某脑梗塞病例

. 入 院 记 录姓 名XXX部别或单位XXXX性 别男职 业退休工人年 龄76岁入院时间2013-01-04 12：50婚 否已婚病史采取时间2013-01-04 01：00民 族汉族病史记录时间2013-01-04 01：10籍 贯XXX临时地址无病史陈述者及可靠程度患者及家属可靠永久地址XXX主 诉：突发右侧肢体活动障碍4+小时 现病史: 缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示：脑萎缩。因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断为“脑梗塞”收入院治疗。患者患病以来精神、食欲、睡眠稍差，大小便可。体重无变化。过去史: 平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无药物及食物过敏、中毒史，无毒物接触史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，在上海工作至退休，后回老家养老，无疫区、疫水接触史，务农，无烟、酒等不良嗜好。已婚，育2子1女，爱人及子女体健。 家庭史：家族中无其他疾病及遗传病史。体 格 检 查体温：36.4呼吸：20次/分脉博：98次/分血压：161/98mmHg发育正常，营养中等，正立体型，急性面容，抬入病房，意识清楚，查体合作。全身无水肿，无黄染、出血点及色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，毛发分布均匀，眼裂正常大小，两侧对称，眼睑右侧下垂，无水肿，眼球活动自如，角膜透明，有少许白斑，巩膜无黄染，瞳孔两侧对称，等大等圆，直径约0.3cm，光反应灵敏，直接、间接光反射存在，辐辏反射存在，视力粗测正常，眼底未查。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常，外观无畸形，鼻见专科情况。口腔粘膜无溢脓，咽部无充血，扁桃体不肿大，颈部活动自如，无受限、颈强直、颈静脉怒张及异常博动，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音，胸廓两侧对称，呼吸均匀，呼吸动度一致，无皮下气肿及静脉曲张，两侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音，未闻及干、湿鸣音，心前区未见异常搏动及膨隆，心界不大，无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感, 心浊音界正常，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，无胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未扪及，肝区无扣击痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢检查详见外科情况。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动不受限，神经系统检查详见外科情况。专科检查：体温：36.4，呼吸：20次/分，脉博：98次/分，血压：161/98mmHg，神清，口齿清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。化验及其它检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（+），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。 诊疗计划： 入院诊断：1、内科护理常规 1、脑梗塞 2、二级护理 2、高血压 3、卧床休息 4、低盐低脂饮食，控制血压5、积极抗脑水肿，减低颅压6、抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗7、加强护理，防治并发症 医生签名：何绍华 . 病 程 记 录2013-01-04 首次病程记录 患者XXX，男，76岁，已婚，务农。因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”于2013-01-04入院。病史特点如下：1、 患者老年男性，起病急，病程短，无外伤史，既往体健。2、 主诉：突发右侧肢体活动障碍4+小时3、 缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示：脑萎缩。因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断为“脑梗塞”收入院治疗。4、 入院查体：体温：36.4，呼吸：20次/分，脉博：98次/分，血压：161/98mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。5、辅助检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（+），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。据上述特点分析：（初步）诊断考虑：1、脑梗塞；2、高血病；处理：卧床休息，低盐低脂饮食，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。 医生签名：何绍华2013-01-05 08:40 肖绍全院长查房记录 患者入科后，肖绍全院长查房后认为，结合病史“突发右侧肢体活动障碍4+小时”，及查体“体温：36.4，呼吸：20次/分，脉博：60次/分，血压：180/95 mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性，辅助检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（+），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。同意入院诊断及目前治疗方案。遵执 医生签名：何绍华2013-01-06 09:00患者入院后第二天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：154/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。 医生签名：何绍华2013-01-07 08:40患者入院后第三天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：154/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，于今日复查头颅CT.继续控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。 医生签名：何绍华2013-01-09 08:30患者入院后第五天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，复查头颅CT示：脑白质脱髓鞘改变。体温：36.4，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：135/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，继续控制血压，并予以地塞米松冲击疗法，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。 医生签名：何绍华2013-01-12 08:30患者入院后第八天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：135/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，复查心电图：心房纤颤。继续控制血压，停地塞米松冲击疗法，余继续予以抗炎、营养脑细胞、稳心、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。 医生签名：何绍华2013-01-15 08:30患者入院后第11天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4，呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：135/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，继续控制血压，余继续予以抗炎、营养脑细胞、稳心、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。密切观察病情变化。 医生签名：何绍华2013-01-17 08:40患者入院后第13天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，未诉恶心、呕吐等症，查体：生命体征平稳，神清，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。患者家属要求出院疗养，请示张炼主任后同意出院疗养。并签字为证。 医生签名：何绍华2013-01-17 出院记录患者XXX，男，76岁，已婚，务农。因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”于2013-01-04入院。于2013年01月17日出院，共住院13天，住院号：1301000051。入院诊断：1、脑白质脱髓鞘改变；2、高血压；3、心房纤颤住院诊治经过：病人因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”入院，入院后予以卧床休息，高血压饮食，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、稳心、活血通络、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症等治疗。复查血糖：15.8mmol/L。目前患者精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，未诉恶心、呕吐等症，生命体征平稳，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性 ，Babinski征阴性， Kernig征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。患者家属要求出院疗养，请示张炼主任后同意出院疗养。并签字为证。出院诊断：1、脑白质脱髓鞘改变；2、高血压；3、心房纤颤出院医嘱：到上级医院进一步继续治疗。 医生签名： XXX 2013-01-17.