神经系统检查重难点汇总

.：2011年内科主治医师考试基础知识体格检查神经系统检查重难点汇总如下所示.第八节神经系统检查大纲要求：（1）颅神经检查（2）运动系统检查（3）感觉功能检查（4）神经反射检查（5）植物神经检查（一）颅神经检查1.嗅神经嗅觉。2.视神经检查视力、视野和眼底。近视力用Jr6表检查，在视力非常差的情况下采取数指、手动以及光感检查。视野床旁手试法粗测或视野计检查。眼底检查视乳头边界、颜色形状，视网膜是否存在渗出及出血，动脉的比例和反光。3.动眼神经、滑车神经和外展神经双睑裂是否等大，有无上睑下垂，双眼球位置是否居中，各向运动是否充分，无无眼震、复视，双瞳孔是否等大正圆，直径多少mm，瞳孔对光反射是否灵敏和调节反射是否正常。4.三叉神经双侧面部感觉是否存在减退，咀嚼肌和颞肌的肌力以及肌容积，张口下颌无偏斜。角膜反射、下颌反射和撅嘴反射。5.面神经静态的额纹和鼻唇沟是否对称和变浅，动态是否存在闭眼无力和睫毛征阳性，示齿口角有无偏斜，鼓腮是否有力。舌前2/3的味觉是否正常。6.听神经听力是否存在下降。7.舌咽和迷走神经悬雍垂是否居中，软腭上抬是否充分，咽、腭反射是否对称8.副神经转头和耸肩是否有力，胸锁乳突肌是否存在萎缩。9.舌下神经经舌肌是否无力和萎缩，是否存在束颤。（二）运动系统检查运动系统评价四肢的肌力、肌肉张力、肌肉容积、不自主运动和共济运动。1.肌肉无力分级（MCR分级）：0级：没有肌肉收缩1级：肌肉收缩的轻微颤动2级：有一些主动运动3级：主动运动可以抵抗重力4级：主动运动可以抵抗阻力5级：正常肌力（以年龄而异）。4级肌力覆盖范围较为广泛，包括4-、4级和4+来表示能够对抗轻度、中度以及重度阻力。应该避免粗略的描述，如“大概4/5级”来描述轻度四肢瘫或肌病，最好记录到所检查的每一块肌肉的力量差到什么程度以及最大肌力是多少。2.肌张力（muscular tone）指肌肉静止松弛状态下的紧张度。检查方法 在病人肌肉松弛时，医生的双手握住病人肢体，用不同的速度和幅度，反复作被动的伸屈和旋转运动，感到的轻度阻力就是这一肢体有关肌肉的张力。以同样方法进行各个肢体及关节的被动运动，并作两侧比较。其次用手触摸肌肉，从其硬度中亦可测知其肌张力。3.肌肉容积观察肌肉有无萎缩或假性增大。可用软尺测量肢体的周径。4.不随意运动亦称不自主运动。指病人不能随意控制的无目的的异常动作。（一）检查方法及内容不自主运动的检查主要依靠视诊。应着重注意其部位、时间、幅度及节律、运动形式是均匀一致还是变化多端等。并直接观察或询问随意运动、情绪紧张、姿势、睡眠、转移注意力、安静休息、疲劳等对不自主运动的影响，进而确定其不自主运动的类型。（二）常见类型不自主运动的表现类型见有肌束颤动、震颤、手足搐搦、手足徐动症、舞蹈样运动、摸空症、扭转痉挛、肌阵挛等。5.共济运动 任何一个简单的动作，需有主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的精确配合才能完成，其所以能够准确协调，主要依靠小脑、前庭系统、深感觉、锥体外系统的共同调节，当上述结构发生病变，动作协调发生障碍，称为共济失调（ataxia）。（一）共济失调的检查方法 检查共济运动，首先可观察病人的日常动作如穿衣、进食、系扣、取物、站、行走等是否正确协调，不协调时其运动的速度、范围、方向、及力度均发生障碍。常用的检查方法有：1.指鼻试验（finger nose test）检查者先给病人做示范动作，手臂外展并完全伸直，然后用示指指端点触自己的鼻尖，手臂伸出的位置不断变化，速度先慢后快。然后让病人做同样的动作，先睁眼后闭眼，并进行双侧对比。正常人动作准确，共济失调患者指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳。小脑半球的 病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。感觉性共济失调的特点是睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖。指鼻试验2.指指试验（finger- finger test）嘱被检查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指触碰对面医师的示指，先睁眼作，后闭眼作，正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损。指指试验3.轮替动作（alternate motion）嘱被检查者用一侧手掌和手背反复交替、快速地拍击另侧手背，或在床面或桌面上连续、快速地做拍击动作。共济失调患者动作笨拙、缓慢、节律不均。一侧快速动作障碍则提示该侧小脑半球有病变。4.跟-膝-胫试验（heel-knee-tibia test）嘱被检查者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧下肢依次做如下动作：第一，伸直抬高；第二，将足跟置于另侧膝盖上；第三，足跟沿对侧胫骨徐徐滑下。共济失调患者出现动作不稳或失误。5.闭目难立（Romberg）征：嘱病人双足并拢直立，两臂向前伸平，观察有无站立不稳，并注意闭目后的改变。感觉性共济失调的病人睁眼时能保持站立平衡，而闭眼时则有斜的表现（闭目难立征阳性）。闭目睁目皆不稳提示小脑蚓部病变。6.联合屈曲征（combined flexure sign）：病人仰卧，双手交叉于胸前上身试坐起（仰卧起坐），正常人坐起时双下肢紧贴床面，小脑损害的病人双下肢同时上抬，称联合屈曲征。7.描图试验（tracing test）又称“下肢空间运动试验”。检查时，病人仰卧，两下肢伸直，令其举起一侧下肢，用足在空间描画三角形、正方形、圆形或“8”字形。并作双下肢对照比较。如病人不能完成此种动作，即为该试验阳性。见于小脑疾病随意运动出现障碍时。（三）感觉功能检查（1）浅感觉检查 指对皮肤及粘膜的浅痛觉、温度觉及触觉有否异常的检查。1.痛觉 通常用大头针的针尖以均匀的力量轻刺病人皮肤，让病人立即陈述具体的感受。为了避免主观或暗示作用，病人应闭目接受测试。测试时注意两侧对称部位的比较，检查后记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）和范围。如为局部疼痛，则为炎性病变影响到该部末梢神经之故。如为烧灼性疼痛则见于交感神经不完全损伤。2.温度觉 通常用盛有热水（4050）及冷水（510）的试管测试，让病人回答自己的感受（冷或热）。正常人能明确辨别冷热的感觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。温度觉检查3.触觉 用棉签轻触病人的皮肤或粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触感很灵敏。触觉障碍见于后索病损。（二）深感觉检查 包括位置觉、运动觉和震动觉。1.位置觉 嘱病人闭目，检查者将其肢体摆放成某种姿势，让病人说出所放的位置或用对侧相应肢体摹仿。2.运动觉 检查者轻捏患者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，让病人说出肢体被动运动的方向（向上或向下）。幅度由小到大，以了解其减退的程度。3.震动觉 将震动着的音叉（128Hz）置放在病人肢体的骨隆起处如内外踝、腕关节、髋骨、锁骨、桡骨等处的皮肤上，让病人回答有无震动的感觉，检查时要上、下对比，左、右对比。正常人有共鸣性震动感。震动觉障碍见于脊髓后索损害。另外，正常老年人下肢的震动觉减退或消失也是常见的生理现象。（四）神经反射检查（一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。检查方法1.肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。2.肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。3.桡骨膜反射（颈5-8，桡神经）：前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。4.膝腱反射（腰2-4，股神经）：坐位，两小腿自然悬垂或足着地；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。5.跟腱反射（骶1-2，胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手，使之持续紧张，则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩，称阵挛，主要见于上运动元性瘫痪。踝阵挛：仰卧、托腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。髌阵挛：仰卧，下肢伸直，以拇、食指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松手，引起髌骨节律性上下运动不止。（二）浅反射为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。检查方法1.腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。2.提睾反射（生殖股神经，腰1，2）：以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。（五）植物神经功能检查内容1.神经损伤分布区 检查其皮肤色泽、粗糙程度、汗液分泌情况，有无脱屑、营养性溃疡、褥疮等。2.脊椎病变 检查有无颈交感神经麻痹综合征即霍纳（H0rner）综合征，表现为患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球轻度下陷、面部无汗。3.脊椎及骨盆病变 应注意有无括约肌功能及性功能障碍等情况。有无尿潴留或尿失禁，有无便秘或大便失禁。是否已形成自主性膀胱、反射性膀胱或随意性膀胱。4.皮肤划纹试验 刺激皮肤引起的血管反射。用钝针划.址皮肤，数秒钟后出现白色皮肤划纹或红色皮肤划纹。植物神经检查的临床意义1.周围神经及脊髓损伤的表现 损伤节段以下皮肤缺少光泽，出现粗糙、无汗、脱屑，甚至发生营养性溃疡和褥疮。2.颈交感节或颈8、胸1脊髓病变表现 可以出现颈交感神经麻痹综合征。3.骶神经损伤及急性脊髓损伤表现 休克期呈现无张力性膀胱，休克期已过，呈现自主性膀胱；骶髓节段以上的脊髓损伤，可形成反射性膀胱，近似随意性膀胱为部分损伤的表现。4.周围神经和脊髓损伤定位 损伤节段以下皮肤划纹反应减弱、消失，有助于病损定位。.