深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 要点

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资源描述
.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)(2017)要点深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE),DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征(PTS),它可显著影响患者的生活质量,甚至导致死亡。一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。表1深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏/先天性异常纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多/凝血酶原20210基因变异/、因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) /纤溶酶原缺乏/异常纤溶酶原血症/蛋白S缺乏/因子缺乏表2深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药/狼疮抗凝物/人工血管或血管腔内移植物/VTE病史/重症感染二、临床表现根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14d以内;亚急性期是指发病1530d;发病30d以后进入慢性期;早期DVT包括急性期和亚急性期。急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病12周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿,是下肢DVT中最严重的情况。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,提问升高。如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落,可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。慢性期可发展为PTS,一般指急性下肢DVT6个月后,出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现,包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等,严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内,即使经过规范的抗凝治疗,仍有约20%55%的患者发展位PTS,其中5%10%的患者发展位严重的PTS,从而严重影响患者的生活质量。三、诊断对于下肢DVT的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断,以免漏诊和误诊。(一)辅助检查1.血浆D-二聚体测定:D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。2.彩色多普勒超声检查:灵敏性、准确性均较高,临床应用广泛,是DVT诊断的首选方法,适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高(90%),对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。3. CT静脉成像:主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断,准确性高,联合应用CTV及CT肺动脉造影检查,可增加VTE的确诊率。4.核磁静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓。5.静脉造影准确性高,目前仍是诊断下肢DVT的金标准。目前,临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。(二)临床可能性评估和诊断流程1. DVT的临床可能性评估:件下肢DVT诊断的临床特征评分(表3)。临床可能性:低度0;中度12分;高度3。2. DVT诊断流程:见图1。推荐:对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者,首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时,行D-二聚体检测,阴性排除血栓,阳性者,进一步超声检查。四、治疗(一)DVT的早期治疗1.抗凝抗凝是DVT的基本治疗。可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通,降低PE发生率和病死率。但是,单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂,后者包括直接凝血酶抑制剂、a因子抑制剂等。(1)普通肝素:治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能。一般静脉持续给药。起始剂量为80100U/kg静脉推注,之后以1020Ukg-1h-1静脉泵入,以后每46小时根据激的部分凝血活酶时间(APTT)再作调整。肝素可引起血小板减少症(HIT),常于应用肝素5d后出现,在使用的第310天复查血小板计数。(2)低子肝素(如那曲肝素等):使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药,每次100U/kg,每12小时1次,皮下注射,肾功能不全者慎用。(3)维生素K拮抗剂(如华法林):是长期抗凝治疗的主要口服药物,效果评估需监测INR。治疗初始常与低分子肝素联合使用,建议剂量2.56.0mg/d,23天后开始测定INR,当INR稳定在2.03.0并持续24小时后停低分子肝素,继续华法林治疗。(4)直接a因子抑制剂:在国内,利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗,轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。推荐用法:前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD。(5) 直接a因子抑制剂:阿加曲班:主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。推荐一:早期DVT非肿瘤患者,建议直接使用新型口服抗凝药物(如利伐沙班),或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂,在INR达标且稳定24h后,停用低分子肝素。推荐二:早期DVT肿瘤患者,建议首选低分子肝素抗凝,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。高度怀疑DVT者,如无禁忌,在等待检查结果期间,可先行抗凝治疗,然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接a因子抑制剂。2.溶栓治疗(1)溶栓药物:尿激酶最为常用,对急性期的治疗具有起效快,效果好,过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血。一般首剂为4000U/kg,30min内静脉推注;继以60120万U/d,持续7296h,必要时延长至57d。重组链激酶,溶栓效果较好,但过敏反应多,出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓效果好,出血发生率低,可重复使用。新型溶栓药物包括瑞替普酶(rPA)、替奈普酶(TNK-tPA)等,溶栓效果好、单次给药有效,使用方便,不需调整剂量,且半衰期长。(2)降纤药物:常用巴曲酶,通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成,治疗DVT的安全性高。(3)溶栓治疗的适应证:急性近端DVT(髂、股、腘静脉);全身状况好;预期生命1年和低出血并发症的危险。(4)溶栓治疗的禁忌证: 溶栓药物过敏;近期(24周)有活动性出血,包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血;近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺;近期有严重的外伤;严重难以控制的高血压(160/110mmHg);严重的肝肾功能不全;细菌性心内膜炎;出血性或缺血性脑卒中病史者;动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者;年龄75岁和妊娠者慎用。溶栓方法:包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓(CDT)优势明显,能显著提高血栓的溶解率,降低PTS的发生率,治疗时间短,并发症少。为临床首选的溶栓方法。CDT的入路主要包括顺行入路和逆行入路。两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生等方面差异无统计学意义。溶栓治疗的并发症及处理: (1)出血: (2)肺动脉栓塞: (3)过敏反应(溶栓药物相关):3.手术取栓:是清除血栓的有效治疗方法,可迅速解除静脉梗阻。 常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓,用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。4.机械血栓清除术:经皮机械性血栓清除术(PMT)主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓,从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。推荐:对于急性期中央型或混合型DVT,对全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的患者,可首选CDT。如条件允许,可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时,应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍,也可用手术取栓。5.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理:推荐:成功行CDT或切开取栓后,造影发现髂静脉狭窄50%,建议首选球囊扩张、支架置入术,必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。6.下腔静脉滤器:推荐:对单纯抗凝治疗的DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器,对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器.对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器:(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性DVT拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者;(3)具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。7.压力治疗:血栓清除后,患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜,以预防血栓复发。(二)DVT的慢性期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。1.抗凝治疗:推荐一:对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。 其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者,抗凝治疗3个月;无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗。推荐二:伴有肿瘤的下肢DVT或PE,推荐低分子肝素抗凝治疗,抗凝3个月后袁建议延长抗凝治疗.维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.03.0,需定期监测。2.其他治疗:3.物理治疗:推荐:对于慢性期患者,建议服用静脉活性药物,有条件者可使用肢体循环驱动治疗。五、血栓后综合征的诊断、治疗血栓后综合征的治疗:(1)压力治疗:是PTS的基础治疗,有助于减轻或改善PTS症状。 包括分级加压弹力袜(ECSs)和间歇气压治疗。(2)运动训练:能够减轻PTS的症状,提高患者生活质量。(3)药物治疗:静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类,可以在短期内改善PTS的症状,其长期有效性和安全性尚需进一步评估。(4)血管腔内治疗:现有的方法只能改善症状,无法恢复深静脉已被破坏的结构,而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果,所以对于年龄较小预期寿命较长、Villata评分为轻度和中度的患者,以保守治疗为主。Villata评分为重度或发生静脉性溃疡,造影或CT见下腔静脉通畅,患侧股腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅,髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可行腔内介入治疗。球囊扩张、支架植入术,技术成功率较高,近、中期疗效满意,术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高。本资料由朱明恕主任医师根据深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)(2017)编写(本指南刊登于中华普通外科杂志2017年第9期。如欲全面详尽了解,请看全文)2017.9.30.
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