放疗肿瘤内科临床诊疗指南及技术操作规范

.临床诊疗指南及技术操作规范放疗肿瘤内科分册前言为规范我院医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，使医务人员在执业过程中，有法可依，有据可查，我院组织各专业带头人、专家、技术骨干，于2013年编写了临床诊疗指南和技术操作规范。当前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设备不断涌现，为适应医学的进步，我院今年在诊疗指南与技术操作规范（2013年版）的基础上，参照中华医学会临床诊疗指南（人民卫生出版社）和中华医学会临床技术操作规范（人民军医出版社），结合我院的实际，重新编写完成临床诊疗指南和临床技术操作规范。2016年版临床诊疗指南和临床技术操作规范内容丰富翔实，具有科学性、权威性、先进性、指导性的鲜明特点，供我院医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。由于水平所限和编写时间紧迫，2016年版临床诊疗指南和临床技术操作规范难免存在疏漏和问题。请大家在临床实践中认真总结，及时提出建议和意见，以便再版时补充修改。医务部2016年6月目录第一部分 临床诊疗指南5第一节 肺癌诊疗指南5第二节 胃癌诊疗指南12第三节 乳腺癌诊疗指南17第四节 肝癌诊疗指南26第五节 胰腺癌诊疗指南30第六节 结直肠癌诊疗规范34第七节 宫颈癌诊疗指南38第八节 食管癌诊疗指南43第九节 恶性淋巴瘤诊疗指南48第十节 三阶梯镇痛诊疗指南53第二部分 临床技术操作规范56第一节胸腔穿刺术操作规范58第二节人工呼吸术操作规范60第三节腹腔穿刺术操作规范63第四节骨髓穿刺术操作规范65第五节心包穿刺术操作规范68第六节腰椎穿刺术操作规范70第七节胸腔闭式引流术操作规范72第一部分临床诊疗指南一、 肺癌诊疗指南1 【制定规范的依据】临床肿瘤内科手册中国医学科学院肿瘤医院编著 2 【诊断依据】2.1 高危人群 有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史（如石棉），年龄在45岁以上者。2.2 临床表现2.2.1 肿瘤所引起的局部和全身症状：咳嗽、血痰、胸闷憋气或胸痛、发热气促。2.2.2 肺癌外侵与转移的症状；上腔静脉综合症、声音嘶哑、Hornet综合症、Pancoast综合症。2.2.3 肺癌的伴随症状：继发的增殖性骨关节病、类癌综合症、男性乳房发育、其他的肺癌伴随综合征。2.3 影像学及实验室检查2.3.1 胸部X线检查和CT检查。2.3.2 纤支镜气管镜检查或CT引导下穿刺获得病理学诊断。2.3.3 肺癌的细胞学检查：痰细胞学检查、胸水癌细胞检查。2.3.4 肝胆、胰腺、肾上腺超声。2.3.5 血、尿常规、内科生化和肿瘤标记物（CEA、NSE、CYFRA21-1）检查。2.3.6 必要时行脑CT或MRI检查。2.3.7 必要时行全身骨扫描和PET检查。3 【诊断标准】病理学检查对肺癌的确诊和分型具有决定性意义，经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。4 【鉴别诊断】肺结核、肺炎、肺部良性肿瘤、肺转移瘤、纵隔肿瘤等病鉴别。5 【分型】5.1 根据肿瘤的发生部位，肺癌大体分型可为：中心型、周围型；5.2 根据组织学分型：腺癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、其他少见类型的肺癌还有肉瘤样癌、类癌、癌肉瘤、唾液腺肿瘤等。5.3 根据肺癌的生物学特点和治疗方法的不同：分为小细胞肺癌，约占肺癌的15%；非小细胞肺癌， 约占85%。6 【临床分期】 原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。-T0 没有原发肿瘤的证据。-Tis 原位癌。- T1肿瘤最大径3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。- T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3 cm；累及主支气管，但距隆突2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。- T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。- T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；同一肺叶内出现多个病灶或恶性胸水。区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结不能评估。- N0 无区域淋巴结转移。-N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。-N2 转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。- N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）MX 远处转移不能评估。-M0 无远处转移。-M1 有远处转移。6.1 非小细胞肺癌的TNM分期。分期TNM0期原位癌I期IAT1N0M0IBT2N0M0II期IIAT1N1M0 IIBT2N1M0 T3N0M0III期IIIAT3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0IIIBT4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0T3N3M0 T4N3M0IV期任何T、任何N、M16.2 小细胞肺癌目前多采用局限期和广泛期分类法。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围。7 【治疗原则】应采取综合治疗的原则。根据病人年龄、KPS评分、肝肾功能、血细胞情况、病理类型、TNM分期、以往是否接受过放化疗情况对病人综合评估，制定相应治疗方案。7.1 非小细胞肺癌治疗原则。7.1.1 期（T1-2N0M0）首选手术治疗。对于不愿手术者，可行单独放射治疗。完全性切除的A期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗，对于B期肺癌，有高危因素，建议行术后辅助化疗。7.1.2 期（T1-2N1M0、T3N0M0）-N1期肺癌，首选手术治疗。完全性切除N1期肺癌，建议行术后辅助化疗。-T3期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁层心包，侵犯主支气管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外，均为首选手术治疗。完全性切除T3期肺癌，建议行术后辅助化疗。7.1.3 期分为A期和B期，包括已有同侧纵隔淋巴结转移（N2）或侵犯纵隔重要结构（T4）或有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移（N3）的肺癌。7.1.3.1 T3N1M0：治疗原则同T3II期非小细胞肺癌。7.1.3.2 可切除的N2局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。7.1.3.3 T4N0-1：可切除者选择手术治疗加辅助化疗（家属不同意者例外），术后病理报告有肿瘤残留者，应给予局部根治剂量放疗；或新辅助治疗（化疗、放疗或放化疗）加手术治疗。不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。7.1.3.4 不可切除的局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。如果病人小于60岁，PS评分0-2分，可选放化同步或者化放序贯；目前本科多采用后者。NCCN临床指南对局部晚期NSCLC推荐进行同期化放后巩固化疗。7.1.4 期：以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。治疗方案：7.1.4.1 非小细胞癌术后辅助化疗：化疗46个周期，治疗后进展的患者可改二线治疗。一线方案： GP方案：吉西他滨+顺铂（卡铂）；DP方案：多西他赛+顺铂或卡铂；NP方案：长春瑞滨+顺铂；TP方案：紫杉醇+顺铂；PP方案：培美曲塞+顺铂或卡铂。二线方案：可选多西他赛（鳞癌）与培美曲塞（非鳞癌）。靶向治疗：有条件的非小细胞肺癌可选用吉非替尼或厄洛替尼作为二、三线治疗。7.1.4.2 小细胞肺癌治疗原则局限期分期为T1-2N0-1M0的治疗模式为手术治疗加术后化疗，亦可采用术前辅助化疗加手术治疗模式。不适于手术的或者家属不同意手术局限期小细胞肺癌，考虑化疗和放疗联合的治疗模式。完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性脑照射。广泛期以全身化疗为主，不推荐预防性脑照射。治疗方案：一线方案：EP方案：依托泊苷+顺铂或卡铂AP方案：氨柔比星+顺铂或卡铂IP方案：伊立替康+顺铂或卡铂二线治疗：一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有拓扑替康、伊立替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨等。 如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。8 【随访】治疗后2年内每36个月随访一次，25年内每6个月随访一次，5年后每年随访一次。附：诊疗规范流程图化疗新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗小细胞肺癌非小细胞肺癌广泛期局限期手术、术后辅助化疗IV期II期手术I期III期确立诊断、分型分期胸部正侧位片和CT检查、纤支镜气管镜检查或CT引导下穿刺获得病理学诊断、痰细胞学检查、胸水癌细胞检查。肝胆、胰腺、肾上腺超声。血、尿常规、内科生化和肿瘤标记物（CEA、NSE、CYFRA21-1）检查。必要时行脑CT或MRI检查、必要时行全身骨扫描和PET检查。有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史（如石棉），年龄在45岁以上者。咳嗽、血痰、胸闷憋气或胸痛。伴上腔静脉综合症、声音嘶哑、Hornet综合症、类癌综合症、男性乳房发育等。二、 胃癌诊疗指南1 【制定规范的依据】临床肿瘤内科手册中国医学科学院肿瘤医院编著 2 【临床表现】2.1 主要症状：通常没有特异性。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，次为胃区疼痛，食欲不振，呕吐等。2.2 体征：早期胃癌可无任何体征。中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。1/3患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。2.3 辅助检查：血液检查、粪便隐血试验、CEA、CA19-9；上消化道钡餐检查；内镜检查；CT检查；超声检查；MRI检查（可选）；骨扫描（可选）。3 【诊断】诊断主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。4 【鉴别诊断】胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃平滑肌瘤、肥厚性胃窦炎等。5 【临床分期】原发肿瘤（T）TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis 原位癌：上皮内癌未浸润固有膜T1肿瘤侵及固有膜或黏膜下层T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层1T2a肿瘤侵及肌层T2b肿瘤侵及浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）1，未侵及邻近结构2，3T4 肿瘤侵及邻近结构2，3注： 1 肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种情况肿瘤就为T2，如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T3。2 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。3 肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，由包括胃在内的浸润最严重处的深度决定T。区域淋巴结（N）NX区域淋巴结转移无法评估N0 无区域淋巴结转移1N1 有16个区域淋巴结转移N2 有715个区域淋巴结转移N3 大于15个区域淋巴结转移注：1不论切除及检查的淋巴结总数，若所有淋巴结都没有转移，定为pN0。远处转移（M）MX远处转移无法评估M0 无远处转移 M1 有远处转移 胃癌的TNM分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T1N1M0T2 a/bN0M0II期T1N2M0T2 a/bN1M0T3N0M0A期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0B期：T3N2M0IV期：T4N13M0T13任何NM0任何T任何NM16 【治疗原则】6.1 手术治疗手术治疗原则：手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。6.2 放射治疗放射治疗主要用于可手术胃癌术后辅助治疗，不可手术的局部晚期胃癌的综合治疗，以及晚期胃癌的姑息减症治疗6.3 化学治疗胃癌化疗分为新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、姑息性化疗、局部化疗和增敏的化疗。常用方案胃癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康、阿帕替尼等。常用化疗方案：CF方案（顺铂/5FU）ECF方案（表阿霉素/顺铂/5-FU）及其改良方案（奥沙利铂代替顺铂和/或卡培它滨代替5FU）ELF方案（依托泊苷/亚叶酸钙/5-FU）FAM方案（5FU/阿霉素/丝裂霉素）6.4 姑息性治疗姑息性治疗包括最佳支持治疗。7 【随访】随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目，治疗后3年内每3-6月一次，3-5年每6月一次，5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸。血常规、肝肾功、乙肝五项、肿瘤标志、心电图、胸部CT、上消化道钡餐、胃镜检查内镜检查，确定TNM分期可手术切除化疗放疗手术手术不可切除无远处转移有远处转移姑息治疗早期以消瘦为最多，次为胃区疼痛，食欲不振，呕吐等附：胃癌诊疗规范流程图三、 乳腺癌诊疗指南1 【制定规范的依据】临床肿瘤内科手册中国医学科学院肿瘤医院编著 2 【诊断】2.1 临床表现：乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变最常见的是肿瘤侵犯Coopers韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”、乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩、腋窝淋巴结肿大。 2.2 影像学检查：乳腺钼钯摄影、乳腺超声。2.3 超声引导下乳腺肿块穿刺活检。2.4 细胞学检查：细针吸细胞学涂片、溃疡面组织学涂片及乳头溢液细胞学检查等。2.5 术中快速病理诊断。3 【鉴别诊断】乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病进行鉴别诊断。4 【临床分期】原发肿瘤（T）TX原发肿瘤不能确定。T0没有原发肿瘤证据。Tis原位癌：Tis （DCIS），导管原位癌Tis （LCIS），小叶原位癌Tis （Pagets），乳头Pagets病，不伴有肿块注：伴有肿块的Pagets病按肿瘤大小分类。T1肿瘤最大直径2 cmT1mic微小浸润癌，最大直径0.1 cmT1a 肿瘤最大直径0.1 cm， 但0.5 cmT1b 肿瘤最大直径0.5 cm， 但1 cmT1c 肿瘤最大直径1cm， 但2 cmT2肿瘤最大径大2cm， 但5 cmT3肿瘤最大径5 cmT4无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤T4a肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节T4c同时包括T4a和T4b。T4d炎性乳腺癌区域淋巴结（N）NX区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）N0 区域淋巴结无转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移*N2a同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合N2b仅临床上发现同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据*N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据*；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a 同侧锁骨下淋巴结转移N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c 同侧锁骨上淋巴结转移病理学分期（pN）PNx 区域淋巴结无法评估（例如过去已切除，或未进行病理学检查）PN0 无组织学上区域淋巴结转移。PN1 13个同侧腋窝可活动的转移淋巴结，和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现*pN1mi微小转移（0.2 mm， 但2.0 mm）pN1a 13个腋窝淋巴结转移pN1b 通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现*pN1c 13个腋窝淋巴结转移，以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现*（在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结3个的情况下，内乳淋巴结阳性即被归为pN3b，以反映肿瘤符合的增加）pN2 49个同侧腋窝转移淋巴结转移；临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移pN2a 49个同侧腋窝转移淋巴结转移（至少一个转移灶2.0 mm，）pN2b 临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移pN310个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移， 或临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示；或同侧锁骨上淋巴结转移N3a10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移N3b临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示N3c同侧锁骨上淋巴结转移注：* “临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检异常* “临床上未发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检为发现异常远处转移 （M）Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移乳腺癌的TNM分期0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T0N1M0T1N1M0 T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0 IIIB期T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0，IIIC期任何T，N3M0 IV期任何T任何N，M15 【治疗原则】5.1 I期，手术治疗为主，目前趋向保乳手术加放疗5.2 II期，先手术，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗5.3 III期，新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理做化疗、放疗。以上各期患者如果受体阳性，应该在化，放疗结束后给予内分泌治疗。5.4 IV期，化，放疗及内分泌治疗的综合治疗。5.4.1 化疗药物与方案：应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；化疗方案与注意事项5.4.1.1 首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；5.4.1.2 蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）；5.4.1.3 蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT； 5.4.1.4 老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）；5.4.1.5 不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；5.4.1.6 辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行； 5.4.1.7 育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕； 5.4.2 放疗。5.4.3 内分泌治疗。5.4.3.1 晚期乳腺癌的内分泌治疗。a根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。b三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。5.4.3.2 辅助内分泌治疗。a绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺；b绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除；c三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂； d绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用；e不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺；f术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年；g针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案；hER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。5.4.4 靶向治疗。针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案。6 【随访】6.1 临床体检：最初2年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。6.2 乳腺超声：每6个月一次。6.3 乳腺钼靶照相：每年一次。6.4 胸片：每年一次。6.5 腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。6.6 存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。6.7 血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。6.8 应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。附：乳腺癌诊疗规范流程图III期IV期手术治疗，术后再根据临床和病理做化疗、放疗化、放疗及内分泌治疗的综合治疗影像学检查：乳腺钼钯摄影、乳腺超声，超声引导下乳腺肿块穿刺活检，细针吸细胞学涂片、乳头溢液细胞学检查，术中快速病理等。确立诊断、临床分期II期新辅助化疗后再手术，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗，放疗手术乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变、乳头、乳晕异常、腋窝淋巴结肿大。I期ER/PR阳性内分泌治疗四、 肝癌诊疗指南1 【制定规范的依据】临床肿瘤内科手册中国医学科学院肿瘤医院编著 2 【临床表现】2.1 症状：肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸。2.2 体征：多数肝癌患者无明显相关阳性体征；晚期出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等肝硬化体征。2.3 辅助检查：2.3.1 血尿常规、心电图、内科生化。2.3.2 肿瘤标志物检查AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP400ng/mL一个月；或AFP200ng/mL持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。2.3.3 影像学检查：腹部超声、CT检查、MRI检查、ECT。2.3.4 病理学检查：腹腔镜和经皮细针穿刺活检，可在上级医院检查以协助诊断。3 【诊断】若出现AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI，至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。4 【临床分期】原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤的证据T1：单发肿瘤无血管受侵T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者5cmT3：多发肿瘤直径5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜 区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评估N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移 远处转移（M）：Mx：远处转移无法评估M0：无远处转移M1：有远处转移肝癌的TNMI期T1N0M0II期T2N0M0A期T3N0M0BT4N0M0C任意TN1M0IV期任意T任意NM15 【鉴别诊断】慢性肝病、妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤，某些消化系统肿瘤。6 【治疗原则与方案】6.1 治疗原则：肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体状况、肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。6.2 手术治疗。适应症：全身情况良好、无腹水、肝功能代偿、肿瘤位于一叶或半肝，无转移。肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。6.3 肝癌的局部治疗。6.3.1 局部消融治疗：射频消融、微波消融、无水乙醇注射适应症：单发肿瘤最大径5cm；或肿瘤数目3个，且最大直径3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或B级。6.3.2 肝动脉介入治疗适应证：不能手术切除的中晚期肝癌6.4 肝癌的放射治疗。适应症：一般情况较好，KPS评分在70分以上；肝内病灶单个且直径9cm以下或一个大的和几个小的病灶局限在一叶，总体积占肝脏50%以下；影像学诊断中无明显癌栓存在；以及肝功能在正常范围，肝硬化不明显，无其他晚期表现。6.5 肝癌的系统全身治疗适应症：合并有肝外转移的晚期患者；虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者；合并门静脉主干癌栓者。6.5.1 分子靶向治疗：索拉非尼400mg po bid6.5.2 系统化疗ADM/EADM、5-Fu、DDP和MMC等7 【随访】动态观察患者的症状、体征和辅助检查（主要是血清AFP和影像学检查）进行定期随访,治疗后3年内应该每3-4个月一次；3-5年期间，每4-6个月一次；5年后依然正常，可以改为6-12个月一次。附：诊疗规范流程图症状：肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸。体征：晚期出现肝大、上腹肿块、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等。血常规、肝肾功、乙肝五项、AFP、心电图、腹部B超、CT、MRI确立诊断，确定TNM分期手术治疗综合治疗放疗全身情况良好、无腹水、肝功能代偿、肿瘤位于一叶或半肝，无转移不能手术介入五、 胰腺癌诊疗指南1 【制定规范的依据】临床肿瘤内科手册中国医学科学院肿瘤医院编著 2 【临床表现】2.1 症状多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻，胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。2.2 体征胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。3 【辅助检查】3.1 血生化检查3.2 肿瘤标志物检查：CEA、CA19-9。3.3 影像学检查：超声、CT扫描、MRI及磁共振胰胆管成像（MRCP）；4 【临床分期】T-原发肿瘤Tx 不能测到原发肿瘤T0 无原发肿瘤的证据Tis 原位癌M1 远处转移T1 肿瘤局限于胰腺，最大径2cm*T2 肿瘤局限于胰腺，最堧径2cm*T3 肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉T4 肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉N-区域淋巴结Nx 不能测到区域淋巴结N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移M-远处转移Mx 不能测到远处转移M0 无远处转移M1 远处转移肝癌的TNM分期0期TisN0M0A期T1N0M0B期T2N0M0A期T3N0M0B期T1、T2、T3N1M0期T4任何NM0期任何T任何N5 【诊断】胰腺癌尚无统一临床诊断标准，确诊需组织细胞学诊断。6 【鉴别诊断】鉴别诊断：慢性胰腺炎、壶腹癌、胰腺囊腺瘤与囊腺癌7 【治疗】7.1 手术治疗手术切除是胰腺癌获得最好效果的治疗方法，然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会，对这些患者进行手术并不能提高患者的生存率。7.2 化学治疗化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质量7.2.1 辅助化疗目前已经有证据表明，胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。常用化疗药物为吉西他滨 1000mg/m2 静脉滴注 30分钟，每周1次，用2周停1周，21天一个周期，总共4周期（12周）。辅助化疗注意事项胰腺癌的辅助化疗应在根治术1月左右后开始；辅助化疗前准备包括腹部盆腔增强CT扫描，胸部正侧位相，血常规、肝肾功能、心电图及肿瘤标志物CEA，CA19-9等。化疗中及时观察并处理化疗相关不良反应。7.2.2 姑息化疗：同辅助化疗7.3 放射治疗放射治疗主要用于不可手术的局部晚期胰腺癌的综合治疗，术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗，以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。7.4 介入治疗8 【随访】治疗后2年内每3个月、2年后每6个月随访一次，复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片，直至5年，以后每年复查1次，复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片。附加说明：本指南由医院医疗质量与安全管理委员会提出。本指南由放疗肿瘤内科负责起草。本指南由放疗肿瘤内科负责解释附：胰腺癌诊疗规范流程图最初仅表现为上腹部不适，隐痛，初期即有消瘦、体重减轻，胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。 （二）体征胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。血常规、内科生化、心电图、CT、或MRI 、肿瘤标志物确定TNM分期手术化疗放疗多学科综合治疗组织细胞学确诊六、 结肠癌诊疗指南1 【制定规范的依据】临床肿瘤内科手册中国医学科学院肿瘤医院编著 2 【临床表现】2.1 症状：排便习惯的改变，便频、腹泻或便秘；便血；肠梗阻；腹部肿块；贫血、消瘦、乏力等全身中毒症状。2.2 体征：直肠肿物；部分结直肠癌可触及腹部包块；锁骨上淋巴结肿大、肝肿块等。2.3 辅助检查：2.3.1 影像学及实验室检查：结肠钡剂灌肠 、腹部B超检查、粪便隐血检查、血常规、血生化检查和肿瘤标记物（CEA、CA199）检查、必要时行腹部CT检查 。2.3.2 纤维结肠镜检查：为诊断获取直接依据并取得病理学检查。3 【诊断标准】病理学检查对大肠癌的确诊和分型具有决定性意义，临床表现+ 影像学 +病理学可确定诊断。4 【鉴别诊断】需要和痔、功能性便秘、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠结肠息肉等鉴别。5 【临床分期】TNM分期法0期TisN0M0I期T1N0M0 T2N0M0II期T3N0M0 T4N0M0III期任TN1M0 N2M0IV期任T任NM16 【治疗】初次病情评估：根据病人年龄、一般状况的评分、肝肾功能、血细胞情况、病理类型、TNM分期、以往是否接受过放化疗情况对病人综合评估，制定相应治疗方案。治疗措施：大肠癌的治疗强调以手术为主的综合治疗。6.1 结肠癌治疗原则0期 术后定期观察，不需要辅助治疗。I 期 术后一般不需辅助化疗，但有血管、淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行术后辅助化疗。II期 有下列因素之一者应行术后辅助化疗： 淋巴结取样不足，少于14个（NCCN） T4B 血管、淋巴管侵犯 病理分化程度差术前有穿孔和（或）肠梗阻 患者要求辅助化疗。III期 术后常规辅助化疗。IV期 以全身化疗为主，必要时辅助以其他局部治疗手段。6.2 直肠癌治疗原则0期 术后定期观察，不需要辅助治疗。I 期 术后一般不需辅助化疗，但有血管、淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行术后辅助化疗，视情况亦可行同步放化疗或放疗。IIA期 有血管、淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行术后同步放化疗或放疗，随后应行辅助化疗。分化差或分子生物学检测有预后不良因素者应行术后辅助化疗。IIB期及III期 行术后同步放化疗或放疗。IV期 以全身化疗为主，必要时辅助以其他治疗手段6.3 靶向治疗有条件的可选用靶向治疗。目前用于大肠癌的靶向治疗包括抗VEGF的贝伐单抗和抗EGFR的西妥昔单抗等。6.4 化疗方案:FOLFOX方案；XELOX；FOLFIRI方案，以上方案互为二线。IV期病人在化疗两个周期后要进行一次评效，如果有效，达部分缓解或者完全缓解，而且病人能难受，则继续原方案治疗两周期，之后再评效，直至病情进展或病人不能耐受。术后辅助化疗一般21-28天重复的方案要进行6个周期。14天重复的方案用12周期。7 【随访】结直肠癌治疗后一律推荐规律随访病史和体检，监测CEA、CA19-9，腹/盆超声、胸片每 3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次。腹/盆CT或MRI每年1次。术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。附：诊疗规范流程图患者有排便习惯的改变：便频、腹泻或便秘；便血；肠梗阻；腹部肿块；贫血、消瘦、乏力等全身中毒症状。直肠肿物；锁骨上淋巴结肿大、肝肿块等。肿瘤标志（CEA、CA19-9）、全消化道钡餐、钡灌肠、肠镜+病理、胸部CT、腹部CT或B超确诊直结肠癌，并分期IV期术后选择辅助化疗，直肠癌加放疗选择化疗等保守治疗，FOLFOX、FOLFIRI方案为主，可选靶向治疗0期I期II期III期手术治疗术后定期观察，不需辅助化疗术后一般不需辅助化疗姑息手术安丘市人民医院文件名称 宫颈癌诊疗指南文件编号BGL-FLZ-1306-007B共 5 页 第 1 页制订人孙宇审核人王兆芬批准人李文平颁发部门放疗肿瘤内科制订日期2013年06月01日修订日期2016年03月09日审核日期2016年04月09日批准日期2016年05月20日生效日期2016年06月01日七、 宫颈癌诊疗指南1 【制定规范的依据】临床肿瘤内科手册中国医学科学院肿瘤医院编著 2 【临床表现】2.1 高危因素人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关高危因素。2.2 症状最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多。2.3 体征：妇科检查是临床分期的最重要手段，包括视诊和触诊。2.4 辅助检查。2.4.1 宫颈/阴道细胞学涂片检查2.4.2 组织学检查2.4.3 腔镜检查2.4.4 影像学检查2.4.5 肿瘤标志物检查：CA125、SCC3 【诊断】子宫颈癌的正确诊断，源于详细了解病史，熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析。组织学活检病理是最终确诊的金标准。 4 【临床分期】I 肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)Ia 镜下浸润癌。间质浸润5 mm，水平扩散7 mm Ia1 间质浸润3 mm，水平扩散7 mmIa2 间质浸润3 mm，但5 mm，水平扩展7 mm Ib 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ia期Ib1 肉眼可见病灶最大径线4 cmIb2 肉眼可见病灶最大径线 4 cmII 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIa 无宫旁浸润IIa1 肉眼可见病灶最大径线4 cmIIa2 肉眼可见病灶最大径线 4 cmIIb 有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁III 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能IV 肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆。Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)。泡状水肿不能分为IV期。IVb肿瘤播散至远处器官。 5 【鉴别诊断】5.1 宫颈良性病变。如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。5.2 转移性子宫颈癌。较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。宫颈活检可排除上述病变。 6 【治疗】6.1 手术治疗子宫颈癌手术治疗主要应用于早期宫颈癌即 Ia-IIa期。6.2 放射治疗适用于各期子宫颈癌，但主要应用于B期以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。手术患者如存在手术切缘不净、有淋巴转移等高危因素，术后需辅助放疗。6.3 化学治疗化疗在子宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗病人的化疗增敏（同步放化疗）、新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗子宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。6.3.1 增敏化疗在放疗期间增敏化疗的方案是：DDP：50-70mg/m2 5-FU：4g/m2（96小时持续静脉滴入），放疗第1和29天。DDP周疗：40mg/m2，放疗第1、8、15、22、29和36天。6.3.2 新辅助化疗新辅助化疗方案常为以铂类为基础的联合方案：如PVB方案（顺铂长春新碱博来霉素），PF方案（顺铂5-Fu），BIP方案（顺铂博莱霉素异环磷酰胺美司钠）等。6.3.3 姑息化疗复发或转移的宫颈癌化疗主要用于既不能手术也不能放疗的患者。一线化疗方案有：卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。附：宫颈癌诊疗规范流程图接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多+妇科检查宫颈/阴道细胞学涂片检查、组织学检查、腔镜检查、影像学检查、肿瘤标志物检查分期IA-IIA期手术IIB期以上放疗化疗八、 食管癌诊疗指南1 【制定规范的依据】临床肿瘤内科手册中国医学科学院肿瘤医院编著 2 【临床表现】2.1 高危因素：处于食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者。2.2 症状：进行性吞咽困难是典型症状、呕吐、疼痛：胸骨后或背部隐痛不适、出血、声音嘶哑、体重减轻等。2.3 体征：大多数食管癌病人无明显相关阳性体征，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 2.4 辅助检查2.4.1 影像学检查：a.食管钡餐透视：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选。b.CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案。c.超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。d. PET-CT：不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。2.4.2 内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。2.4.3 肿瘤标志物检查：CEA、TPA2.4.4 血常规、尿常规、心电图、内科生化。3 【诊断标志】根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。a.纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。b.临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。4 【鉴别诊断】食管癌需与食管良性狭窄、贲门痉挛、食管憩室、食管其他肿瘤鉴别。5 【临床分期】原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结转移不能确定；NO：无区域淋巴结转移；NI:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。远处转移（M）M0：无远处转移；M1：有远处转移。食管癌的TNM分期0期TisN0M0I期T1N0M0IIa期T2N0M0T3N0M0IIb期T1N1M0T2N1M0III期T3N1M0T4任何NM0IV期任何T任何NM1IVa期任何T任何NM1aIVb期任何T任何NM1b6 【治疗原则】临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，制定治疗方案。6.1 0、A期食管癌,首选手术。6.2 IIB期、III期、IVa期。目前推荐先行同步放化疗，有效或病情无进展者作手术切除；病情进展或有远处转移者行姑息性化疗。不能耐受化放疗者作支持治疗。6.3 IVb期：化疗为主的综合治疗， 常用方案DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）附：食管癌诊疗规范流程图血常规、肝肾功、乙肝五项、肿瘤标志、心电图、胸部CT、钡餐及内镜检查确定TNM分期0、A期IVb期首选手术化疗为主的综合治疗IIB、III、IVa期推荐先行同步放化疗，有效或病情无进展者作手术切除；病情进展或有远处转移者行姑息性化疗。不能耐受化放疗者作最好的支持治疗。进行性吞咽困难、呕吐、疼痛：胸骨后或背部隐痛不适、出血、声音嘶哑、体重减轻 九、 恶性淋巴瘤诊疗指南1 【制定规范的依据】临床肿瘤内科手册中国医学科学院肿瘤医院编著 2 【诊断依据】2.1 症状和体征2.1.1 无痛性淋巴结肿大。2.1.2 结外表现：常见部位有消化道、皮肤、鼻咽部、甲状腺、骨髓、神经系统等。分别表现相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。2.1.3 全身症状:发热、盗汗、体重减轻。2.2 影像学及实验室检查2.2.1 X线检查、CT、超声、胃肠造影等。2.2.2 淋巴结活检、CT引导下穿刺或内镜下活检。2.2.3 血、尿常规、血生化（乳酸脱氢酶、尿酸）、血沉。2.2.4 必要时骨髓穿刺是否累及骨髓。3 【诊断标准】病理组织学检查是确诊本病的主要依据。无痛性进行性淋巴结肿大和(或)结外器官组织受累,伴或不伴发热、盗汗、消瘦。依据淋巴结或受累器官组织的活组织病理检查,可以确诊。4 【鉴别诊断】恶性淋巴瘤的鉴别诊断主要与反应性增生、淋巴结结核、慢性淋巴结炎、病毒感染、恶性肿瘤转移、结缔组织病等鉴别。5 【临床分期】I期病变侵及单个淋巴区域，或单个结外部位II期病变侵及2个淋巴区域，但均位于膈肌的一侧，或某一淋巴结部位的病变已直接侵入膈肌同侧的某结外器官（IIE）III期病变已侵及膈肌两侧的淋巴结或淋巴组织，可以伴有某一邻近结外器官的侵犯（IIIE）IV期广泛结外器官受累，伴或不伴有淋巴结受累A：无B症状；B：发热38、盗汗、6个月内体重减轻超过10%以上无其他可解释的原因。6 【治疗原则】HL和NHL的治疗原则和预后不同，分别给予论述。6.1 霍奇金淋巴瘤局限期HL的治疗原则是化放疗联合，进展期患者以全身化疗为主。6.1.1 I/ II期：不伴有巨大肿块的：4周期ABVD,CR者+2周期ABVD巩固