执业医师实践技能考试体格检查与基本操作

.一、 一般检查1、 体温测量 休息30min，体温计甩到35以下；移走附近冷热物体； 擦干腋窝，10min后读数 37.338低热。38.139中度发热，39.141高热，41以上超高热。2、 脉搏测量：示指、中指、环指三指并拢，腕部桡动脉侧，触诊时间1530秒，双侧对比，脉率、节律、强弱度。3、 呼吸频率：每分钟1220次，呼吸：脉搏=1:4，观察胸部30秒。4、 血压测量：安静环境中休息510min，坐位时在第4肋软骨，卧位时腋中线水平，袖带缠于上臂在肘窝以上23cm，松紧一个手指为宜触摸肱动脉（肘窝中央尺侧1cm），充气，肱动脉消失后，再将水银柱升高2030mmHg。5、 皮肤检查注意颜色、湿度、弹性、有无皮疹、脱屑、皮下出血（2mm瘀点，35mm紫癜，5mm瘀斑）、蜘蛛痣、肝掌、水肿（拇指按压胫前皮肤）、毛发分布异常。6、 淋巴结：示指、中指、环指并拢，滑动触诊，顺序为颌下颈部锁骨上滑车上腹股沟淋巴结。颈部淋巴结：以胸锁乳突肌为界，前后区头颈部淋巴结检查：耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颏下颈前三角颈后三角锁骨上淋巴结7、 腋窝淋巴结：腋尖群（腋窝顶部）中央群（腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处）胸肌群（胸大肌下缘深部）肩胛下群（腋窝后皱襞深部）外侧群（腋窝外侧壁）8、 腹股沟淋巴结：先腹股沟韧带下方的水平组淋巴结，再触沿大隐静脉分布垂直组淋巴结二、 头颈部检查1、 眼球运动：眼前3040cm，依次左侧、左上、左下、右侧、右上、右下方；眼球运动情况。2、 眼睑：闭眼、睁眼，眼睑有无内翻、水肿、闭合障碍，上眼睑有无下垂；有无倒睫。3、 结膜：有无苍白、充血、出血点、沙眼（按压下睑，向上注视，暴露下睑结膜；患者闭眼、睁眼，示指和拇指捏起上睑中外1/3处边缘，被检者向下看，趁机轻轻前下方牵拉，示指向下压睑板上缘）。4、 巩膜：向上按压上睑，向下看；拇指按压下睑，向上看；有无黄染。5、 角膜：透明度、有无溃疡、白斑、软化、老年环、Kayser-Fleischer环（肝豆状核变性）；6、 瞳孔：直接和间接对光反射；集合反射：被检者注视1m外手指，然后手指逐渐移动到眼前，距离眼球510cm，眼球有无内聚，瞳孔是否缩小。7、 咽部及扁桃体：压舌板在前2/3与后1/3交界处可见软腭、软腭工、腭垂、扁桃体、咽后壁（咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物、反射是否正常，扁桃体有无肿大，分泌物、假膜，有无腺样体增生，软腭运动是否正常，悬雍垂是否剧中，吞咽有无呛咳）一度扁桃体肿大：不超过咽腭弓；二度：超过咽腭弓；三度：达到或超过咽后壁中线。8、 颈部血管：颈静脉，坐位或半坐位，身体45明显充盈或怒张（见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞症等），颈动脉坐位或仰卧位，视诊，触诊（拇指置于甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧），听诊，血管杂音（见于颈动脉、椎动脉狭窄）。9、 甲状腺：视诊（大小、形态、是否对称）随吞咽动作上下移动，触诊（前面、后面）峡部和两侧叶，震颤；听诊。甲状腺一度：不能看到，但能触及；二度能看到及触及，但未超过胸锁乳突肌后缘；三度超过胸锁乳突肌后缘。10、 气管：将一手示指和环指分别置于两侧胸锁关节上，中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感觉和观察气管有无居中。三、 胸部检查1、 胸部视诊：前面观骨性标志 胸骨上切迹：胸骨柄上方； 胸骨柄：胸骨上端略呈六角形骨块，上部与左右锁骨相连； 胸骨角：胸骨柄与胸骨体连接处向前突出，形成胸骨角(Louis角)，平对第2肋； 剑突：胸骨体下端突出的部分； 肋骨（12对）、肋间隙； 腹上角（胸骨下角）：左右肋弓在胸骨下端会合处形成的夹角（70110）后面骨性标志： 肩胛骨：后胸壁第28肋骨之间 肩胛下角：患者直立双上肢下垂时，两侧肩胛下角的连线一般通过8胸椎、第7、8后肋 脊椎棘突：后正中线标志。 肋脊角：第12肋与脊柱构成夹角，前为肾脏和输尿管上端所在区域。垂直线： 前正中线：胸骨正中垂线 胸骨线：沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线 胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线之间的垂直线 锁骨中线：锁骨的尖峰端与胸骨端之釴中点与前正中线平行的直线后面观肩胛线：肩胛下角的垂直线（肩胛下线）后正中线：椎骨棘突的垂直线 腋前线：腋窝前皱襞沿侧胸壁的垂直线 腋中线：腋窝顶端与腋前线和腋后线之间向下的垂直线 腋后线：腋后皱襞沿侧胸壁的垂线 腋窝：上肢内侧与胸壁相连的凹陷 肩胛上区：肩胛冈以上区域 肩胛下区：两肩胛下角与第12肋胸椎水平之间的区域 肩胛区：两肩胛骨内缘之间的区域胸部视诊 胸壁视诊（坐位或卧位，检查者前面或右侧）：有无皮疹、蜘蛛痣、胸壁静脉有无充盈、曲张； 胸廓视诊：是否有桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、两侧胸廓是否对称（正常前后径1:1.5）； 呼吸运动视诊：呼吸频率（1220）、呼吸节律（均匀而整齐）、两侧呼吸运动是否对称等；（女性胸式，男性腹式）2、 胸部触诊 胸廓扩张度：双手置于被检者胸廓下方前侧部，两拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指在前正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于两侧前胸壁，患者深呼吸，观察两手动度是否一致；两手置于患者背部，相当于第10肋骨水平（肩胛下角下2个肋），拇指与中线平行，两侧皮肤向中线轻推，观察同上。 语音震颤：左右手掌掌面轻置于两侧胸壁对称部位，患者发“yi”长音，自上而下、从内到外、两手交叉，注意有无增强或减弱（前三后四）。后面避开肩胛骨 胸膜摩擦感：双手手掌轻贴患者胸廓的前下侧胸壁或腋中线第5、6肋间（男性乳头平对4肋），嘱患者深慢呼吸，是否可触及皮革相互摩擦感觉（患者屏住呼吸，仍有摩擦感，为心包摩擦感可能）。3、 胸部叩诊：左中指第二指节为叩诊扳指，右手中指指端为叩诊锤（上下、前胸后胸、最后背部），从上到下，左右对比，内外对比，上下对比，避开心脏；前胸壁和侧胸壁（沿锁骨中线（避开心脏）和腋前线），扳指平行肋间，肩胛区叩诊时，扳指平行于后正中线，肩胛下角叩诊平行于肋间（避开肩胛骨）；肺界叩诊：肺上界（肺尖）叩诊（患者取坐位，检查者后面站）斜方肌前缘中央开始（内外，清浊）肺上界外缘终点（1个半手指），再斜方肌前缘中央开始（外内，清浊）内侧终点（1个半手指），正常46cm（两侧）肺下界叩诊：锁骨中线（6）、腋中线（8）仰卧位或坐位，肩胛下线（10）坐位右锁骨中线叩诊：第2肋开始，（清浊）肝上界（第5肋），继续（浊实）肺下界（第6肋）（千万不能在左锁骨中线叩诊肺下界）；右腋中线：（清浊）肺下界；肩胛下线：（清浊）肺下界；技巧乳头平对第4肋间，肩胛角平对第8肋间；肺下界活动度（68cm）检查：平静呼吸肩胛下线（第8肋）叩出肺下界（中间点第10肋）深吸气肺下界下移叩出（清浊）肺下界（低点4cm）深呼气肺下界上移叩出(浊清)肺下界（高点3cm）4、 胸部听诊：肺尖开始，自上而下，左右对比，避开心脏；前胸壁沿锁骨中线和腋前线，侧胸壁沿腋中线和腋后线，背部沿肩胛下线；双肺呼吸音是否清晰，有无异常呼吸音，有无啰音，胸膜摩擦感（前下侧胸壁），语音共振（前后侧胸壁）有无增强或减弱。5、 乳房检查：视诊观察两侧乳房是否对称，表面有无红肿、溃疡、色素沉着及瘢痕，乳房有无凹陷，乳头有无回缩及溢液；触诊先检查健侧，后患侧，左侧乳房顺时针，右侧乳房逆时针，最后乳头，有无红肿、触痛和包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度），乳头有无硬结及溢液。6、 心脏视诊：先侧视心前区有无隆起和异常搏动（右心室），应使双眼视线与胸廓等高；俯视检查者取坐位，俯视整个前胸，观察心尖搏动（左心室）的位置（第5肋间左锁骨中线内0.51.0cm）和范围（直径约2.02.5cm）；7、 心脏触诊：心尖搏动（左乳头下方）右手全手掌示指指腹心前区搏动和震颤右手全手掌小鱼际或示指和中指并拢指腹；各瓣膜区+胸骨左3、4（室间隔缺损部位）触诊顺序：心尖部肺动脉瓣区（左2）主动脉瓣区（右2）主动脉第二听诊区（左3）三尖瓣区（左4、5）左二肺、右二主、主二左三、左四五；心包摩擦感右手小鱼际贴于心前区或胸骨左3、4肋进行触诊（坐位、稍前倾、收缩期、呼气末最明显），注意区分心包还是胸膜摩擦感（前下侧胸壁或腋中线5、6肋，双手掌）；8、 心脏叩诊：先左后右、先下后上、由外向内、逐肋叩诊左界叩诊左侧心尖搏动外23cm处（第5肋间），清浊，逐肋到第2肋间（分别距胸骨中线8、6、4、2cm），第5肋间乳头垂直线内约1cm，然后依肋间向内缩2cm。右界叩诊先叩肝上界（清浊，右锁骨中线第5肋间），自肝上界上一肋间（第4肋间）逐肋上叩（分别第4肋间叩起，即从右乳头所在肋间叩起，距胸骨右缘约2.0cm，第3、2肋间即胸骨右缘）；测量先测量各标记点与前正中线距离，在侧左锁骨中线与正中线距离（810cm）。9、 心脏听诊：同触诊顺序，听诊内容心率、心律、有无心音改变、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，首先计数心率，同时注意心律是否整齐，如果不整齐计数1分钟。报告结果10、外周血管征：脉搏：脉率、脉律；周围血管征：水冲脉见于主动脉瓣关闭不全，甲亢；毛细血管搏动征：按压指甲末端，局部发白，发生有规律的红白交替改变阳性；枪击音选大动脉（肱动脉），听诊器模型体件于肱动脉表面，可闻及与心跳一致，短促如射枪声阳性（主动脉瓣关闭不全，甲亢）；Duroziez双重杂音将听诊器钟型体件稍加压放于股动脉表面，体件开口稍偏向近心端，若闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音阳性。四、 腹部检查（一） 腹部检查1、 腹部分区：四区法经脐作一条水平线与一条垂直线，将腹部分为四区，即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。九区法两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线作两条水平线，以左、右髂前上棘至腹中线连线的中点作两条垂直线。四线相交将腹部划分九区：即左季肋部、左腰部、左髂部、右季肋部、右腰部、右髂部、上腹部、中腹部和下腹部。2、腹部体表标志肋弓下缘第810肋软骨+第11、12浮肋构成剑突胸骨下端的软骨腹上角两侧肋弓至剑突根部的交角脐腹部中心腹中线胸骨中线的延续髂前上棘髂嵴前方突出点腹股沟韧带腹部体表下界耻骨联合两耻骨间的纤维软骨连接腹直肌外侧缘相当于锁骨中线的延续肋脊角两侧背部第12肋骨与脊柱的交角2、 腹部视诊俯视全腹，侧视沿切线方向观察，注意腹部外形、腹式呼吸、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、皮疹、色素、手术瘢痕等。（二） 腹部触诊1、 腹部触诊时，仰卧位，双腿屈曲暴露腹部，腹部放松。全手掌，从左下腹开始，逆时针方向，最后检查病灶所在部位。 腹部紧张度：左下腹，逆时针；腹部压痛及反跳痛：适应片刻，手指指腹（示指和中指）压于腹壁，观察有无疼痛，当出现疼痛时，手指停留片刻，迅速抬起，观察疼痛有无增加。肝脏触诊：单手触诊右手三指并拢，掌指关节伸直，放置于被检查脐右侧，示指、中指末端桡侧进行触诊。嘱腹式呼吸，呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝下缘，逐渐向肋缘方向滑动，直至触及肝下缘或右肋缘。（双手触诊，左手托住右腰部，拇指张开季肋区，触诊时左手向上托推，触诊方法同单手）。需在锁骨中线和前正中线上进行。脾脏触诊：仰卧位触诊左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第911肋处，将脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，三指伸直并拢，与左侧肋弓大致成垂直方向，脐水平开始，嘱腹式呼吸，三指桡侧进行触诊，直至触及脾缘或左肋缘；侧卧位触诊右侧卧位，右下腿伸直，左下肢屈曲（余同前）；脾脏测量线：第一测量线：左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间距离第二测量线：左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间距离第三测量线：脾脏右缘距前正中线之间的距离，越过前正中线为正值，反之负值；1、 脾肿大分度：轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm；中度肿大：脾缘超过肋下2cm，但在脐水平线以上；脾缘超过脐水平线之间距离或正中线。胆囊触诊：钩指触诊，压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处，或腹直肌外侧缘与肋缘交界处。腹部包块：右手三指并拢，腹壁压陷至少2cm以上，深部滑行触诊，逐渐触向腹部包块，滑动方向应与长轴垂直。注意腹部包块位置、大小、形态、硬度、移动度、活动度、触痛、有无搏动等；正常人有时可触及腹直肌外侧缘，4、5腰椎椎体、骶骨岬、乙状结肠、右肾下极等。液波震颤：患者右手尺侧缘压于腹中线上，检查者左手掌面贴于患者右侧腹壁，右手四指并拢稍屈曲，用手指叩击左侧腹壁，（阳性提示腹水量30004000ml)2、 振水音：听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊，右手四指并拢于上腹部壁向下冲击振动胃部，如果在空腹下听到气、液撞击声音，为阳性，提示胃扩张或幽门梗阻。3、 肝浊音界叩诊：肝上界叩诊沿右锁骨中线叩出肝上界，自第2肋间开始，上下逐肋叩诊，清浊为肝上界（右锁骨中线与第5肋间交界处）；肝下界一般采用触诊法（单手触诊，于右锁骨中线触诊肝下缘）；肝上下径测量正常911cm。4、 移动性浊音从腹中部（脐部）开始，向左侧腹部叩诊（鼓音浊音），左手扳指不离开腹壁。嘱患者右侧卧位，继续向左侧叩诊，直至浊音鼓音。从此处开始再往回叩（即往腹下侧叩诊），当叩诊音由鼓音浊音时，嘱患者左侧卧位，继续叩诊，浊音鼓音，阳性提示腹水1000ml。（正确体位：平卧右卧位左侧卧位；正确方法：腹中部左侧腹右侧腹腹中部左侧腹）。5、 肋脊角叩击痛：两侧背部12肋与脊柱之间的夹角。6、 膀胱叩诊：先视诊耻骨联合上方腹部有无膨隆，以右手自脐部向耻骨联合方向触诊下腹部有无饱胀感。然后，在腹中线上，自脐部开始，逐渐叩想耻骨联合，直至鼓音浊音，即可能充盈膀胱的上界。同样方法叩诊两侧，需要与巨大卵巢囊肿浊音区鉴别，可在排尿后再行叩诊，如浊音鼓音，则为尿潴留所致膀胱增大，如仍为浊音区为卵巢囊肿所致。（4） 1、腹部听诊主要听诊部位：上腹部、脐部、下腹部、脾区听诊、左腹部、左下腹部、肝区听诊、右腹部、右下腹部（听诊演示时，需指出各听诊区名称）2、 肠鸣音：右下腹壁上，听诊时间不少于1分钟。正常4-5次/分，10次/分且响亮，为亢进，若连续3-5分听不到肠鸣音则为消失。3、 腹部血管杂音：腹中部收缩期杂音腹主动脉瘤或狭窄 上腹两侧听到收缩期杂音肾动脉狭窄 下腹两侧听诊收缩期杂音髂动脉狭窄 脐周或上腹部听到连续潺潺声提示静脉性杂音，如门脉高压引起克鲍综合征。5、 脊柱、四肢与肛门检查（1）脊柱检查1、 体位患者取站立位或坐位，充分暴露躯干部，双上肢自然下垂，站在患者后面2、 脊柱弯曲活动度：视诊检查：侧位和后位观察脊柱4个生理弯曲（颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸）是否存在，有无脊柱侧弯、病理性前凸和后凸畸形。侧弯检查：示指、中指沿脊椎棘突，适当压力，上到下划过后出现一条充血红线，观察有无侧弯。3、 脊柱活动度检查：双手分别固定双肩和骨盆，患者分别作颈部前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转运动、观察颈椎和腰椎活动度（前屈和后伸最大角度35-45）4、 脊椎压痛检查：坐位、身体略前倾，右手拇指或示指指腹上到下，按压颈椎、胸椎、腰骶椎棘突和椎旁肌肉，有无压痛。5、 脊椎叩击痛检查：直接叩诊叩诊锤或单一指端依次轻击脊椎棘突 间接叩诊左手掌置于患者头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解患者各脊柱有无压痛。（第7颈椎棘突作为骨性标志）（2） 手检查：体位立、坐、仰卧位，双手自然放松并充分暴露，在患者前面或右侧视诊有无红肿、皮肤破溃、皮下出血、有无肌萎缩、关节畸形、肿胀、活动受限、末端有无发绀、苍白、有无杵状指、反甲（匙状甲）等。触诊皮温是否正常、局部有无压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊是否增粗、有无肿块。手功能位腕背伸30并稍微偏尺侧，拇指外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，握茶杯姿势；手休息位腕关节背伸10-15，轻度尺偏，掌指关节、指间关节半屈曲位；拇指轻度外展，指腹正对示指远端之间关节桡侧。（3） 四肢关节检查四肢检查视诊观察两侧肢体长短、粗细、形态是否对称、肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩、杵状指、反甲等；触诊皮温是否正常、四肢有无压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊是否增粗、有无肿块。考生按压胫前皮肤有无凹陷。运动功能检查姿势、活动、步态，以及活动时是否引起疼痛。若怀疑神经肌肉疾患，主动活动和被动活动都要检查。膝关节检查视诊观察是否膝内翻、膝外翻、局部有无肿胀及肌萎缩等；触诊按压膝关节有无压痛、肿胀、肿块、摩擦感等，膝关节活动度检查屈曲关节观察小腿与大腿后部是否相贴，关节能否伸直。正常膝关节屈曲达120-150，伸5-10，外旋20。特殊检查浮髌试验（左手虎口卡于患者膝关节髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，右手示指按压髌骨并迅速抬起若髌骨与关节面有触碰感，松手时髌骨浮起为阳性，提示关节积液50ml以上）肛门指检告知患者目的、要求、取得配合，患者取肘膝位或左侧卧位，保持肌肉放松，避免肛门括约肌紧张，在患者后面或右侧，右手戴手套，示指涂润滑油，嘱患者深呼吸，先以示指指腹轻轻按摩肛门外口，待患者肛门括约肌适应放松后，在轻柔、缓慢插入肛门、直肠内触诊，先检查肛门及括约肌紧张度，在检查肛管及直肠内壁，注意直肠黏膜是否光滑，有无狭窄，触痛，肿块及波动感。男性患者还可以触及前列腺及精囊，女性患者可检查子宫及输卵管。检查完毕，取出指套有无分泌物及血迹，必要时送检。6、 神经系统检查1、 神经反射（1）、腹壁反射患者取仰卧位，双上肢自然伸直置于躯干旁，双下肢屈曲，放松腹壁，站右侧，用钝头棉签分别沿左右肋缘下、脐水平、腹股沟上方的平行方向，外向内轻划腹壁皮肤，分别称为上壁反射（T7-8）、中腹壁（T9-10）、下腹壁（T11-12）(2) 肱二头肌反射坐位，双上肢自然悬垂于躯干两侧，站右侧，左手托起患者肘部并使之屈肘，左手拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤，叩击拇指末端指节，出现肱二头肌收缩，前臂屈曲动作（颈髓5-6节）(3) 膝反射：坐位或仰卧位，站患者右侧，坐位时，患者坐于床旁，小腿完全放松松弛下垂而不着地，膝关节自然屈曲90，左手置于患者腘窝处，轻轻托起膝关节，右手持叩诊锤，叩击髌骨下缘和胫骨粗隆之间的股四头肌肌腱，出现小腿伸展（腰髓2-4节）；仰卧位检查时，左手置于腘窝处，托起患者膝关节，屈曲120-130，右手持叩诊锤，叩击髌骨下缘及胫骨粗隆之间股四头肌肌腱，小腿伸展。(4) 跟腱反射（踝反射）：仰卧位、下肢外展、屈髋、屈膝、站位右侧，左手推压患者足掌，使其踝关节过伸，右手持叩诊锤叩击跟腱，出现腓肠肌收缩，足向跖面屈曲（骶髓1-2节）2、 病理反射（Babinski征）B病氏征左手扶持患者踝关节，右手棉签沿足底外侧缘，由后向前，划小趾跖关节处转向拇趾侧阳性表现（拇指背伸，其余四指向背部扇形张开）锥体束受损。3、 脑膜刺激征（颈强直、Kering征和布氏征）布可强求（1） 颈强直仰卧位，去枕头，双上肢伸直置于躯干两旁，双下肢体伸直，站右侧，左手置于患者枕部，托扶并左右转动患者头部，观察或感觉被动运动时的阻力和询问有无疼痛，了解患者颈部肌肉或椎体病变，右手轻按患者胸前，左手托扶患者枕部，作屈颈动作，重复1-2次，体验患者有无抵抗感及其程度。（2） Kernig征：仰卧位，双下肢自然下垂放松，站右侧。左手固定患者右侧或左侧膝关节，右手托持患者右侧或左侧足跟部，屈曲髋，膝关节使之呈90屈曲，然后抬高患者小腿并使之伸膝，正常人可伸达135，阳性者伸膝受阻，并伴有疼痛或下肢屈肌牵拉痉挛。（3） Brudzinski征（布氏征）：体位同上，右手轻按患者胸前，左手托起患者枕部并屈颈动作，观察患者髋、膝关节有无屈曲动作，阳性者双侧膝关节和髋关节屈曲。.