第八章 营养性疾病患儿的护理电子教案

.授课教师马秀文授课班级护理专业912班级授课章节第八章 营养性疾病患儿的护理 授课题目第八章 营养性疾病患儿的护理 教学地点教室授课方式（请打）理论课 讨论课实训课 其他课时安排2授课时间教学分析随着小儿生长发育速度越快所需的营养素月多，合理的营养是小儿身心健康成长的重要保证。 教学目标认知目标：（知识）营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症的护理评估、护理诊断及合作性问题及护理措施。能力目标：（专业能力、方法能力、社会能力）1，维生素D缺乏性佝偻病概述。2、了解小儿肥胖症素质目标：通过认真的学习，为患病小儿做好更好的护理，工作细心，了解患儿的所需尽量满足小儿及家庭所需。教学重点：营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症的护理评估、护理诊断及合作性问题及护理措施教学难点佝偻病和手足搐弱症的护理措施教学设计利用讲授、讨论、提问、测试、演示等教学手段给学生进行全方位分析本节课内容。重点运用讨论式的方法去教学，逐步使学生更好的理解学的内涵，掌握重点内容。学法设计本意主要是概念和记忆性内容，因此，为了减少理解的难度和记忆的枯燥。学习上采用讨论式学习，在讨论中使学习逐步逼进概念。结合素材、直观的展示主要内容，帮助记忆。教学准备北京出版社儿科护理学第一版教材教案、PPT、讨论话题相关的图片、视频教学内容（任务）及过程设计教学组织、教学方法或采取的措施与手段和时间分配患儿，男，9个月，因惊厥发生2次来院就诊。患儿一直牛乳喂养，体质较差。昨日起突然发生惊厥，表现为四肢抽动、两眼上翻、面肌抽动、神志不清，每次发作时间大约持续1分钟，缓解后活动自如。检查体温36.8，除见方颅、枕秃外，其他无异常。 第一节 营养不良营养不良是因能量和（或）蛋白质缺乏所致的一种慢性营养缺乏症。临床以体重下降、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各系统器官不同程度的功能紊乱。【病因与发病机制】 1. 喂养不当导致长期摄入不足是婴幼儿营养不良的主要原因，如母乳量不足或人工喂养调配过稀，又未及时添加辅食；骤然断奶，造成消化功能紊乱，长期以粥，米粉等淀粉类食物为主，缺乏蛋白质和脂肪，年长儿多由于长期挑食、偏食、厌食、吃零食过多等引起。2. 胃肠道疾病影响食物的摄入、吸收和利用，如先天性消化道畸形、慢性腹泻、肠吸收不良综合症等影响食物的消化吸收。3. 消耗量增加，如长期发热、结核 、恶性肿瘤等。 4. 需要量增加如早产，双胎以及生长发育过快等可造成营养相对不足而致病。课堂互动： 一岁小儿，体重5.2kg，生后牛乳喂养，近半年来因迁延性腹泻改用米糊喂养。查体：极度消瘦，呈皮包骨状，臀部、腹部脂肪消失，精神呆滞，面色苍白。试判断患儿营养不良的严重程度并说说该患儿营养不良的主要原因是什么？【护理评估】1. 健康史 评估患儿的喂养史，饮食习惯和生长发育情况，注意有无喂养不当、母乳不足史；有无消化系统解剖或功能异常以及急、慢性疾病史。是否为双胎、早产。2. 身体状况 体重改变：最早表现为体重不增，继之体重下降。皮下脂肪减少：皮下脂肪减少的部位顺序：腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面颊。严重者皮下脂肪完全消失，患儿皮包骨头，两颊下陷，颧骨突出，貌似“老人”状。其他状况：皮肤苍白，干燥，肌肉松弛，各系统器官功能低下，如体温降低、心率减慢、血压下降、食欲低下，腹泻等。重度蛋白质缺乏者出现营养不良性水肿。3. 并发症：营养性贫血最常见；可出现多种维生素缺乏，特别是维生素A缺乏；微量元素缺乏，以锌缺乏较多见；由于免疫功能低下，易患感染性疾病；还可并发自发性低血糖，患儿可突然出现面色苍白、神志不清、呼吸暂停、脉搏缓慢、体温不升，不及时治疗可致死亡。根据临床表现的严重程度，营养不良可分为三度体重 低于正常 腹壁皮下脂肪厚度身（高）长皮肤颜色及弹性 肌张力及肌肉情况精神状况轻度15%-25% 0.4-0.8cm 正常 正常或稍苍白基本正常 正常 中度25%-40% 肌小于0.4cm低于正常苍白、弹性差张力降低、肌肉松弛烦躁不安重度大于40% 消失 明显低于多皱纹、 弹性消失张力明显降低、肌肉萎缩 萎靡、呆滞，烦躁、抑郁交替4. 心理-社会状况 家长不了解营养不良的病程和病情而产生焦虑，或因缺乏营养、喂养知识以及经济状况差而产生歉疚感。5. 辅助检查 血清清蛋白降低是最突出的表现。胰岛素样生长因子（IGF-1）水平下降被认为是诊断蛋白质-能量营养不良的较好指标（因其反应灵敏，受其他因素影响较小）。还有多种血清酶活性下降，血糖、胆固醇水平下降，维生素和矿物质减少。6. 治疗 原则是尽早发现，早期治疗，采取综合性治疗措施。治疗要点主要是去除病因，治疗原发病 ；调整饮食，补充营养；控制继发感染、促进消化和改善代谢功能、治疗并发症。【护理诊断及合作性问题】1营养失调 低于机体需要量 与能量、蛋白质摄入不足和（或）需要消耗过多有关。2有感染的危险 与免疫功能低下有关。3潜在并发症 低血糖、营养性贫血。 【护理措施】1. 饮食管理。调整饮食遵循由少到多，由稀到稠、循序渐进逐步补充的原则，同时根据患儿病情轻重和消化功能来调整饮食的量及种类。（1） 能量供给：对于轻度营养不良患儿，开始每日可供给能250-330KJ/kg(60-80kaL/kg),以后逐渐递增当能量供给大于每日585KJ/kg(140kal/kg)，体重满意增长，接近正常后，恢复给小儿正常需要量。对于中、重度营养不良小儿能量供给从每日165kJ/kg(45-55kal/kg)开始，逐步少量增加；如消化吸收能力较好，可逐渐增加到550-727kJ/kg(120-170kal/kg),并按实际体重计算所需能量，待体重恢复，体重与身高（长）比例接近正常后，恢复供给正常生理需要量。（2） 食物调整：鼓励母乳喂养或给予稀释牛奶，此外，可根据患儿年龄和消化能力酌情给蛋类、肉末、肝泥、鱼粉等高蛋白饮食。蛋白质摄入量从每日1.5-2.0g/kg开始,逐步增加到每日3.0-4.5g/kg.,过早给高蛋白饮食，可引起腹胀和肝大。给予蔬菜水果等食物，以补充维生素及矿物质，由少量开始，逐渐增加，以免引起腹泻。（3） 喂养方式： 对于食欲很差、吞咽困难、吸吮力弱者可用鼻胃管喂养，病情严重或完全不能进食者，遵医嘱选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉输注。低蛋白水肿者可静脉输注白蛋白。2. 促进消化、改善食欲。遵医嘱给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族维生素口服，以助消化；给予笨丙酸诺龙肌注，以促进蛋白质的合成和增进食欲；胰岛素每日一次皮下注射2-3单位，注射前先服葡萄糖20-30g,酶1-2周为一疗程，可降低血糖，增加饥饿感，提高食欲；给予锌制剂，可提高味觉敏感度、增加食欲。3. 预防感染 （1） 预防呼吸道感染：与呼吸道感染患儿分开居住，保持居室空气新鲜，阳光充足，温湿度适宜，定期紫外线空气消毒，减少探视，避免去人群密集的公共场所。（2） 预防消化道感染：注意饮食卫生，食具要经常消毒，饭前便后洗手。做好口腔护理。（3） 预防皮肤感染：保持皮肤干燥清洁，勤换内衣和尿布，勤晒被褥，床铺平整松软，勤翻身，减少皮肤受压。4. 观察病情 防止发生并发症。每周测体重一次，每月测身长一次，记录患儿进食量及对食物耐受情况，定期测量皮下脂肪厚度以判断疗效；密切观察病情变化，尤其重度营养不良患儿在夜间或清晨时容易发生低血糖而出现面色苍白、出冷汗、脉搏缓慢、神志不清、呼吸暂停等。一旦发现立即报告医生。并准备好25%-50%葡萄糖溶液，积极配合医生抢救。（五）健康指导向患儿及家长解释导致营养不良的原因，介绍科学喂养知识，指导母乳喂养、混合喂养和人工喂养的具体方法，纠正小儿的不良饮食习惯；合理安排生活作息时间，坚持户外活动，保证充足睡眠；预防感染，做好消毒隔离，按时进行预防接种。【护理评价】评价患儿进食量是否增加，何时能够耐受正常饮食；体重是否增加，何时恢复正常；家长是否了解合理喂养、防治营养不良的有关知识以及能否正确选择婴幼儿食品；患儿营养不良的饮食习惯是否得到纠正；是否发生并发症。第二节 维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病，是由于维生素D缺乏导致钙、磷代谢失常，从而使正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化、造成以骨骼病变为特征的一种全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿，是我国儿童保健重点防治的“四病之一”。我国佝偻病患病率北方高于南方，随着社会经济文化水平的提高和儿童保健工作的大力开展，严重佝偻病已少见。【病因与发病机制】1. 病因1日光照射不足：是主要发病因素。紫外线不能穿过普通玻璃，如小儿缺乏户外活动，或居住在高层建筑群区、多烟雾、尘埃区，缺乏紫外线照射；或居住在北方寒冷地区，日照时间短，紫外线弱，均可使内源性维生素D生成不足2体内储存不足：母亲妊娠期患严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻以及早产、双胎均可致婴儿体内维生素D储存不足。3摄入不足：天然食品包括乳类含维生素D少，不能满足婴幼儿需要，虽然人乳中钙磷比例适宜（2：1），有利于钙的吸收，单纯母乳喂养儿若户外活动少或未及时添加鱼肝油，亦易患佝偻病。4生长速度过快：早产和多胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多，且体内储存不足，若未及时补充易发生佝偻病。5疾病和药物影响：胃肠道或肝肾疾病影响维生素D的吸收和利用；长期服用抗惊厥药物可使维生素D加速分解为无活性的代谢产物而导致体内维生素D不足；服用糖皮质激素可对抗维生素D对钙转运的调节。2. 发病机制 维生素D缺乏性佝偻病的发病机制3. 分期 临床上根据病情的演变过程把维生素D缺乏性佝偻病分为初期、激期、恢复期及后遗症期4个时期。初期以神经、精神症状为主。激期除神经、精神症状外，有骨骼改变、肌肉松弛和运动功能发育延迟等。恢复期各项症状逐渐好转。后遗症期仅有骨骼畸形，其余均正常，多见于2岁以上小儿。课堂互动：小宝，男，12个月，因夜间睡眠不安、多汗，烦躁一月余就诊。患儿为双胞胎儿，人工喂养，经常腹泻，未添加辅食。目前患儿不能独子站立，不会叫爸爸、妈妈。患儿母亲在妊娠期间有下肢抽搐史。联系我们所学的有关佝偻病的知识，试判断一下该患儿该患儿的喂养史中存在什么问题？ 该患儿的生长发育正常吗？母亲的妊娠史提示了什么？ 【护理评估】1. 健康史 评估患儿户外活动情况，生活环境，是否居住在高楼密集区或多烟雾及寒冷地区；询问母亲孕期是否补充维生素D制剂；小儿的喂养方式及添加含维生素D和钙质辅食情况；是否双胎、早产；有无胃肠、肝、肾等疾病及应用抗惊厥等药物史 。 2. 身体状况 （1）神经、精神症状：3个月以内小儿多见，主要表现为易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗（与室温无关）等，常摇头擦枕致枕后脱发形成“枕秃” （2）骨骼改变1） 头部：图8-4 方颅颅骨软化：见于3-6个月患儿，重 佝偻病枕秃者可出现乒乓球样感觉，即用手指轻压颞骨或枕骨中央，可感觉颅骨内陷；方颅：见于7-8个月患儿，即额骨和顶骨双侧骨样组织增生呈对称性隆起 严重时呈鞍状见图8-4；前囟过大或闭合延迟；出牙延迟，牙釉质缺乏，易患龋齿。2） 胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿。 肋骨与肋软骨交界处骨骺端因骨样组织堆积而膨大呈钝圆形隆起，上下排列如串珠样，称为肋骨串珠；膈肌附着部位的肋骨长期受膈肌牵拉而内陷，形成一条沿肋骨走向的横沟，称为郝氏沟（Harriaon groove）；肋骨与胸骨相连处软化内陷，致胸骨柄前突，形成鸡胸；如胸骨剑突部向内凹陷，可形成漏斗胸。.这些胸廓畸形严重时可影响呼吸功能漏斗胸肋骨串珠鸡胸 X型腿3） 四肢：小儿腕，踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称为佝偻病手镯症或脚镯症，见于6个月以上小儿；由于骨质软化和肌肉关节松弛，开见于1岁以上患儿；过早或持久坐位小儿有脊柱后突或侧弯畸形。 （3）运动功能发育迟缓 患儿肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后。腹肌张力低下，呈蛙腹状。（4）神经、精神发育迟缓 主要表现为条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓。免疫功能低下，易发生感染。3. 心理-社会状况 年长患儿因骨骼改变导致自身形象的变化产生不良心理如自卑，影响心理健康和社交。患儿家长因担心遗留骨骼畸形而产生焦虑或愧疚感，小儿居住环境不良，日光照射少等社会问题也应引起关注。4. 辅助检查初期无明显骨骼改变，X线检查可正常或钙化带模糊；血清25-（OH）D3下降，PTH升高，血钙下降，碱性磷酸酶正常或增高。激期患儿血磷明显降低，血清钙稍降低，碱性磷酸酶增高，X线检查长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口样改变，干骺端距离增宽，骨密度减低。可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。恢复期血清钙、磷逐渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约1-2个月降至正常。治疗2-3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，逐渐恢复正常。后遗症期仅仅留下骨骼畸形 5. 治疗要点 治疗目的在于控制病情活动，防止骨骼畸形。治疗以口服维生素D为主，剂量为每日50ug(2000IU4000IU)或1，25-（OH）2D3（罗盖全）0.5ug2.0ug,，连用一个月后改为预防量，每日400IU。重症及不能口服者可肌内注射维生素D2030万IU一次，3个月后改为预防量口服。同时应增加日光照射，添加含维生素D和含钙丰富的食物，并预防感染。4岁以后仍有严重骨骼畸形者，需外科手术矫治。【护理诊断及合作性问题】1. 营养失调：低于机体需要量 主要与日光照射不足和维生素D摄入不足有关2. 有感染的危险 与免疫功能低下有关。 3. 潜在并发症：维生素D中毒。4. 知识缺乏 患儿家长缺乏佝偻病的预防和护理知识。 【护理措施】:1. 户外活动 根据不同年龄和季节，指导家长带患儿进行户外活动或游戏。冬季室内活动要开窗，让紫外线能够透过。夏季可在树荫或在阴凉处活动，避免阳光直射，在不影响保暖的情况下，尽量多暴露皮肤。日照时间可逐渐延长。2补充维生素D (1) 提倡母乳喂养，按时添加辅食： 给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。 (2) 遵医嘱给予维生素D制剂： 口服维生素D制剂时将其直接滴于舌上服用，以保证药物剂量。注意事项：大剂量使用维生素D制剂时使用单纯维生素D制剂，若使用鱼肝油制剂时易导致维生素A过量中毒；在服用维生素D过程中如出现过量中毒表现如：厌食、恶心、倦怠、烦躁不安，低热、呕吐、腹泻等症时，立即停药。对3个月以下有手足搐搦症病史的患儿，在使用大剂量维生素D前23日先服用钙剂，以防发生低钙抽搐；若注射用药，宜选用较粗的针头，做深部肌肉注射，以保证药物充分吸收。3预防感染 保持居室空气清新，阳光充足，温、湿度适宜，避免去人群密集的地方，以防发生交叉感染。 4. 健康指导（1） 向患儿家长讲解护理患儿时的注意事项：不能过早，过久的坐、站、走，以防发生骨骼畸形。勤换内衣，保持皮肤干燥清洁，指导户外活动及服用维生素D时的注意事项。（2） 加强体格锻炼：对已有骨骼畸形的患儿可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留有胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩，O型腿按摩外侧肌，X型腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。严重畸形者可指导手术矫正（3）佝偻病的预防：1）加强孕期保健，鼓励孕妇多进行户外活动，多晒太阳，补充富含维生素D和钙、磷的食物。妊娠后期补充预防量的维生素D,增加胎儿体内维生素D的储存量。2）鼓励母乳喂养，及时添加辅食，足月儿出生后2周开始补充预防量维生素D 400IU/日，可连续服用至2岁。早产儿、低出生体重儿，双胎儿生后2周开始补充维生素D,每日800IU,3个月后改为预防量。3）多带小儿进行户外活动，一般出生后2-3周即可抱到户外晒太阳。第三节 维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐搦症是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，又称佝偻病性低钙惊厥，主要是由于维生素D缺乏，血钙降低，导致神经肌肉兴奋性增高，典型临床表现为惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于6个月以内的小婴儿。【病因与发病机制】血清离子钙降低是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。当总血钙低于1.751.88mmol/L（7-7.5mg/dl）或者离子钙浓度低于1.0mmol/L(4mg/dl)时，可出现神经肌肉兴奋性增高，引起抽搐。诱发本病的主要因素有：春季开始接受日光照射骤然增多或接受大剂量维生素D而没有及时补充钙制剂，血钙下降。 机体维生素D缺乏时，血钙下降，而机体甲状腺代偿反应迟钝，骨钙不能及时游离入血，致使血钙持续降低； 发热、感染、饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷增加，致使离子钙下降。此外，血清钙离子水平还受血PH值的影响。【护理评估】1. 健康史 患儿有无维生素D缺乏的病史；患儿近期是否接受日光照射较多或补充大量维生素D；有无发热、感染、饥饿等病史。2. 身体状况 典型发作的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作，并有不同程度的佝偻病表现。 （1）惊厥：最常见，多见于小婴儿。患儿突然发生四肢抽动，两眼上翻，面肌抽动，神志不清，发作持续时间长短不等，数秒至数分钟，持续久者可有发绀。发作停止后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上窜和面肌抽动，神志清楚。（2）手足抽搐：多见于较大的婴儿、幼儿。表现为突然发生手足肌肉痉挛呈弓状，手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧掌心，踝关节僵直，足趾弯曲向下。发作停止后活动自如。 手足出搦症手的症状 手足搐搦症足的症（3）喉痉挛：主要见于2岁以下小儿。表现为喉部肌肉、声门突发痉挛、出现呼吸困难，吸气时喉鸣，易发生窒息而致死。以上三种症状以无热惊厥为最常见。隐性体征面神经症（Chvostek sign）：以手指尖或叩诊锤轻击患儿颧弓与口角间的面颊部，引起眼睑和口角抽动者为阳性；陶瑟征（Trousseau sign）：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛状为阳性；腓反射（Peroneal reflex）：以叩诊锤叩击外侧腓神经处，引起足向外侧收缩着为阳性。3. 治疗要点（1）急救处理：保持呼吸道通畅，吸氧；控制惊厥与喉痉挛，可用地西泮每次0.10.3mg/kg静脉或肌肉注射，或用10%水合氯醛每次4050mg/kg保留灌肠。（2） 补充钙剂：可用10%葡萄糖酸钙5-10ml加10%25%葡萄糖液1020ml缓慢静脉注射（10分钟以上）或静脉滴注，发作停止后可改10%氯化钙口服，每日5-10ml。（3）补充维生素D制剂。【护理诊断及合作性问题】1. 有窒息的危险 与惊厥、喉痉挛有关。2. 有受伤的危险 与惊厥有关3. 营养失调 低于机体需要量 与维生素D缺乏有关4. 家长知识缺乏 家长缺乏相关预防和护理知识【护理措施】1防止窒息（1）惊厥发作时，首先应就地抢救。保持室内安静，避免家长大声呼叫，摇晃小儿，让患儿平卧，头转向一侧以免误吸造成窒息，在缺乏医疗条件或医生到来之前可试用指压或针刺人中、十宣穴等方法来制止惊厥。（2）出现喉痉挛时，应立即将患儿舌体拉出口外，保证呼吸到通畅，按医嘱给氧，对已出牙的小儿，应在上、下门齿间放置牙垫，避免舌被咬伤。备好气管插管用具，必要时协助医生插管。（3）静脉使用镇静剂控制惊厥时 ，速度不宜过快，以免引起呼吸抑制。（4）遵医嘱静脉注射钙剂时速度不能过快，以防血钙骤升发生心跳骤停。注射时选用较大的静脉，防止钙剂外渗，导致组织坏死，如果渗出可用2%普鲁卡因封闭。10%氯化钙口服之前应用35倍的糖水稀释，以减少对胃的刺激，最好在两餐之间服用。2 防止受伤 惊厥发作时避免家长将患儿紧抱、摇晃或抱起疾跑就医，防止加重抽搐，造成机体缺氧引起脑损伤，不要对患儿肢体强加约束，勿强力撬开患儿紧咬的牙关，以免造成损伤。3 定期户外活动，口服维生素D。4 健康教育 向家长介绍本病的病因及预后，减轻家长心里压力，取得合作。教会家长在患儿惊厥发作时的正确处理方法，指导家长按医嘱给患儿补充维生素D和钙剂。 5min用案列引出所讲内容，让学生带着问题去学习。 15min通过多媒体课件来讲解 提问让学生不断回答，教师要对学生正确的回答进行提炼，使用教材的词语来重新表达 2min学生之间的互动，提高学生的思考能力 提问让学生不断回答，教师要对学生正确的回答进行提炼，使用教材的词语来重新表达.2min提问让学生不断回答，教师要对学生正确的回答进行提炼，使用教材的词语来重新表达2min 学生之间的互动，提高学生的思考能力3min(包括测试题和课堂互动时间）多媒体课件讲解 学生之间的互动，提高学生的思考能力3min图片展示提问让学生不断回答，教师要对学生正确的回答进行提炼，使用教材的词语来重新表达2min 佝偻病枕秃 佝偻病枕秃图片展示学生之间的互动，提高学生的思考能力2min 提问让学生不断回答，教师要对学生正确的回答进行提炼，使用教材的词语来重新表达2min课堂小结：合理的营养是小儿身心健康成长的重要保证，那么不合理的营养将会导致营养不良，引起各种营养缺乏性疾病；要么就是营养过剩，发生肥胖症。课后作业及预习：作业：课后习题 维生素D缺乏佝偻病和手足搐弱症的护理措施。板书设计本节课为多媒体教学，板书作为辅助。主要分为三部分：1、 书写标题和课程目标；二、书写本节课重难点；三、作为草稿板。（教 学 反 思）教 后 记 .