类固醇性糖尿病

.类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病为一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征，系由于内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多，或外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病。随着糖皮质激素在多种疾病中的广泛应用和人们对糖尿病认识的进一步加深，类固醇性糖尿病也越来越受关注。糖皮质激素导致糖代谢异常的机制糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素，因此，其对糖代谢的干扰作用主要缘于它对胰岛素降糖效应的拮抗。具体而言，过量糖皮质激素导致糖耐量异常的主要机制有：（1）促进肝脏中的糖原异生。一方面糖皮质激素促进氨基酸、脂肪酸和甘油三酯的释放，使得糖异生的底物增多，葡萄糖利用受到抑制；另一方面，糖皮质激素能增强糖异生过程的限速酶烯醇化酶的表达，加速糖异生。（2）抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。研究显示，过多的糖皮质激素不仅仅抑制胰岛素与其受体的结合，更会抑制葡萄糖转运子4向细胞膜的移位与锚着，从而降低了外周组织对糖的摄取和利用。体外细胞培养结果提示，地塞米松明显抑制内脏脂肪细胞的基础以及胰岛素刺激下葡萄糖的利用，同时胰岛素信号传导途径中的重要物质，如胰岛素受体底物、蛋白激酶B等表达也相应降低。（3）糖皮质激素的异常升高增强了生长激素、肾上腺素、胰高糖素等其它升糖激素的作用。（4）糖皮质激素除了有诱导胰岛素抵抗的作用外，近年来的研究更进一步揭示了其对胰岛功能还很可能有损害作用。大量的糖皮质激素可以抑制葡萄糖刺激后的胰岛素的释放。 类固醇糖尿病的流行病学特征类固醇性糖尿病的发病率因其原因不同而有差异。Cushing综合征患者中约6090可出现糖耐量减退，达到类固醇糖尿病的约占Cushing综合征人群的3040。但关于运用糖皮质激素人群的类固醇糖尿病发病率问题，目前尚缺乏较大规模的调查研究，一些小样本病例的统计结果有所差异，数据约在8.840左右。这一差异可能和所观察的病人数目少，原发病病种不同等多种因素有关。等汇总的器官移植后运用糖皮质激素治疗的病人的资料显示，原本没有糖耐量异常者，服用糖皮质激素几年后约1020的患者发生糖尿病。综合现有资料，目前认为，运用糖皮质激素治疗者糖尿病的发生率主要与下列因素有关：1、 年龄：年龄是公认的影响因素。年长者，特别是40岁以上的患者在运用了糖皮质激素后，更容易出现糖耐量异常与糖尿病。这可能是因为随着年纪的增长，胰岛功能进行性衰退，胰岛素抵抗更加明显，在此基础上加用糖皮质激素就很容易促使糖代谢紊乱的发生，甚至诱发糖尿病。2、性别：有关性别对类固醇性糖尿病发病率的影响，各家观点不一。有的认为男女之间没有差别，但一些资料则显示男性发病率较高。 3、糖尿病家族史：有糖尿病家族史的人群患类固醇性糖尿病的几率显着高于家族史阴性者。遗传易感性使有糖尿病阳性家族史的人更易产生糖耐量异常和胰岛功能衰退。而且，运用糖皮质激素前，基础血糖水平偏高者也更容易发病。4、肥胖：肥胖人群在糖皮质激素增高时比同年龄同种族的非肥胖人群更容易出现糖耐量异常。5、糖皮质激素的剂量、疗程和制剂种类：一般认为，糖皮质激素剂量越大、疗程越长则发病几率越高。糖皮质激素的日剂量是首当其冲的影响因素。如果把所运用的激素都换算成为相同效能的强的松的话，尽管也有每日运用20mg强的松就发病的报道，但总体而言，每日剂量50mg以上时，类固醇性糖尿病就比较常见；每日剂量多于20mg与小于20mg者相比，前者发生糖尿病较多；总剂量高于5000mg者是小于1000mg者的3倍；每日的氢化可的松用量每增加40mg，则发生糖尿病的危险性增加1.8倍。类固醇性糖尿病患者发病前的用药时间也千差万别，从数日到数年不等，但总体而言用药时间久者更容易患病。不同制剂对葡萄糖代谢的影响也不完全相同。在合成的类固醇制剂中，强的松和强的松龙对糖代谢的影响比氢化可的松强4倍。去炎松在大鼠中减少糖原沉积的作用比氢化可的松强1040倍。6、原发疾病的种类：临床上需要运用糖皮质激素进行治疗的病种很多，不同疾病患者发生类固醇性糖尿病的倾向不同，但这一影响因素的作用比较微弱。血液病如再生障碍性贫血、白血病、网状内皮细胞增生症以及肝病、溶血性黄疸等患者运用糖皮质激素后容易发生糖尿病，特别是肝病患者，小剂量通常即可诱发糖尿病，这可能与肝病患者肝脏内糖代谢受损有关。相对而言，肉瘤、结节病、血管病和溃疡性结肠炎患者则不易发生类固醇性糖尿病。类固醇糖尿病的临床表现依据糖尿病病程的长短和病情的轻重，患者临床表现各异。典型的患者可有 “三多一少”以及其它相关表现，与2型糖尿病相类似。但是，多数学者认为类固醇性糖尿病具有自身的一些临床特点：（1）起病较快，既往无糖尿病史的人群在糖皮质激素治疗后平均23周内可出现糖耐量异常。（2）病情相对较轻，很多患者并没有明显症状，或症状不典型，而是经血糖筛查才得以发现，并发酮症酸中毒的比例低；（3）肾脏排糖阈值降低，血糖值和尿糖值不成比例；（4）对胰岛素治疗反应不一，部分患者有拮抗现象，需要较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖；（5）停用激素后，许多患者的高血糖能够逐渐缓解，但也有部分患者无法恢复正常，这往往提示病情不可逆转。类固醇糖尿病的诊断 本病诊断并不困难。既往无糖尿病史，在运用糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病标准者即可诊断为类固醇性糖尿病。值得注意的是，不同的剂型、不同的给药时间和间隔使得药物在体内的峰浓度出现的时间不同，故糖皮质激素升血糖作用出现的时间也不同，例如许多患者以下午至睡前血糖升高为主。因此，为避免漏诊，应同时注重餐前、餐后血糖，并进行多点血糖的检测。有些患者原先没有明确的糖尿病病史，在使用糖皮质激素过程中出现典型临床表现或血液检查时才发现血糖升高，对这类患者，糖尿病类型的确认就比较困难。可参考患者家族史，同时依据其它代谢综合征组分加已判断。有些2型糖尿病患者或者糖耐量异常的个体，在使用糖皮质激素后诱发糖代谢的进一步紊乱，这类患者停用激素后血糖往往无法恢复正常，这对类固醇性糖尿病的鉴别诊断具有一定参考价值。类固醇糖尿病的治疗与管理1、严格掌握适应症，加强血糖监测：首先，选择糖皮质激素治疗时要充分考虑患者的风险/利益比值，严格掌握适应症和禁忌症，合理选择激素的种类和给药方式。对于老年、肥胖、有糖尿病家族史等高危人群，在治疗后需要加强血糖监测。类固醇性糖尿病的监测十分重要。在应用皮质激素前，首先应详尽了解患者既往糖尿病史、家族史，并检测空腹和餐后血糖，必要时行葡萄糖耐量试验。应用激素治疗后应该定期监测血糖，特别是40岁以上、有糖尿病家族史、基础血糖水平较高以及激素用量较大者更需要密切关注。另外，特别值得注意的是，根据美国糖尿病协会制订的指南，那些曾有过糖皮质激素诱导的高血糖而在停用激素后血糖恢复正常的患者是糖尿病的高危人群，需要每年接受一次血糖筛查9。2、非药物干预治疗:一旦类固醇性糖尿病的诊断明确，首先应该根据原发病的需要，考虑皮质激素能否停用或者减量。因为已有大量的资料显示，随着糖皮质激素的减量或停药，患者的胰岛素敏感性可升高，高血糖可以渐渐减轻或消失；而当原发疾病需要足够量的激素进行治疗时，则应该在适当的时机合理地综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法以有效控制血糖、缓解症状、预防并发症。与1型、2型糖尿病一样，饮食和运动仍旧是类固醇性糖尿病降糖治疗的基石，应该合理地运用于所有患者，但要注意评价患者的原发疾病是否能够接受运动疗法。关于开始药物降糖治疗的指标，非内分泌科医生和内分泌科医生的观点并不一致。美国的一项调查显示，当空腹血糖不超过11.1mmol/L时，多数非内分泌科医生都不采取积极的措施控制血糖。而内分泌专科医生还是认为积极地控制血糖还是十分必要的。不过，为了给胰岛一个适应期，以使其分泌足够量的胰岛素，有学者认为，对于血糖轻度升高的患者，应该在血糖升高后观察2周再决定是否进行药物干预，其间可配合合理的饮食和运动疗法。3、药物干预治疗:单纯饮食合并运动治疗效果不理想，血糖常超过10mmol/L时，应考虑开始药物干预。一般而言，目前所有类型的口服降糖药都可以用于类固醇性糖尿病患者。当血糖水平不太高，也没有禁忌症时可以单用或者联合使用磺脲类、双胍类、阿卡波糖、格列奈类以及噻唑烷二酮类降糖药，如何选择需要综合考虑患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及合并症等多重因素。例如二甲双胍需要避免用于有增加乳酸生成倾向的疾病如急性呼吸窘迫综合征等。噻唑烷二酮类药物作为胰岛素增敏剂，针对类固醇糖尿病的主要发病机制，能够显着改善胰岛素抵抗，但其发挥作用比较慢，因此，那些只短期运用糖皮质激素的患者不需要选用此药物，而对于长期糖皮质激素治疗者不失为不错的选择。 胰岛素仍旧是血糖较高、急需平稳控制血糖、不适合用口服降糖药以及重症患者的首选治疗方式。临床医师可以根据患者不同时点的血糖水平灵活将不同制剂的胰岛素或胰岛素类似物配合使用，具体方案与常见2型糖尿病治疗基本相同。对于需要静脉使用激素的患者，比如血液病化疗时，高血糖常常会随着激素的减量而改善，因此，需要注意及时监测血糖并及时调整治疗，预防低血糖发生。4、血糖控制目标：如果患者长期需要皮质激素治疗，则血糖控制目标应等同于普通糖尿病患者。同时应予以糖尿病的全方位管理，如加强教育与自我血糖监测，重视血压、血脂达标等。短期使用时，目标可适当放宽。口服药物的升糖作用一般只持续到停用后48小时，肌肉或者关节内注射时，作用会持续310天。为了避免高血糖引起一些急性并发症，在糖皮质激素具有升糖作用期间，应该综合运用多种手段，力争让血糖控制在11.1mmol/L以下。总结糖皮质激素因其多种生物学作用被广泛用于临床多种疾病的短期或长期治疗。但是，这把“双刃剑”在发挥治疗作用的同时，也不可避免的引起一些副作用，血糖异常便是其中常见的情况之一。类固醇性糖尿病虽然不如1、2型糖尿病多见，但仍应引起各学科，特别是非内分泌科医师的关注。了解其发病规律、临床特性及治疗策略对于在临床上合理、安全运用皮质激素，避免或者有效控制高血糖具有重要意义。.