第六章最新 第四节 最新造口术后患者的康复指导

BatchDoc Word文档批量处理工具第四节 造口术后康复指导随着造口医学模式的改变，健康的概念已不再局限于身体没有疾病，还要有完整的生理、心理状态及良好的社会适应能力。造口患者经过医院的治疗，其原发病得到了治疗，但因造口带来的心理、生理上的变化，影响了造口患者的生活质量，有的患者认为自己是残疾，从此与世隔绝，有的人生怕自己身上带有异味，而产生自卑感。因此帮助造口患者做好日常护理，恢复做人的尊严，使他们尽快回归社会至关重要。一、严密观察造口，预防造口早期并发症1 造口的活力 根据造口的颜色来判断其活力。正常造口的颜色就像嘴唇的颜色，呈红色或者粉红色，表面光滑湿润。如果造口颜色苍白，提示患者的血红蛋白可能偏低；造口呈暗红色或淡紫色可能是术后早期缺血的表现；若外观局部或完全变黑，表示肠管缺血性坏死。2 造口的高度 肠造口的一般高于皮肤1.5cm左右，便于粘贴造口袋时将周围的皮肤保护好。3 水肿 是术后正常现象，一般在术后68周内逐渐恢复正常。如水肿无明显消退应查明原因，是否有低蛋白血症或心功能不全等。4 排泄情况 手术后2天内造口排出的多是黏液，其后会有气体排出，而没有其他排泄物，因为肠道在造口前已灌洗过。进食流质食物后排泄量较多而稀薄，排出次数也多，但食物趋于正常后，排泄物将变成条状或固体状，次数也将减少。二、造口排泄物处理方法1 粘贴前需要指导患者及家属：（1）造口袋的开口要比造口本身大，约2mm，不可太大或太小，太小导致皮肤外漏，使排泄物损伤皮肤。太小紧逼造口，影响其血液循环，也有可能损伤造口。（2）患者粘贴造口袋的方向依照患者体位所定：如经常卧位，袋子的出口处朝向床边；如经常下床活动，则朝下，以便清洗；为防止污染切口，在未完全拆线前，取患侧卧位。 （3）造口本身是肠道的一部分，只由薄膜包裹。它的表面布满很多毛细血管，故在清洁过程中容易受损，如出现不小心损伤了毛细血管，很容易导致造口表面轻微出血，这时应避免刺激造口，用干净的湿纸巾盖住造口并轻按一会儿，出血便会停止，清洗造口时，动作应轻柔。2造口袋收集，（见图6-1）图6-1 造口袋收集 用温水清洗造口及周围皮 使用造口尺，测量造口大 根据测量大小，在造口袋肤，保持皮肤干净干燥。 小，选择合适的造口底盘 黏胶上剪出大小合适的开口 除去黏贴保护纸，把底盘 将造口袋连接环底部与底盘 两指捏紧锁扣，听见“嚓”沿着造口紧密的贴在皮肤上 扣紧，另一只手向上轻拉造 声，证明袋子已与底盘连好。 口袋，压向腹部，沿着造口 连接环在其左右两点向腹部轻压 更换造口袋，用指尖向身 锁扣打开后，向上 提起造口 更换造口底盘时一只手体方向轻压锁扣的中间位置， 袋同时将其拉离底盘取下造口袋 按住皮肤，另一只手小心即可打开锁环。 的自上而下将底盘撕掉 3. 造口灌洗造口灌洗是运用重力及虹吸的原理，将一定量的温开水灌入结肠，刺激肠道蠕动，从而一次性将结肠内粪便排净，在2448小时内没有粪便排出或仅有少量粘液排出。（见图6-2）（1）造口灌洗有以下几大优点：1）恢复一定的排便规律：定时的结肠造口灌洗可以训练肠道规则的蠕动，明显减少排便次数，消除或减轻人工肛门的气味，减少肠道积气，降低造口周围皮肤刺激反应的发生率，心理负担也明显减轻。2）保持一段时间没有粪便排放，清洁安全、活动自如。3）因粪便不会刺激到皮肤，大大减少皮肤问题的发生。4）粪便彻底排清，减轻异味及胀气。（2） 灌洗的操作步骤如下：1）每日定期灌洗，以利于养成排便习惯。时间需要充裕。最好在进餐后灌洗，以利于食物刺激肠蠕动，而增进排便。2）常取坐位，便于患者自己观察和操作。3）用温水（约385001000毫升）注入集水袋中，将集水袋挂在站立时与肩齐平的高度。4）涂润滑油或石蜡油于灌洗头上，打开流量控制，排出管子中的空气。5）慢慢打开流量控制器，注视集水袋中水面下降的快慢，以流量控制器或患者的感觉来调整流速，当有膨胀时应减速，每次灌洗不得少于10分钟。6）水灌完后，灌洗头不可以立即拔出，必须等23分钟才取出。引流袋上端附有褶板，向下反折后，再将左右突出部分折平即可。7）3040分钟大便才能排除干净，在等待中可看报纸、听收音机等。8）灌洗完后，可使用便袋，扣在胶版的扣环上，以收集残余的排泄物，并增强患者的安全感。开始每天定时灌洗一次，一周后可2天1次，可以达到2天内无粪便。9）如果是经常灌洗的患者，在灌洗后造口完全无排泄物渗出，使用造口栓，也可用纱布或棉球覆盖在造口上。（3）结肠造口病人如何建立排便规律：术后尽快建立排便规律，对保护好良好的造口功能甚为重要，同时也便于病人自我护理，有利于病人今后的生活与工作。术后一个月左右每日固定时间进行造口灌洗术，灌洗速度不宜过快，灌洗量由少到多，同时用手按摩腹部，训练定时排便功能，连续灌洗10次左右，就能养成定时排便的习惯。（4）造口灌洗注意事项：只有乙状结肠或降结肠永久性造口者才能采用造口灌洗的方法，回肠和临时性造口者是不能使用的。另外，若有造口脱垂、造口疝、肠梗阻、或有心脏或肾脏疾病是不能进行灌洗的。若正处于化疗或放疗期也不可以灌洗。一般术后康复6星期可以进行灌洗。化、放疗后36个月进行灌洗是可以的。图6-2 结肠灌洗法 三、造口患者日常生活指导1. 饮食 造口者的饮食要因人而异合理选择，在心理上不要有过重的负担，只要做到膳食品种选择搭配合理、营养均衡，注意定时定量规律进餐，补充维生素和充足的水分，避免引起腹部不适和尴尬情况，使身体营养充足。 1）造口患者进餐要规律，方便造口的护理。恢复期和恢复期间的造口者可按正常餐饮用餐，进食时应充分咀嚼食物，做到细嚼慢咽。2）进食适量的膳食纤维，因为膳食纤维可以调整肠道功能，减少便秘和腹泻发生：注意将蔬菜切细比较好，补充足够的水分，可软化大便，防止便秘。避免各种原因造成的腹泻: 如冷饮，生的或者未完全煮熟的食物在饮食方面应避免食用刺激性强的辛辣食品和酒类；避免高脂肪饮食，脂肪含量高的食物会引起腹泻。患者尽量不要吃容易引起腹部不适胃肠胀气的食物：如萝卜、豆类、牛奶、洋葱、啤酒及含碳酸盐的饮料、坚果等；易产生臭气的食物：葱、蒜、洋葱、韭菜、八角等；平时可常饮新鲜果汁和脱脂酸奶；易引起腹泻的食物：咖喱、辣椒、牛奶、冷饮、酒类等；易引起造口堵塞的食物：芹菜、玉米、果皮、干果等。对尿路造口的患者，饮食中要特别注意食物的酸碱性。因在不正常酸性尿液中，易形成尿酸与氨基酸的结石，而尿液过度偏碱，也会形成磷酸盐、碳酸盐或草酸盐的结晶，甚至尿酸结晶造成肠粘膜溃烂，肠造口周围皮肤受浸润。一旦发生以上情况，可先用中性肥皂清洗或白醋1份加3份水（生理盐水）用纱布沾湿后擦拭沉淀在皮肤上的结晶物，但应注意尽量不要擦在造口粘膜上。2 应经常检查造口袋黏贴是否牢靠 特别是外出上、下班、运动、入睡前应排空造口袋，不使袋内容物在活动、翻身时外溢。平时身边应有备用袋以备急需，特别是大便稀薄时。3 衣着 造口人士的衣着要宽松柔软，腰带不宜过紧，不要压迫造口处。男性宜穿背带的西裤，女性则以连衣裙较为适宜。4 锻炼和运动 造口不会阻碍造口者进行锻炼和适当的体力劳动。造口患者可根据手术前的爱好与身体的耐受力，选择力所能及的运动，但剧烈的运动则要避免，某些球类运动或有轻微碰撞的运动，如篮球，则需佩戴造口护罩来保护造口，以免造口意外受损。5 日常沐浴 造口者一旦伤口愈合就能享受沐浴的乐趣。如果患者使用的是一件式造口袋或是一次性造口袋，那么就可以除去造口袋洗澡。沐浴时最好选用无香精的中性沐浴液，洗净后擦干，尤其是造口周围的皮肤，然后换上新的造口袋。如果使用的是二件式造口袋或一件式有养护的造口袋，那么只需要在底板与皮肤接触处封上一圈防水胶布，即可安心沐浴，浴毕揭去胶布即可。如果当日正值换袋，那么先将旧造口袋或底板除去沐浴，洗净擦干换上新的底板。只要方法正确，造口者就能和正常人一样享受沐浴带来的舒适而不影响造口袋的使用。 6 工作 一般造口患者术后半年即可恢复原有工作，而且无需担心因造口而影响正常工作，只要避免过重的体力劳动，注意劳逸结合，不要熬夜。坚持定期复查，一般二年之内，三个月复查一次，二年至五年每半年复查，发现异常及时处理即可。患者要做好心理准备，造口袋可能出现渗漏或者脱落。因此，随时携带备用造口袋，一旦遇到紧急状况时及时更换。以下是一些在不同工作场合适用的造口护理用品： （1）农民选择容量大的造口袋，因为他们不期望过于频繁的更换。 （2）渔民也选择容量大的造口袋和造口腰带，因为这使他在将鱼装进箱子不断摩擦腹部时，感到更加安全。 （3）理发师选择采用造口栓，因为造口在顾客耳边排气时发出的声音令人难堪。 （4）学生选择封闭的造口袋，因为他感到，可开放造口袋的夹子不一定能保持清洁， （5）妇女选择小的造口袋，这样她就可以穿着自己喜欢的衣服而不用担心别人看到自己的造口。（6）身材苗条、修长的银行职员选择一件式造口袋，因为长期坐位的职业特点使他感到两件式造口袋的底板令人不舒适。7 休闲和旅行 造口患者不能进行的休闲活动几乎没有。患者可以参加很多运动，许多造口者去游泳，如果他的造口袋有炭过滤装置，他们只需要盖上过滤器即可，因为弄湿后就无效了。造口患者如果切除了全部直肠，有时在骑自行车和骑马时有一些问题，这种情况下，推荐使用一种专用的软垫。对造口患者来说，举重是个不适合的运动，因可引起疝的发生。由于现实的原因，拳击应该避免。应该和患者谈论其爱好，并根据个人需要提供建议。 肠造口患者在体力恢复以后，同样可以外出旅行，领略大自然风光，外出旅行时应注意以下几点： （1）造口袋应放在随身的行李中，千万不要托运，以便随时更换。（2）外出时要带足造口用品，途中无法清洗，可丢弃。（3）旅途中要注意饮食卫生，防止腹泻，并随身携带常用的止泻药和抗生素。8 性生活（1）生理方面：在造口手术时若将患者的肛门封闭，或将全膀胱切除，男性及女性均可能在性生活方面受到影响。在男性，可能由于身体未完全康复或因神经性影响而有短时间或永久性的性无能。女性方面，可能由于体内瘢痕收缩或牵扯而觉得疼痛。手术后患者应给与自己及伴侣多些时间，慢慢适应。 （2）心理方面：不论男性或女性，在造口手术后因要佩戴造口袋，感到自己肮脏，怕对方嫌弃或担心在性交时，造口袋会脱落，引起尴尬。9 怀孕及生育 很多青年女性在接受造口手术后仍可怀孕及生育，但应与产科及外科医生及时咨询沟通。手术后，患者若在性生活方面有任何问题，应与医护人员讨论。医护人员也应采取开放态度，解决患者疑问。四、康复期心理需要 1保持精神愉快是人的一种良好心态，是心理健康的重要标志。从自己的行动上寻找愉快，善于宽容谅解别人，从自己的追求上获得快乐，采取积极态度，不断调节自己的心态。鼓励患者出院后积极参加社会活动，多与他人沟通交往，鼓励患者参加工作与学习。2摆脱自卑的困扰，努力发现和发挥自己的内在潜力，巧妙运用“代偿”心理防卫机制，如利用自己聪明的头脑和丰富的想象力创造自己的东西，补偿由于疾病带来的自卑心理，取得心理平衡。与患者讨论自身价值所在，用多种方式向患者表达对他们的正性评价以提高自尊。3消除烦恼，虚心接受医护人员及亲朋好友的劝告。与朋友无拘无束交谈，可使人忘却忧虑及烦恼，提高应变能力。教育患者家属，在提供关心照顾的同时，接受患者自身形象的改变，并注意培养患者自理能力，挖掘患者自我照顾的潜力。通过知识宣教和指导，协助患者通过自理来满足生理需求，同时建立生活信心。使患者通过自行操作改变生活品质的层次，驱除自卑、依赖无助等负性心理。五、社会支持 幸福需要他人分享，痛苦也需要向他人宣泄。当一个人发生重大危机时，正是需要社会支持系统发挥功效的时机。社会支持系统包括家庭、亲朋好友、医务人员、志愿者、同事、社区服务机构等。家庭支持是最基本的支持力，良好的家庭支持可以改变患者的行为，增强患者被爱的感觉，满足患者需要，恢复患者自尊、自信。一个近亲或朋友在术前培训期间和术后训练辅导阶段能够陪伴在患者左右是十分重要的。他们对患者而言是一个重要的资源，对患者造口术后能否适应并重新树立生活的信心将起决定性作用，让患者自己决定由谁来做这个支持他的人也是很重要的。另外，现在社会出现了很多和造口相关的团体组织，当造口者体力恢复、掌握了造口的护理方法，可以正常进行社交活动时，应鼓励他们多参加造口联谊会，在这些组织中可以找到新朋友，互相了解、互相鼓励，交流造口护理的经验和体会，以便减轻造口者的孤独感，恢复患者自尊、自爱，为患者提供抒发内心感受的机会。帮助患者培养生活兴趣，激发他们重新走向上新生活的勇气，使造口患者活的有尊严、有价值、生活得更精彩！六、预防造口并发症1. 保护好造口周围的皮肤1）皮肤护理：造口周边是正常的皮肤，平时可以用纱布或棉球及温水清洗造口及周围皮肤，皮肤由外向内擦，再彻底擦干，不需要使用任何肥皂或消毒液。它们会使皮肤干燥，容易损伤，并且影响粘胶的粘贴力。造口袋的底盘不能剪得太大，以免排泄物刺激皮肤出现过敏、刺激性皮炎等皮肤问题（见图6-3），要学会正确使用护肤粉、皮肤保护膜等护肤产品，如果发现造口旁皮肤凹凸不平，可以使用防漏膏，防治排泄物泄漏。图6-3 临床中常见的造口周围皮肤问题2）皮肤并发症的护理：造口周围皮肤受便液的浸泡可出现红肿、疼痛甚至溃疡。因此应经常保持其清洁和干燥，一旦出现溃疡，应根据皮肤状况选用皮肤护理产品，例如：造口护肤粉（见图6-4）、皮肤保护膜（见图6-5）、防漏膏（见图6-6）、防漏条（见图6-7）等：周围皮肤有红、痒等过敏症状或造口周围有皮肤损伤者，使用保护粉，形成保护层来保护周围皮肤。皮肤保护膜在皮肤表面形成保护膜，隔离皮肤免受外界刺激，对皮肤无任何不良刺激，使用皮肤保护膜后应待30秒，使保护膜形成并干燥后再粘贴造口袋。但是皮肤有破溃禁止使用。防漏膏用于造口周围皮肤不平或预防渗漏，可适当延长造口袋或者底盘的粘贴时间。图6-4 护肤粉 图6-5 保护膜 图6-6 防漏膏 图6-7 防漏条 2. 造口狭窄 由于腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是感染后形成瘢痕环而造成的。轻度狭窄者可进行扩肛：患者食指戴指套，涂上润滑油，徐徐插入造口至第二指关节处，停留510min,每天12次。重度狭窄者则需进行手术治疗(见图4-8)。3. 造口脱垂 与造口脱垂相关的因素有肥胖，腹内压增高及慢性阻塞性肺病等。相应的健康指导有：1）选用底盘较软的一件式造口袋，在造口袋内涂上润滑油，防止肠管因摩擦出血，底盘剪裁恰当，适当减少换袋次数。2）告知患者肠梗阻的症状和体征，如有腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便时应立即就诊。3）安慰患者，耐心倾听患者的倾述，告诉患者不要紧张，给予饮食指导，吃无渣、柔软的食物，预防肠梗阻。4）轻度脱垂可用弹性腹带稍加压迫，防止进一步脱垂。重度脱垂及发生肠坏死时则要进行手术，重做造口。（6）造口旁疝：造口旁疝是指与造口有关的腹壁切口疝，临床上不少见。小而无症状的造口疝首先应采取非手术治疗，常用特制腹带或弹性腹带治疗，以减轻症状，提高生活质量。严重时需做手术修补（见图4-9）。相应的健康指导有：1）术后68周内避免提举重物，积极治疗慢性咳嗽、前列腺增生等疾病，教育患者咳嗽时用手按压造口部位，减少腹压。2）选择合适的造口袋，如底盘较软的一件式造口袋，并建议使用造口腹带。图6-8 造口狭窄 图6-9 造口旁疝 3）禁止进行造口灌洗，以免增加腹压，加重造口旁疝。4）指导患者如出现肠梗阻现象：呕吐、腹胀、腹痛、停止排便排气等症状时应立即就诊。5）适当锻炼，减轻体重。祝辉参 考 文 献 1. 郑守华，李秋洁主编临床肿瘤护理学人民卫生出版社（第一版），2008.2. 徐波主编肿瘤护理学人民卫生出版社（第一版），2008.3. 胡雁，陆箴琦主编实用肿瘤护理.上海科学技术出版社（第一版），2007.4. 喻德洪主编肠造口治疗北京：人民卫生出版社（第一版），2004.BatchDoc Word文档批量处理工具