角度不正确扣 4 分，深度过深或过浅扣 3 分 未抽动活塞扣 2 分，未观察患者反应扣3分 注射完毕即拔针扣1分，按压扣 2 分 未再次核对扣 3 分，未交代注意事项 扣2分 患者卧位不舒适扣 2 分，未整理床单位扣 1 分 用物处理不当扣 2分，未记录扣 2 分 效 果 评 价 20 分1. 严格三查七对2. 操作熟练，动作轻稳 3. 注射部位选择合适 4.严格执行无菌技术操作原则 5555查对不严格扣 5 分 操作不熟练酌情扣 2 分5 分 部位选择不当扣 5 分 无菌观念不强扣 5 分抗凝剂皮下注射护理规范 1、患者第一次注射抗凝剂时，主管护士必须给予患者宣教卡，对使用抗凝剂的原因、重要性、注射后的注意事项进行宣教并反问，确保患者知晓抗凝剂皮下注射相关内容并能配合执行。 2、用物准备治疗车及低分子肝素钙，核对治疗单。 3、进行评估及告知核对病人。告知使用低分子肝素的作用及副作用，取得病人及家属的配合。评估出血倾向及心理状况。 4、每次注射前护士必须使用腹部定位卡，帮助找到合适的注射点，避免在同个点注射或间隔小于2cm，减少瘀斑和皮下出血的发生。 5、确定注射部位腹部肚脐左右10CM，肚脐下5CM（除外肚脐旁1CM）范围，每次注射，左右交叉，避开有损伤硬结和瘢痕的部位。以注射点为中心进行旋转消毒，直径5-6CM。 6、注射过程：核对药液，针头向上，把空气弹至药液上方，拔下针帽，避免针尖部位药液溢出，增加局部出血，注射时不需再排气。一手绷紧局部皮肤（过瘦者用手拇、示指捏起腹壁皮肤，注射全程保持皮肤皱褶）， 另一手持针，以中指固定针栓，针头和注射部位呈直角，快速垂直刺入皮下，进针的深度为针梗1/22/3 （注射深度应根据患者的个体差异决定）。药液缓慢推注45S，停留5S，快速拔针，无需按压（如有出血和水肿，建议按压35min），避免揉搓。 7、建康教育：教会病人自我监测有无出血倾向，包括大小便、尿液颜色、皮肤黏膜及牙龈；用药期间不要热敷腹部，勿抠鼻子，用软毛牙刷刷牙，尽量避免碰撞或跌倒。有异常时告知医护人员。 8、观察记录护士在用药期间及每次注射前详细观察注射局部及全身情况，主动询问病人有无疼痛并做好记录，特别是用药超过7天的患者，应警惕大出血的发生。按时检测凝血常规。 9、整理用物，分类放置医疗垃圾。患者宣教卡低分子肝素钙应用时如果您关注到下列情况要及时告知医护人员： 出血倾向，如皮肤黏膜及牙龈出血、大小便出血； 腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛；局部全身有过敏反应，如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等。嘱患者用药期间不要热敷腹部；皮带、裤带不能扎得过紧；勿抠鼻子；用软毛牙刷刷牙；尽量避免碰撞或跌倒。如果腹部注射部位出现硬结、瘀斑，请告知医护人员，禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血； 欢迎您的参与，让我们一起努力，做到安全注射！.