普外科诊疗操作规范

.普通外科常用诊疗技术操作规范腹膜腔穿刺术 【 适应证 】1诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。2大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3行人工气腹作为诊断和治疗手段。4腹腔内注射药物。 【 禁忌证 】1严重肠胀气。2妊娠。3因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4躁动、不能合作或肝昏迷先兆。 【 操 作 】1嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。3穿刺点的选择： （1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。 （2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右11.5cm处。 （3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。5作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。6腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。7腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。中心静脉压测量 【 适应证 】1测量中心静脉压。2利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。 【 禁忌证 】1出血素质。2穿刺或切开部位感染。 【 操 作 】1颈内静脉插管术： （1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（1530 Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。 （2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。 （3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈45角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。 （4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。2锁骨下静脉插管术： （1）病人仰卧，头低脚高1530 Trendelenburg氏位，头转向对侧。 （2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。 （3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。 【 并发症 】 1血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。 2导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。 3颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。 4严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。 5损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。 6操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。 7血栓形成，上肢静脉回流受阻。 8导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。 9全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。 【 导管的管理及并发症预防 】 1置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。 2插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。 3颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）。 4输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。 5每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。 【 中心静脉压的测定 】 1经换能器监测仪测定。 2经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2O PEEP=1mmHg）。体表肿块穿刺取样活检术 【 适应证 】 体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。 【 禁忌证 】 1凝血机制障碍。 2非炎性肿块局部有感染。 3穿刺有可能损伤重要结构。 【 术前准备 】 1穿刺部位皮肤准备。 2器械准备 消毒的穿刺针及2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有VimSilverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有2223号Chiba针、2023号腰穿针、78号普通注射针。 【 操 作 】 1粗针穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。 （2）穿刺点用2普鲁卡因作局部浸润麻醉。 （3）术者左手拇指和食指固定肿块。 （4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.52cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。 （5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10福尔马林液固定，送组织学检查。 2细针穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。 （2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。 （3）连接2030ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。 （4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95酒精固定510min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。胃插管术 【 适应证 】 1胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。 2钡剂检查或手术治疗前的准备。 3昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。 4口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。 5胃液检查。 【 禁忌证 】 1严重的食道静脉曲张。 2腐蚀性胃炎。 3鼻腔阻塞。 4食管或贲门狭窄或梗阻。 5严重呼吸困难。 【 术前准备 】 1训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。 2器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。 3检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。 4插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。 【 操 作 】 1病人取坐位或卧位。 2用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（1416cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为4555cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。 3检查胃管是否在胃内： （1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。 （2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。 （3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。 4证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。气管切开术 【 适应证 】 1各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。 2各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。 3某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。 【 术前准备 】 1严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。 2器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。 【 操 作 】 1体位： （1）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。 （2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。 2术野常规消毒。 32普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。 4切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。 5分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。 6确认气管： （1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。 （2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。 （3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。 7切开气管，切开气管前，气管内注入1地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第23环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。 8插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。 9切口处理： （1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。 （2）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。 （3）固定气管套管，系带打死结。 （4）皮肤切口中端缝合12针。 （5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。 10术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。静脉切开术 【 适应证 】 1急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。 2需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。 3作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。 【 禁忌证 】 1下腔静脉及下肢静脉栓塞。 2切开部位有感染灶。 【 操 作 】 1病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。 2皮肤常规消毒：打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌巾。 3以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约1.52cm；用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露12cm；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器（内有注射盐水），排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱，覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。脓肿切开引流术 【 适应证 】 1浅表脓肿已有明显波动。 2深部脓肿经穿刺证实有脓液。 3口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。 【 禁忌证 】 结核性冷脓肿无混合性感染。 【 术前准备 】 1洗净局部皮肤，需要时应剃毛。 2器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。 【 操 作 】 1局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。 2浅部脓肿： （1）一般不用麻醉。 （2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。 （3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。 （4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。 3深部脓肿： （1）先适当有效地麻醉。 （2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。 （3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。 （4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。 （5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。胃肠减压术 【 适应证 】 1急性胃扩张。 2胃、十二指肠穿孔。 3腹部较大型手术后。 4机械性及麻痹性肠梗阻。 【 术前准备 】 1检查胃、十二指肠引流管是否通畅。 2备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。 3其它用具同“胃插管术”。 【 操 作 】 1病人取坐位或卧位。 2按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。 3将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。（ 王 东 余小舫 ）清创缝合术 【 适应证 】 8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。 【 禁忌证 】 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。 【 术前准备 】 1全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄线片协助诊断。 3应用止痛和术前镇静药物。 4如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。 5注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。 【 麻 醉 】 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。 【 手术步骤 】 1清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。 （1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。 （2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 2清理伤口： （1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。 （2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。 （3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。 （4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。 （5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。 （6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。 3修复伤口： （1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待47日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。 （2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。 （3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。 【 术中注意事项 】 1伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。 2彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。 3避免张力太大，以免造成缺血或坏死。 【 术后处理 】 1根据全身情况输液或输血。 2合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 3注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。 4抬高患肢，促使血液回流。 5注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。 6一般应根据引流物情况，在术后2448小时拔除伤口引流条。 7伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。 8定时换药，按时拆线。换 药 术 【 适应证 】 1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药。 2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。 3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。 4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。 5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。 【 准备工作 】 1换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。 2物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘个（放污染敷料），镊子2把，剪刀把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。 3让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 【 操作步骤 】 1用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 2用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。 3分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。 4高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 5一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05新洁尔灭，0.02醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02高锰酸钾湿敷。 6最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。 【 注意事项 】 严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。 1操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。 2先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。 3气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。 4伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。拆 线 法 【 适应证 】 1无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部45天；下腹部、会阴部67天；胸部、上腹部、背部、臀部79天；四肢1012天；关节处可延长些，减张缝合14天。 2伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。 【 禁忌证 】 下列情况，应延迟拆线： 1重贫血、消瘦、轻恶病质者； 2严重水、电解质紊乱尚未纠正者； 3老年患者及幼儿； 4咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。 【 准备工作 】 同换药术，同时准备拆线剪刀一把。 【 操作步骤 】 1了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类（、）。 2取下敷料，正确判定愈合情况。 （1）甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。 （2）乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。 （3）丙级：切口完全裂开或化脓。 3拆线： （1）切口甲级愈合： 1）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围56cm； 2）左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断； 3）左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口； 4）第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过10针以上，张力较大，可分次间断拆线； 5）拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。 （2）切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。 （3）切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。 【 注意事项 】 1严格执行无菌外科操作，操作轻柔。 2不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除12针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD） 【 适应证 】 1梗阻性黄疸。 2高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。 【 禁忌证 】 1对碘剂过敏者。 2有出血倾向者。 【 术前准备 】 1检查出、凝血时间、凝血酶原时间。 2碘过敏试验。 3有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。 4消除病人的恐惧心理，取得病人合作。 5检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。 【 穿刺用具和药品 】 1PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。 2注射器。 3造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25浓度左右。 4局部麻醉药物。 5皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。 【 方 法 】 1PTC: （1）体位：仰卧于线台上，取右手抱头姿势。 （2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第78肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。 2PTCD: 在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。 【 术后处理 】 1术后卧床24小时。 2禁食，监测血压、脉搏12小时。 3注意观察腹部情况。 4如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。经皮内镜胃造瘘术（PEG） 经皮内镜胃造瘘术是完全胃肠道营养的治疗措施之一。 【 适应证 】 1大手术后不能进食，而消化功能已恢复者。 2晚期肿瘤不宜手术，需要完全胃肠道营养而不能经口摄入者。 3神经、精神性厌食、拒食。 4消化道瘘、胆瘘、胰瘘。 5B胃切除术后可行输出袢空肠造瘘。 【 禁忌证】 1同上消化道纤维内镜检查术。 2出血素质。 3大量腹水。 4消化道梗阻。 【 术前准备 】 1同上消化道纤维内镜检查术。 2备穿刺针及造瘘导管。 3普鲁卡因过敏试验。 【 操 作 】 1同上消化道纤维内镜检查术。 2选择腹壁皮肤穿刺点，多用左上腹，可见透光区。消毒皮肤，穿刺到胃（肠）腔，置造瘘管并固定。 3在十二指肠镜直视下，将造瘘导管先端送入十二指肠（空肠远端）内。 【 术后处理 】 1同上消化道纤维内镜检查术。 2术后第二天开始滴注营养液，要素饮食。开始用量要小，浓度宜低，以后逐日增加热卡。 3若嫌造瘘导管细，可于术后1周更换粗大导管。 4保护导管及周围皮肤。逆行胰胆管造影术（ERCP） 【 适应证 】 1肝外胆管梗阻：如结石、肿瘤、寄生虫、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎及各种原因的胆管狭窄。 2肝内胆管梗阻：如结石、肿瘤、肝硬化及淤胆性肝炎。 3胰腺疾病：如肿瘤、囊肿、结石、慢性胰腺炎及急性复发性胰腺炎。 4不明原因的黄疸。 5不明原因的上腹剧痛。 【 禁忌证 】 1同上消化道纤维内镜检查术。 2碘过敏者。 3胰腺炎急性发作4周内。 4B胃切除术后。 【 术前准备 】 1同上消化道纤维内镜检查术。 2碘过敏试验。 3备造影导管及造影剂。 4术前用药为：度冷丁5075mg及654-2 20mg肌注。 【 操 作 】 1纤维十二指肠镜通过咽、食管、胃及幽门要轻柔、迅速，达十二指肠球部时，顺时钟向旋转镜身90180，再插入45cm即达降部，旋回镜身，可见乳头。 2乳头通常位于十二指肠降部内侧中段或中上段，为一半球型隆起的粉红色乳头，多位于纵形皱襞上，这是寻找乳头的重要标准。 3找到乳头，调正方向，插入造影导管，试注少量造影剂，观察导管位置，根据临床需要，选择性显影胆管或/和胰管。一般插管深度2cm左右为胆胰汇合处，如欲胆胰管双显影，不可插管太深，插管方向与乳头垂直，易获胰管显影，导管向上翘起则常显示胆管。注入造影剂不宜高压高速，获得满意图像时予以摄片。 4检查过程尽量减少注气，寻找乳头困难可上下移动镜身，仔细辨认，乳头插管困难，可旋转镜身，调节旋钮或改变病人体位后再插。乳头插管应争取在15分钟内完成，十二指肠蠕动频繁、乳头痉挛者，可应用解痉灵、胰高血糖素等，或局部喷洒利多卡因。摄片效果不佳者，可使病人头低位，追加造影剂，退出内镜，再次摄片。 5退镜时仔细观察十二指肠、胃、食管等处，发现病灶应予活检。 【 术后处理 】 1同上消化道纤维内镜检查术。 2观察体温、呼吸、血压及腹部体征。 3查血象及血、尿淀粉酶。 4发现异常及时处理并与检查者联系。内镜鼻胆导管引流术（ENBD） 【 适应证 】 1胆总管下段梗阻并发ACST。 2肝外阻塞性黄疸（良性及恶性）的术前准备（减黄及减压）。 3恶性胆道梗阻的姑息性治疗。 4EST术后溶石治疗。 5ERCP、EST及胆道取虫、取石术后预防并发症。 6经鼻胆导管造影。 【 禁忌证 】 同逆行胰胆管造影术。 【 术前准备 】 1同逆行胰胆管造影术。 2备引流导管及置管装置。 【 操 作 】 1同逆行胰胆管造影术。 2插管要深，退镜留置导管，并经鼻腔引出。 3以注射器抽吸胆汁，证明导管留在胆管内，胆汁可送检常规、淀粉酶及细菌学检查。 【 术后处理 】 1同逆行胰胆管造影术。 2固定好导管，接引流瓶，观察引流量及胆汁性状。 3冲洗胆道，胆道给药及造影。内镜下经乳头胆道内取虫术 【 适应证 】 胆道蛔虫症诊断确立者。 【 禁忌证 】 B式胃切除术后或其它原因妨碍十二指肠镜插入者。 【 术前准备 】 1同上消化道纤维内镜检查术。 2备取虫套、取石网。 3术前肌注度冷丁5075mg，654-2 20mg。 4查Bus或ERC了解蛔虫位置及数量。 【 操 作 】 1同逆行胰胆管造影术。 2反复经乳头插入取虫套套取蛔虫，切忌用力过大，致蛔虫切割断裂。已切断虫体可分次取出，并检查虫体断端是否相吻，以了解取虫是否完整。 3取虫后（或取虫失败）可留置鼻胆导管，以备引流、冲洗、造影及药物溶解蛔虫残骸。 【 术后处理 】 1同逆行胰胆管造影术。 2驱虫治疗，预防复发。（ 王成友 ）纤维胆道镜检查术 【 适应证 】 1胆总管切开探查术中，可用纤维胆道镜观察有无残存病变（术中胆道镜）； 2胆管T型管引流术后46周，经腹壁窦道处理胆道残余结石或狭窄（术后胆道镜）； 3已经PTCD、经引流窦道扩张，行纤维胆道镜检查、治疗（经皮胆道镜）； 4已作Oddis括约肌切开成形，可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查（经口胆道镜）。 【 禁忌证 】 1急性胆道感染。 2急性肝机能损害。 【 术前准备 】 1纤维胆道镜及配件消毒。 2术中胆道镜于完成胆道管切开检查时。 3术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。 4经皮胆道镜检查需在PTCD术后46周。 5经口胆道镜检查需在EPT术后2周以上、或经腹手术4周以上。 【 操 作 】 1纤维胆道镜检查应循腔进镜，全面观察。 2纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮，缓慢拉动结石，忌用暴力。 3良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查时，行气囊扩张术。 4疑恶性肿瘤则行病理活检。 【 术后处理 】 1术中纤维胆道镜检查，术后处理同剖腹手术。 2保持胆道引流通畅。 3观察腹痛、黄疸变化。 4必要时投以抗生素，防治胆道感染。Oddis括约肌压力测定术 经内镜直接测定Oddis括约肌压力是诊断乳头括约肌及胆胰功能性疾病的唯一方法，可同时测定十二指肠压、乳头括约肌压及胆胰管压力。 【 适应证 】 1Oddis括约肌功能紊乱。 2胆道术后综合征。 3缩窄性乳头炎。 4胆总管下端狭窄。 5慢性胆管炎。 6慢性胰腺炎。 7胆道蛔虫症。 8EST术后，验证乳头括约肌切开是否完全。 【 禁忌证 】 同逆行胰胆管造影。 【 术前准备 】 1同逆行胰胆管造影术。 2备测压导管、测压计及连接装置。 3术前禁用解痉剂及吗啡类药物，以免影响压力测定的准确性。 【 操 作 】 1同逆行胰胆管造影术。 2乳头插管前，先测定十二指肠压。 3乳头插管，边插管边测压，寻找压力高峰（乳头括约肌压）部位，插管深度为0.51.0cm。 4深插管，测定胆道压力。 5可同时作ERCP、EST、及胆道内取虫、取石等检查和治疗。乳头括约肌切开术（ESPT、EST） 【 适应证 】 1肝外胆管结石，特别是残余结石。 2胆总管下端狭窄（良性及恶性）。 3胆总管下端梗阻并发ACST者。 4胆道一肠吻合术后胆总管下段盲端综合征。 5十二指肠乳头旁瘘。 6慢性胰腺炎，尤其是胆源性胰腺炎。 【 禁忌证 】 1同逆行胰胆管造影术。 2出血性疾病或凝血机制障碍者。 3结石3cm。 4胆总管下端狭窄段 3cm或高位狭窄。 【 术前准备 】 1器械准备： （1）ERCP器械。 （2）乳头切开刀（铲）。 （3）取石网篮。 （4）高频电源（连接方法同胃镜下息肉电切术）。 2药品准备： （1）同逆行胰胆管造影术。 （2）止血剂（局部应用）： 1）止血水：生理盐水100ml加去甲肾上腺素8mg加止血敏500mg。 2）孟氏液。 3病人准备： （1）同逆行胰胆管造影术。 （2）查BPC、PT。 【 操 作 】 1同逆行胰胆管造影术。 2插入乳头切开刀，调节刀刃方位，对准时钟11方向，刀刃部分外露。 3检查导线连接，排除十二指肠内积液、积气，勿使刀刃接触其它部位肠粘膜及十二指肠镜先端金属部。 4脚踏电源开关，间断通入高频电流，时间13秒/次。电凝、电切交替，先凝后切。通电时可见乳头部切开处发火花，发白，开口哆开。边切边移动刀刃（拉或推），切至预计长度为止。 5允许切开长度： （1）按解剖标准决定：可切至乳头上方第二环形皱襞但不可超过此皱襞。 （2）按测量尺寸决定：最大不超过3cm，2.5cm者，多需分次切开。 6切开完成，关闭高频电源，退出切开刀，观察切口有无出血及结石排出（立即排石10%），有出血者局部喷洒止血水或孟氏液，亦可电凝止血。 【 术后处理 】 1卧床休息2天，禁食、补液，观察腹部体征及体温、呼吸、脉搏、血压。 2切开当日不用器械取石（易致切开创面出血），次日可服硫酸镁、排石利胆剂，淘洗大便，寻找结石，1周内自然排石60%。1周未排石者，可用网篮取石。结石过大，取石困难者，可留置鼻胆导管，注入溶石药物。电视腹腔镜胆囊切除术（LC） 【 适应证 】 具有以下情况者，可考虑实行LC手术： 1有症状的胆囊结石。 2有症状的慢性胆囊炎。 3直径小于3cm的胆囊结石。 4充满型胆囊结石。 5有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。 6急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。 7估计病人对手术的耐受良好者。 【 禁忌证 】 1相对禁忌证： （1）结石性胆囊炎急性发作期。 （2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。 （3）继发性胆总管结石。 （4）有上腹部手术史。 （5）其它：肥胖或有腹外疝等。 2绝对禁忌证： （1）有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。 （2）胆石性急性胰腺炎。 （3）胆总管结石及肝内胆管结石。 （4）伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。 （5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。 （6）肝硬化门静脉高压症。 （7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于4.5cm 1.5cm或壁厚大于0.5cm。 （8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。 【 术前准备 】 1术前检查： （1）病史、体检，重点了解胆石症发作史，有无黄疸，有无胆石性胰腺炎，有无腹部手术史。 （2）血生化及常规检查： 1）血、尿常规：血红蛋白、白细胞分类及计数，出、凝血时间； 2）胸透、心电图； 3）肝肾功能及血生化。 （3）影像学检查： 1）腹部B超：了解胆囊大小，胆囊壁的情况，结石是否充满胆囊，胆总管是否扩大，胰腺情况； 2）胰胆管造影（ERCP）：如病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。 2术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，家属应签字。 3放置尿管、胃管，术前2天禁食豆类、牛奶等易产气的食物，必要时术前灌肠。 4术前1天开始给预防性抗生素；术前30min肌注阿托品 0.5mg，非那根25mg，对过度紧张者给于安定510mg。 【 手术方法 】 1体位：仰卧位； 2气腹：沿脐窝下缘作1cm切口，穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜应有两次突破感；判断气腹针是否在腹腔内，可用注射器抽少许生理盐水接于气腹针上，生理盐水由于重力的作用自然流入腹腔，气腹针位置合适后，连接二氧化碳充气机，建立气腹。 3穿孔位置： （1）右肋缘下锁骨中线（AA）和腋前线（MC）穿刺置入5mm套管针； （2）正中线剑突下穿刺置入10mm套管针。 4手术操作：解剖胆囊三角，充分游离胆囊管，距胆总管0.cm处放置钛夹，在两钛夹间切断胆管；分离胆囊动脉，夹闭后切断。游离胆囊，从脐部套管处取出胆囊及胆石。 【 术后处理 】 1腹腔引流管：一般不放，但手术不顺利，术后可能会出血、胆漏或感染者，可在胆囊床下放置引流管，术后注意引流液的性质和量，如无异常可在术后48h拔除。 2饮食：LC手术一般在术后48h内进食。.