牙痛的诊断和鉴别诊断

.牙痛的诊断和鉴别诊断牙痛是口腔科最常见的症状。必须详细询问有关病史及做针对性的检查，才能确定牙痛的病因，区分不同类型的牙病或非牙源性疾病所引发的牙痛。 一、病史要点 (一)现病史 1.疼痛的时间 起始时间、持续时间、发作间歇时间；有无夜间痛，是否夜间疼痛比白天 2疼痛的部位 是局限的、可定位的，还是放散的或不定位的疼痛。如疼痛是放散的，须明确放散的范围。 3疼痛的性质 是自发痛还是激发痛。如为自发痛，是阵发性还是持续性，或为持续性痛阵发性加重，是锐痛、钝痛、跳痛、酸痛、胀痛还是烧灼样疼痛。 4疼痛的促发因素 牙痛的发作或加重是否与以下因素有关，即温度刺激(冷、热)，化学刺激(酸、甜饮食)，机械刺激(触摸口腔颌面部某一部位，即“扳机点”)，体位及头位的变化，说话、咀嚼、大张口、吞咽动作、气压变化(高空飞行)、精神情绪变化等。 5近期是否正在接受牙病治疗。 (二)既往史 牙齿邻近组织的病史 有无上颌窦炎、化脓性中耳炎、颌骨骨髓炎、颞颌关节痛、颌面部肿瘤。 (三)全身情况 是否接受过头颈部放疗；有无上呼吸道感染、冠心病、高血压、血管神经性头痛症、癔病；是否正处于月经期、更年期。 (一)视诊及探诊 1疼痛侧上下颌牙齿有无龋坏 应仔细检查牙齿的隐蔽部位，如邻面近颈部、与邻牙的重叠或相嵌处、义齿基牙、不良修复体边缘的牙齿、冠套已破损的牙齿。 2牙有无充填物，充填物边缘与牙体是否密合，有咬殆接触的上下颌牙是否有不同金属的充填物或修复体。 3牙体缺陷 有无牙颈部楔状缺损(wedgeshapeddefect)、重度磨耗(attrition)、牙隐裂(crackedtooth)、畸型中央尖(abnormal central cusp)、牙釉质内陷(dens invaginatus)、牙折(tooth fracture). 4.牙周情况 有无牙周袋(Periodontal Pocket)，牙龈乳头有无红肿或坏死，牙周有无红肿面部及口腔内唇颊沟、上腭有无肿胀，张口度是否正常，有无已感染的拔牙创面。 (二)叩诊 垂直及侧向叩击牙齿时，有无不适或疼痛。 (三)咬诊 正中及侧方牙合时，有无早接触或咬牙合疼痛。 (四)牙髓温度测试 牙髓温度测试是对牙髓感觉的测试。以低于10为冷刺激，高于60为热刺激，牙髓有病变时，对冷、热刺激可表现敏感，但有时可出现假阳性反应，故诊断时只能用做参考。 (五)扪诊 可疑患牙的根尖部有无压痛的肿胀；颞颌关节区有无弹响及压痛；上颌窦前壁有无压痛；颌下淋巴结是否肿大，有无压痛。 (六)麻醉测试法 当急性牙髓炎无法确定痛牙部位时，可在疼痛发作时施行局部麻醉，如麻醉后疼痛停止，表明痛源就在麻醉区，反之表明痛源不在麻醉区。 (七)影像学检查 有助于发现隐蔽部位的龋洞、充填物与髓腔的距离、充填物与洞壁间有无密度降低区；有无髓石，牙内吸收、牙根外吸收，牙根折裂，根分岔，根尖周及牙槽骨组织有无病变，有无生牙及埋伏牙压迫牙根；上颌窦及颌骨内有无肿物；颞颌关节有无异常。 (八)其他检查 在排除牙源性及口腔邻近部位的病变引起的牙痛后，必要时可根据病史请有关科室会诊 做进一步检查，确定牙痛是否与心脏、血液或精神等全身疾病有关。三、根据牙痛的性质初步确定牙痛的病因 (一)尖锐自发痛 尖锐自发痛最常见的病因为急性牙髓炎(浆液性、化脓性、坏疽性)、急性根尖周炎(浆液性、化脓性)，其次为急性牙周脓肿、髓石、急性龈乳头炎、冠周炎、三叉神经痛、急性上颌窦炎。 (二)自发性钝痛 慢性龈乳头炎、创伤性根周膜炎、坏死性龈炎等疾病在疲劳、感冒或月经期时，由于抵抗力下降，病变处可出现轻度自发性钝痛或胀痛。 (三)激发痛 当遇到物理刺激(器械探查，食物嵌塞或冷、热刺激)和化学刺激(酸、甜)时才发生牙痛，刺激去除后疼痛大多立即消失。常见的牙痛为牙齿敏感症、”-龋、楔状缺损、牙髓充血、未垫底的深龋充填体、外伤露髓牙。 (四)咬牙合痛 咬抬痛常见于牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿、牙隐裂或牙根裂。口腔内不同金属修复体之间因电位差而产生的流电作用，可引起轻度咬抬痛，或与金属器械接触时发生短暂的电击样刺痛。 四、牙痛病因的鉴别诊断 (一)牙体牙髓病 1牙齿敏感症(toothsensitivity) (1)牙痛特点：遇冷、热、酸、甜饮食或咬硬物时疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。无自发痛。 (2)检查要点：可见牙体磨损或牙颈部楔状缺损或外伤缺损。探诊时有酸痛的敏感点。温度测试敏感，刺激去除后疼痛立即消失。无叩痛。 2深龋伴牙髓充血(deepcarieswithpulphTperemia) (1)牙痛特点：遇冷、热、甜、酸饮食或食物嵌入后疼痛，刺激去除后疼痛很快消失。无自发痛。 (2)检查要点：有深龋或牙体非龋性缺损、隐裂纹或磨耗。探诊时有酸痛感。温度测试敏感，刺激去除后疼痛持续时间短暂。无叩痛。 3急性牙髓炎(acutepulpitis) (1)牙痛特点：剧烈的自发性、阵发性锐痛。遇冷、热刺激时疼痛加重。疼痛不定位，沿患牙涉及的三叉神经分布区放射。夜间疼痛比白天重。痛程短，约数天或数小时。 (2)检查要点：可查到深龋洞、深牙周袋或非龋性牙体疾病。无穿髓点。冷、热刺激能引发剧烈疼痛。刺激去除后，疼痛仍持续较长时间。当牙髓有化脓性病变时，遇冷刺激能暂时缓解疼痛。叩痛轻或无叩痛。 4慢性牙髓炎(chronicpulpitis) (1)牙痛特点：遇冷、热刺激或食物嵌入后疼痛，去除刺激后，疼痛仍持续较长时间。多数病例可定位。有时可为不定时的自发钝痛，呈放散性。病程较长。 (2)检查要点：有深龋或非龋性牙体疾病。多数病例可见穿髓点，有明显探痛。可有深牙周袋。温度测试敏感或迟钝。叩痛轻或无叩痛。 5流电刺激引发的牙髓反应 (1)牙痛特点：上下对牙合牙轻触即有电击样痛，咬紧后疼痛消失。无自发痛。 (2)检查要点：患侧上下对抬牙有不同金属修复体或充填物。温度测试反应正常。无痛。 6髓石(pulpstone) (1)牙痛特点：在头位或体位改变时疼痛，症状颇似三叉神经痛，常为剧烈的阵发痛，上三叉神经分布区放射。有时表现为偏头痛。有的病人疼痛与运动有关，常在跑跳时随运亏奏跳痛。疼痛与温度刺激的关系不明显。 (2)检查要点：无明显牙体及牙周组织病变。温度测试反应基本正常。牙髓活力测验钝或正常。典型病例的X线片示髓腔内有不透光的圆球状阴影，有髓石，牙齿髓腔形态常规则。本病不易确诊，常需进行诊断治疗，即进行牙髓治疗后观察效果。牙髓治疗后疼痛缓者，可确诊为髓石引起的牙痛厌无改善，则为三叉神经癌。7残髓炎(residualpulpitis) (1)牙痛特点：有牙髓病治疗史。病牙有咬牙合痛。遇冷、热刺激时有激发痛及放射痛除刺激后疼痛不立即消失。有时有明显的自发痛、夜间痛或发作频繁的阵发性疼痛。 (2)检查要点：病牙有充填物。轻叩痛。热诊测试时有激发痛或迟缓反应性痛。 8航空性牙痛 (1)牙痛特点：平时无疼痛，仅在高空飞行或在减压舱试验时有自发疼痛。平时无疼痛 (2)检查要点：有深龋或非龋性牙体疾病或已做充填的牙齿。温度测试稍敏感。 9牙隐裂(carckedtooth) (1)牙痛特点：表浅的隐裂常无明显症状。裂纹深达牙本质时有较长期的咬抬不适感冷、热刺激敏感。当裂纹已达牙本质深层时，有定点性咀嚼时剧痛，并伴有慢性牙髓炎的症有时可引发急性牙髓炎。 (2)检查要点：隐裂纹多与抬面某些窝沟的位置重叠，并向一侧或两侧边缘嵴伸延。眉有不同方向的轻叩痛，在隐裂纹处叩痛明显。温度测试敏感或有激发痛。裂纹明显时可月锐的探针探人，裂纹不明显时用25碘酊或其他染料类药物(甲紫、美蓝等)涂布可使裂匀形。也可将棉球放在可疑牙的牙尖上咬牙合，有隐裂的牙齿即出先剧痛。 10急性浆液侄根尖周炎(acutepefiapicalperiodontitis) (1)牙痛特点：持续性疼痛，咬殆时疼痛加重。牙有伸浮感。疼痛定位。 (2)检查要点：有深龋洞或非龋性牙体病。无探痛，有叩痛。有慢性根尖周炎病史者线片示根尖周围有X线透影区。 (3)病史特点：患牙多有牙髓炎病史。 11急性牙槽脓肿(acuteMveolabscess) (1)牙痛特点：持续性剧烈跳痛。牙痛定位。当出现相应面部肿胀时，牙痛减轻。 (2)检查要点：患牙有深龋或非龋性牙体病。无探痛，有明显叩痛及不同程度松动。红肿有按痛，唇颊沟变浅，相应的面部肿胀。 (3)全身情况：全身不适感，体温升高，白细胞总数增多。 (二)牙周组织疾病1牙周脓肿(periodontalabscess) (1)牙痛特点：持续性跳痛，咬牙合时加重。有牙龈反复肿痛史。 (2)检查要点：单个或多个牙松动。有叩痛，有深牙周袋，肿胀部位接近龈缘，限于牙周袋壁。X线显示牙槽骨吸收，有慢性发作史者，可显示牙周和根尖周围弥散的骨质破坏。 2牙间乳头炎(interdentalpapilhtis) (1)牙痛特点：自发性胀痛，探触痛。遇冷、热刺激时有中等度疼痛。疼痛定位。牙间易嵌塞食物。 (2)检查要点：牙间乳头红肿，探触或吸吮时易出血，探触痛明显。相邻患牙有轻叩痛。 3创伤性根周膜炎(traumaticpereiodotitis) (1)牙痛特点：持续性酸痛，咬牙合痛。有咬硬物或咬牙合外伤史。 (2)检查要点：无明显牙体牙周疾病。有轻微叩痛。牙髓活力正常。正中或侧向抬可有早接触。功能状态下，牙松动。 4智齿冠周炎(pericoronitisofthewisdomtooth) (”牙痛特点：持续性疼痛，咀嚼及吞咽时疼痛加重。有时张口受限。 (2)检查要点：下颌第三磨牙阻生。冠周龈瓣红肿、压痛明显。龈瓣边缘糜烂。常伴有张口受限及相应面部肿胀。(3)全身情况：常有全身不适，体温升高，白细胞总数增多。 5干槽症(drysocket) (1)牙痛特点：发生于拔牙后34天。持续痛，可向耳颞部放射。疼痛约持续1-2周。 (2)检查要点：拔牙创内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，拔牙窝内有腐败坏死物质，骨壁有明显触痛。有明显臭味。拔牙创周围牙龈略红肿。 (三)牙齿邻近组织的疾病 1急性化脓性上颌窦炎(acutepyognicmaxillarysinusitis) (1)牙痛特点：持续性上颌牙及上颌区胀痛，伴同侧头痛，晨起时症状较重，弯腰低头时疼痛加重。有鼻塞及流脓样鼻涕。有感冒史或上颌窦炎史。 (2)检查要点：多个上颌前磨牙及磨牙叩痛，上颌窦前壁处有压痛。鼻甲粘膜充血，中鼻道有脓。华氏位X线片示患侧上颌窦均匀模糊的密度增高或其内有液面(积脓)。 2上颌窦肿瘤 (1)牙痛特点：上颌牙持续性痛，夜间加重，伴同侧头面部痛。有鼻塞、流脓血鼻涕及患侧上牙牙龈麻木、蚁爬感。有时出现同侧眼痛流泪。 (2)检查要点：每个前磨牙或磨牙松动，无叩痛。眶下区麻木感或感觉异常。晚期出现张口受限及面颊部膨胀。影像学检查可见上颌窦内有占位性病变，窦壁破坏。 3急性化脓性颌骨骨髓炎(acutepyogenicosteomyelitisoljaws) (1)牙痛特点：持续性牙痛伴病变区颌骨疼痛。当病变波及下颌神经管时，出现下唇麻木。 (2)检查要点：可查到有根尖周病的患牙，有叩痛、松动，龈沟溢脓，口臭，相应颌面部肿胀。病程超过两周后，影像学检查可见颌骨骨小梁脱钙或破坏。 (3)全身情况：全身中毒症状明显，高热，白细胞计数增高，核左移。 4颞下凹肿瘤(infratemporalfossa) (1)牙痛特点：三叉神经第三支分布区(包括患侧下牙)持续性疼痛。继之出现下唇麻木及口角皮肤、颊粘膜异常感或麻木感。张口受限。 (2)检查要点：患侧口角皮肤及颊粘膜麻木或感觉丧失或感觉异常。张口受限。肿瘤长大后可在上颌后部口腔前庭处触到肿块。影像学检查可查见颞下凹有占位性病变及骨破坏。 5翼腭凹肿瘤(pterygopalatinefossa) (1)牙痛特点：早期出现患侧上牙持续性疼痛和局部粘膜麻木。有张口受限。 (2)检查要点：三叉神经第二支分布区粘膜感觉丧失。张口受限。影像学检查可见翼腭凹有占位性病变。 6埋伏牙压迫牙根吸收 (1)牙痛特点：类似牙髓炎或根尖周炎样疼痛。 (2)检查要点：无牙体牙周病。X线片显示埋伏牙压迫患牙，牙根被吸收。 (四)神经系统疾病 三叉神经痛(trigeminalneuralgia) (1)牙痛特点：剧烈的阵发性锐痛，在咀嚼、讲话及触摸面部某一“扳机点”时，立即发作，约持续几秒钟至1-2min。疼痛与温度刺激无关。 (2)检查要点：无牙体牙周病。如有病牙，经相应治疗后疼痛仍然存在。 (五)全身性疾病 1缺血性心脏病 (1)牙痛特点：好发于中老年人。牙痛可为钝痛、刺痛或烧灼样痛。牙痛区域弥散，定位差。劳累常为牙痛诱因，休息或用硝酸甘油可缓解疼痛。服用止痛药或局部注射麻药或对疼痛区的病牙作对症治疗均不能减轻疼痛。 (2)检查要点：无病牙。如有病牙，经相应治疗后疼痛仍存在。病。 (3)病史要点：大多有高血压病史或有冠心病、心绞痛史。心电图提示心肌缺血性疾。 (4)全身情况：有心绞痛者，疼痛放射至颈部、面颊部或下颌缘。一般心源性牙痛发作数小时或数天后发生心肌梗死。 2癔病(hysteria)、神经衰弱、更年期(climacteric) (1)牙痛特点：持续时间长达数月或数年，为自发性阵发性疼痛或持续性痛，不定位或固定在某一区域，甚至半口或全口牙痛。无冷、热激发痛，无“扳机点”，疼痛涉及范围往往与神经解剖分布不符。如有病牙，经相应治疗后疼痛仍存在。 (2)检查要点：无病牙，如有病牙，其症状和治疗与疼痛发作无关。牙无叩痛，温度测试正 (3)全身情况：有癔病或神经官能症或更年期综合征的症状。.