教学查房 高钾血症

.ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2015年6月21日地点ICU病房及办公室参加人员本科医师陈远平医师轮科医师林俊锋医师、匡奕亮医师、何凤生医师、钟映明医师活动目的通过查房，使所有临床医师掌握高钾血症的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、 基本情况 患者，刘王祥，男，69岁，因“多尿、全身乏力2天”入院，住院号：0958997二、病历特点1、老年男性，急性病程。2、患者家属发现患者近2天出现多尿，每小时解100-150ml，伴全身疲乏，无泡沫样尿，无尿痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐，无意识丧失，当时患者家属未予重视，病情逐步加重，为诊治今日来我院门诊就诊，门诊予测血糖，微机血糖未测，为系统诊治，门诊拟“2型糖尿病”收入住院，患者起病以来，精神、胃纳差，大便正常，夜间休息可，近期体重下降不详。3、有“2型糖尿病”病史10年余，自行口服药物治疗，近期血糖控制在10-15mmol/L左右，1年前在我院住院检查，诊断“2型糖尿病 糖尿病肾病（IV期） 糖尿病周围神经病变 、右颈内动脉、椎动脉闭塞、左颈内动脉中度狭窄”，有“高血压病”病史，未规律服药，未监测血压。近期曾数次发生脑梗塞，经治疗恢复可，3月前因头晕在我院治疗，诊断脑动脉硬化症，期间出现左侧肢体关节疼痛，予对症治疗症状可缓解，2月前患者出现言语不能，诊断“右侧脑梗死”，现遗留吞咽困难，只能进食少量流质食物，否认肾炎及其他病史，无手术史，否认药物、食物过敏史，长期吸烟，每天约1-2包，多次劝阻戒烟无果。4、查体：BP182/110mmHg，P99次/分，R 23次/分，T 37.1，神志清，精神稍差，自主体位，体查合作。认知力定向力正常，言语欠清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋巴结无肿大。双侧额纹无变浅，眼睑无下垂，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧鼻翼沟稍变浅，口角稍右偏，口唇红润，伸舌稍左偏。颈软，颈静脉无明显怒张，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，瓣膜未闻及杂音。腹部未查及异常，双下肢无浮肿，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌力IV级，肌张力正常，左侧肢体浅感觉减弱，右侧浅感觉正常，生理性神经反射存在，左侧Babiski征（+）、双侧Chaddock征（-）、双侧Gordon征（+-），双侧Oppenheim征（-），双侧Hoffmann征（-），脑膜刺激征（-）。5、辅查：入院生化及心肌酶：谷草转氨酶14U/L尿素氮10.87mmol/L肌酐169umol/L葡萄糖50.25mmol/L二氧化碳结合力18.04mmol/L钾7.13mmol/L钠136.1mmol/L氯97.6mmol/L钙2.51mmol/L磷酸肌酸激酶112U/L肌酸激酶同工酶17U/L乳酸脱氢酶 257U/La-羟丁酸脱氢酶216U/L肌钙蛋白 0.37mmol/L。2015-01-07日我院颈动脉彩超：双侧颈总动脉及窦部多发软斑，右侧颈内动脉狭窄70-99%，左侧颈内动脉狭窄50-70%，右侧椎动脉闭塞。心脏彩超：冠心病声像，二尖瓣及主动脉瓣轻度反流，心脏收缩功能轻度减退，舒张功能减退。2015年2月24日头颅CT:1、考虑右侧额叶、顶叶脑梗塞，请结合临床。2、考虑右侧基底节区、左侧额叶中回腔隙性脑梗塞，请结合临床。3、提示左侧放射冠腔隙性脑梗塞可能，请结合临床。4、脑萎缩。三、初步诊断1、高血糖高渗综合征 高钾血症2、2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病（IV期）3、高血压病3级（极高危组）4、右颈内动脉、椎动脉闭塞、左颈内动脉中度狭窄5、冠心病（缺血性心肌病）心功能III级6、右侧脑梗死（恢复期） 分析思考题分析思考题1. 高钾血症的概述？2. 高钾血症的病因？3. 高钾血症的临床表现有哪些？4. 高钾血症的检查及其特点？5. 如何诊断高钾血症？6. 高钾血症的治疗有哪些？教学查房具体过程教学查房具体过程教学查房具体过程教学查房具体过程一、 病房内1. 顺序进入病房2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历3. 住院医师补充入院后治疗4. 住院医师进行有重点的体格检查5. 必要时纠正体检手法和顺序6. 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、 办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是高钾血症的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性各系统体格检查。（2）高钾血症“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、心血管系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：高钾血症的概述？【解答】：钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子，且主要呈结合状态，直接参与细胞内的代谢活动；适当的钾离子浓度及其在细胞膜两侧的比值对维持神经-肌肉组织的静息电位的产生，以及电兴奋的产生和传导有重要作用；也直接影响酸碱平衡的调节。钾离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一，且常和其他电解质紊乱同时存在。血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症，7.0mmol/L则为严重高钾血症。高钾血症有急性与慢性两类，急性发生者为急症，应及时抢救，否则可能导致心搏骤停。2、提问住院医师：高钾血症的病因？【解答】： 1）.肾排钾减少急性肾衰竭：少尿期或慢性肾衰竭晚期。肾上腺皮质激素不足：如Addison病，低肾素性低醛固酮症。保钾利尿剂：长期应用氯苯蝶啶、螺内酯（安体舒通）、氨氯毗咪（阿米洛利）。2）.细胞内的钾移出溶血、组织损伤、肿瘤或炎症细胞大量坏死，组织缺氧、休克、烧伤、肌肉过度挛缩等。酸中毒。高血钾周期性麻痹。注射高渗盐水及甘露醇后，由于细胞内脱水，改变细胞膜的渗透性或细胞代谢，使细胞内钾移出。3）.含钾药物输入过多青霉素钾盐（每100万单位含K1.5mmol）大剂量应用或含钾溶液输入过多、过急。4）.输入库存血过多5）.洋地黄中毒洋地黄过量可致离子泵活力降低，影响钾进入细胞。3、提问住院医师：高钾血症的临床表现有哪些？【解答】：心血管系统和神经肌肉系统症状的严重性取决于血钾升高的程度和速度，有无其他血浆电解质和水代谢紊乱合并存在。1）.心血管症状高钾使心肌受抑心肌张力减低故有心动徐缓和心脏扩大，心音减弱，易发生心律失常但不发生心力衰竭。心电图有特征性改变且与血钾升高的程度相关。当血钾大于5.5mmol/L时心电图表现为Q-T间期缩短。T波高尖对称，基底狭窄而呈帐篷状；血钾为78mmol/L时P波振幅降低，P-R间期延长以至P波消失。2）.神经肌肉症状早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼，肢体苍白湿冷。血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清。3）.其他症状由于高钾血症引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心呕吐和腹痛。由于高钾对肌肉的毒性作用可引起四肢瘫痪和呼吸停止。所有高钾血症均有不同程度的氮质血症和代谢性酸中毒。后者可加重高钾血症。4、提问住院医师：高钾血症的检查及其特点？【解答】： 1）.常用血化验指标血清钾浓度升高，大于5.5mmol/L，血pH值在正常低限或小于7.35，钠离子浓度在正常高限或高于145mmol/L。2）.常用尿化验指标尿钾浓度和尿钾排出量增加，尿偏碱，尿钠排出量减少。3）.肾功能检查及早发现是否有肾功能衰竭。4）.心电图检查对高钾血症的诊断有一定帮助，高钾血症几乎各种心律失常皆可发生，主要表现为窦性心动过缓，传导阻滞和异位心律失常，如心室期前收缩和心室颤动，一般早期出现T波高尖，QT时间缩短，随着高钾血症的进一步加重，出现QRS波增宽，幅度下降，P波形态逐渐消失，但由于高钾血症常同时合并低钙血症、酸中毒、低钠血症等，上述情况也可影响心电图的改变，需加以区别。5、提问住院医师：如何诊断高钾血症？【解答】：高钾血症的诊断首先要除外由于溶血等原因所致的假性高钾血症，并除外实验室误差，心电图检查明确有无严重的心脏毒性的发生，心电图若有高钾血症的表现是危险的信号，应采取积极的治疗措施。药物（包括钾盐）及肾功能不全是最常见的导致高钾血症的原因，肾功能正常但伴严重肾前性氮质血症的患者可伴高钾血症。醛固酮、胰岛素分泌或作用的缺陷亦可导致高钾血症。在初诊为肾上腺皮质功能不全的患者中40%伴有高钾血症，持续性高钾血症伴酸中毒可能是高钾性肾小管酸中毒，常见于中度肾功能不全，尤其是伴有糖尿病、间质性肾炎或梗阻的患者。另外，组织坏死、横纹肌溶解及膜的去极化状态从临床表现上诊断不难，一些罕见的基因缺陷导致的遗传性疾病亦可导致高钾血症。6、提问住院医师：高钾血症的治疗有哪些？【解答】：高钾血症起病急骤者应采取紧急措施，还应根据病情的轻重采取不同的治疗方法。1）.急性严重的高钾血症（1）高血钾可使心肌细胞静息电位降低而阈电位不变，使二者差距减小，从而使心肌细胞兴奋性增加。钙离子可能使心肌细胞膜静息电位与阈电位差距拉大，使心肌兴奋性趋于稳定。紧急措施为立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于510分钟注完，如果需要，可在12分钟后再静注1次，可迅速消除室性心律不齐。因钙的作用维持时间短，故在静脉推注后，接着应持续静脉滴注。可在生理盐水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸钙2040ml静脉滴注。钙对血钾浓度无影响。（2）降低血清钾的治疗方法：将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内。可静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素。如遇心衰或肾脏患者，输注速度宜慢。如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至25%50%。在滴注过程中密切监测血钾变化及低血糖反应。亦可静脉推注5%重碳酸氢钠溶液，继以5%碳酸氢钠150250ml静脉滴注。此方法对有代谢性酸中毒患者更为适宜。既可使细胞外钾移入细胞内，又可纠正代谢性酸中毒。对用透析维持生命的终末期肾衰患者效果则不理想。对终末期肾衰患者可用血液透析移除体内钾。2）.轻-中度高钾血症的治疗（1）低钾饮食每天摄入钾限于5060mmol。（2）停止诱发药物停止所有可能导致血钾升高的药物。（3）阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。如乙烯磺酸钠树脂或多乙烯苯钠可口服，也可保留灌肠，但口服比灌肠效果好。灌肠时可将40克树脂置于200毫升20%山梨醇液中作保留灌肠，保留1小时后解出大便。（4）去除诱因去除高钾血症的病因或治疗引起高钾血症的疾病。3）.透析是最快和最有效的方法。可采用血液透析或腹膜透析，但后者疗效相对较差，且效果较慢。应用低钾或无钾透析液进行血液透析，可以使血钾几乎在透析开始后即下降，12小时后血钾几乎均可恢复到正常。腹透应用普通标准透析液在每小时交换2L的情况下，大约可交换出5mmol钾，连续透析3648小时可以去除180240mmol钾。（四）大家提问时间三、 总结血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症，7.0mmol/L则为严重高钾血症。高钾血症有急性与慢性两类，急性发生者为急症，应及时抢救，否则可能导致心搏骤停。药物（包括钾盐）及肾功能不全是最常见的导致高钾血症的原因，肾功能正常但伴严重肾前性氮质血症的患者可伴高钾血症。高血钾急症治疗最快和最有效的方法可采用血液透析或腹膜透析，最根本的治疗是去除高钾血症的病因或治疗引起高钾血症的疾病。带教老师对本次教学活动评价意见存在问题亮点和评价意见签名 日期：教研室评价意见签名 日期.