气管切开术

.气管切开术一 概述气管切开术是切开颈段气管前壁、经过新建立的与外界再通的通道进行呼吸的一种手术，主要应用于抢救喉阻塞患者，是耳鼻喉科住院医师需掌握的基本操作和临床技能。二 适应证1. 喉阻塞 任何原因引起的三四度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时。2.下呼吸道分泌物潴留昏迷，颅脑病变，神经麻痹，严重的脑、胸、腹部外伤及呼吸道烧伤等引起的下呼吸道分泌物潴留。为了吸出痰液，亦可行气管切开。3.预防性气管切开对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可以先期施行气管切开。烧伤、张口受限、口腔及咽喉肿瘤阻塞导致经口插管困难者，为实施全麻手术也需气管切开。4长时间辅助呼吸。5. 其他：外伤或异物等。对于极少数复杂气管或支气管异物手术，由于异物特殊经内镜下取出困难，无法越过声门者，可考虑经气管切开途径取出异物。复杂头颈部外伤，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。三 禁忌症无绝对禁忌症，当有以下情况时，气管切开需慎重。1、全身状况极差者。2、呼吸道暂时性阻塞，梗阻因素可及时解除或保守治疗显著有效时。3、有明显出血倾向时。四 术前谈话要点1、向患者/亲属告知患者目前病情、气管切开术的必要性。2、告知潜在风险及对策。3、因患者病情可能出现的特殊并发症。4、手术医师、主管医师及患者/亲属分别签字，需注明时间。五 术前准备1、患者准备：若为择期手术，需颈部备皮，术前4-6小时禁食，术前30分钟肌注阿托品。若为急症手术则无需特殊准备。2、术者准备详细了解患者相关病历资料、实验室及影像学检查结果。对患者全身状况，引起呼吸困难的主要原因，呼吸困难程度及手术适应症行充分评估。对既往有头颈部手术病史者，应结合CT等影像资料，了解是否存在因既往手术或肿瘤等因素造成的气管受压、变形或移位等特殊状况。3、用品准备气管切开手术包：含手术刀柄、刀片、血管钳、甲状腺拉钩、气管牵开器、针持等必需器械；同时备好氧气吸入设备、负压吸引器、吸痰管、型号适合的气管插管或气管套管等。除少数紧急床边气管切开外，手术需同时备心电监护及呼吸机等相关设备。4、药品准备局部浸润麻醉药物（1-2%利多卡因）。根据病情准备可能需要的抢救药物等。六 解剖要点提示：1、颈段气管位于颈部正中,上接环状软骨,下至胸骨上窝,约7-8个气管环，胸骨上窝及甲状软骨切迹连线为确定颈中线的体表标志。两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌在颈中线相接形成白线，为术中分离的主要标志。2、甲状腺峡部一般位于第24气管环。3、7-8气管环前壁横过无名动脉静脉，切口过低易伤及。4、颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部,于环状软水平血管离颈中线较远,向下逐渐靠近中线,于胸骨上窝处与气管靠近。七 麻醉、体位与切口1体位：一般取仰卧位（某些强迫体位患者或不能耐受仰卧者亦可采用半卧位或坐位），肩下垫枕，头后仰。术者位于患者右侧，一助位于对侧，二助坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2麻醉：一般采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%利多卡因行局部浸润麻醉。局部浸润需注意皮下及深部甲状腺筋膜周围的麻醉充分。3切口：多采用胸骨上窝上1横指处横切口，也可采用纵切口，自环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，切开皮肤和皮下组织。某些术前预防性气管切开切口需根据后续具体手术切口设计。八 手术过程与步骤1、分离气管前组织：沿颈中白线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，拉钩向两侧牵拉，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，将峡部向上牵引，以便暴露气管。 2、适当分离气管前筋膜，空针回抽，确定气管位置。用尖刀片横形于2-3气管环间切开，制作舌形瓣。也可于第24气管环处行纵行切开。3、插入气管套管：血管钳撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。4、创口处理：固定气管套管，带子松紧适度，打成死结以牢固固定。置口纱垫于套管下。九 注意事项气管切开术作为缓解呼吸困难的急症手术，手术过程应力求简捷、高效，尽量缩短手术时间，术中有以下注意事项：1、切开皮肤后，需充分松解皮下组织，避免术野成漏斗状显露不清。2、分离过程中以颈部白线为标志，保持正中线操作。拉钩拉向外上方，用力均匀，避免将气管拉偏向一侧。3、切开气管时，刀尖勿进入气管腔内太深，以防切开食管。4、术中严密止血，对于颈前静脉或甲状腺下级出血时需尽量结扎止血，避免术后呛咳静脉压力过大导致血管出血。5、切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。十 术后处理1、床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，氧气用于气管切开，以及另一付同号气管套管。2、保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。3、保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。4、防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。5、防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。6、拔管：待喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管48-72小时，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可行拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘口内与气管粘膜愈合，形成窦道，故应行瘘口修补缝合术。十一 手术并发症术中并发症1、出血：术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉受到损伤。术中少量出血一般是由颈前静脉或甲状腺下级周围血管引起，需术中结扎或缝扎。2、气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，肺大泡破裂造成。儿童更常见，因为儿童胸膜顶常高于销骨。应尽可能减少气管周围的解剖，气管套管应在直视下看清楚插入气管，术后应常规拍胸片检查。3、心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是罕见但致命性并发症，主要是由于气管切开前已有严重的呼吸衰竭、不能迅速建立起通畅的气道所致，其余原因可能是迷走神经反射、张力性气胸、肺水肿或气管套管插到软组织内引起。术后并发症1、皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。2、气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。3、出血：术后伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。4、拔管困难：手术时，若切开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。个别带管时间较长的患者，堵管时可能自觉呼吸不畅，可逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。5、气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。6、伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。一般不需要预防性使用抗生素。但是若术后出现气管切开处周围红肿、积液、有明显异味，则需行细菌学检查，根据药敏实验应用抗生素治疗。7、脱管：过早更换气管套管、固定带松弛、肥胖或颈部短粗、术后咳嗽剧烈者有引起脱管的危险。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上重新行气管切开。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生脱管时，可帮助迅速找回插管通道。术后57天窦道大多已形成，此时更换气管套管是相对安全的。8、吞咽障碍：气管切开操作本身一般不影响术后吞咽功能，但部分患者因咽喉原发病变或术后紧张不适可出现呛咳和误吸。可能与气管插管套囊压迫食管、气管切开后喉腔粘膜水肿、喉保护反射减弱等因素有关，多数患者可自行缓解，一般不需特殊处理。 （崔鹏 吕正华）.