我科中医诊疗方案

.肝病科优势病种诊疗方案胁痛积聚鼓胀肝癌太和县中医院肝病科2017.6 胁痛（慢性乙型肝炎）【中西医病名】慢性乙型病毒性肝炎是由HBV引起的一种世界性疾病。目前我国的乙肝患者超过3000万，本病主要通过血液、母婴和性接触进行传播。乙肝疫苗的应用和控制该病的最好方法，中医归为“胁痛”、“肝着”范畴。【诊断依据】3、 中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T 16751.1-1997）和中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）。本病多因人体正气不足，感受湿热疫毒之邪，侵入血分，内伏于肝，影响脏腑功能，损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。病情的发生发展可与饮食不洁(节)、思虑劳欲过度有关。本病病程多久，缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌，脾脏一般无明显肿大。肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。部分病例因病时日久，病史可不明确，而于检查后发现。2西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的慢性乙型肝炎防治指南（2005年）。有乙型肝炎或HbsAg阳性史超过6个月,现HbsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为（1）HbeAg阳性慢性乙型肝炎血清HbsAg、HBV DNA和HbeAg阳性，抗-Hbe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。(2)HbeAg阴性慢性乙型肝炎血清HbsAg和HBV DNA阳性，HbeAg持续阴性，抗-Hbe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。【辨证分型】1湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。2肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷，腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。3肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄。脉弦。4肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，口干咽燥，劳累加重，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。5脾肾阳虚证：食少便溏或五更泻，腰痛或腰酸腿软事阳痿早泄或耳鸣耳聋等，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。6瘀血阻络证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉涩。【临床治疗】4、 分型治疗湿热蕴结证治法：清热利湿。推荐方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈，栀子，制大黄，滑石，黄芩，虎杖，射干，连翘等。肝郁气滞证治法：疏肝理气。推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡，香附，枳壳，陈皮，白芍，苏梗，八月札等。肝郁脾虚证治法：疏肝健脾。推荐方药：逍遥散加减。柴胡，当归，白芍，白术，茯苓，薄荷，甘草等。肝肾阴虚证治法：滋补肝肾。推荐方药：一贯煎加减。北沙参，麦冬，生地，枸杞子，玄参等。脾肾阳虚证治法：温补脾肾。推荐方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参，白术，制附子，炙桂枝，菟丝子，肉苁蓉，干姜等。瘀血阻络证治法：活血通络。推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归，桃仁，红花，川芎，赤芍，丹参，鳖甲等。2、中成药清热利湿解毒类：保肝降酶胶囊（院内制剂），双虎清肝颗粒，垂盆草冲剂，茵栀黄制剂等。疏肝解郁健脾类：逍遥丸，丹芩逍遥合剂、甘草酸制剂等。滋补肝肾类：五味子制剂等。活血化瘀类：鳖甲煎丸，大黄蛰虫丸，鳖甲软肝胶囊（院内制剂），复方鳖甲软肝片等。5、 其他疗法根据病情选择中药穴位注射（湿热蕴结证用苦参素注射液、瘀血阻络证用丹参注射液；或各型肝炎，根据“病久必瘀”理论，都用丹参注射液。）、中药穴位敷贴疗法、生物信息红外肝病治疗仪治疗等方法。6.根据病情需要选择内科基础治疗：6.1抗病毒治疗：、干扰素：普通干扰素或长效干扰素。 核苷酸类似物：拉米夫定片、阿德福韦酯片、或恩替卡韦分散片或替诺福韦酯。6.2保肝治疗：甘草酸二胺注射液、异甘草酸镁注射液静滴，还原型谷胱甘肽。6.3免疫调节剂：胸腺肽注射液。【疗效评价】（一）评价标准1中医证候疗效 显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。2肝功能疗效评价标准（3个月疗程）显效：ALT、AST、总胆红素降低80%，停药3个月ALT反跳50%。有效：ALT、AST、总胆红素降低50%，停药3个月ALT反跳80%。无效：ALT、AST、总胆红素无变化。（二）评价方法1中医证候疗效：每2周评价一次，采用尼莫地平法积分减少（%）=（疗前积分疗后积分）/疗前积分100%总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数100%2肝功能疗效：治疗前后检查各一次。【难点分析】乙肝治疗是一个世界性难题，是乙肝病毒感染引起的疾病，乙肝病毒持续复制会引起肝脏组织的炎症和损伤，现有的医学水平还不能做到清除患者体内的乙肝病毒。因此，用药物将病毒持续抑制在尽可能低的水平，才能够遏制疾病向肝硬化、肝癌进展。目前中医药防治慢性肝炎面临的难点表现在以下几个方面：(1) 慢性乙肝的中医辨证分型比较混乱，中医辨证分型的客观化和规范化尚未完善，因而必须要发挥中医辨证的特色，在统一证型的基础上加强乙型肝炎证型客观化的研究。(2)慢性乙型肝炎大多数临床观察研究为近期疗效，因而要加强观察远期疗效的研究。(3) 目前一些中药及复方的研究尚缺乏严格的科研设计，如病例分组、用药方法、观察随访时间、疗效评估等都没有标准化，因而要强调坚持多中心、双盲、严格的随机对照原则。(4) 尚未找到中、西医结合治疗慢性肝炎的结合和突破口。【解决措施和思路】（1）中医药在抗慢乙肝病毒上并没有明显的优势,但是在改善患者生活质量、恢复肝功能以及抑制病毒变异、防止肝纤维化等方面具有较好的疗效。（2）中医药治疗慢乙肝的疗效评价,既不能只停留在个案总结或小样本数据的分析之上,也不能完全按照西医过去生物医学模式的疗效评价方法和标准,从单一指标分析中医治疗的效果,要建立符合中医自身治疗理论体系的评价方式。（3）选好中西医结合治疗慢性乙肝的切入点和突破口。可以选择以下重点治疗不能接受西医治疗或西医治疗无效患者；发生HBV变异和耐药。减少不良反应，提高慢乙肝的远期疗效，防止复发等，如用苦参素联合抗病毒药物对湿热型肝炎治疗，发生HBV变异和耐药者明显减少。（4）中西医结合防治慢性肝炎必须坚持遵循中医理论为指导，正确掌握辨证论治，借鉴、运用循证医学的原则和方法，中西优势互补，规范化和个体化有机结合治疗。积聚（肝硬化代偿期）【中西医病名】肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死。继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝脏变形、变硬。中医归为“黄疸”“积聚”等范畴。【诊断依据】（1）临床诊断肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍35g/L,胆红素（TB）35umol/L,凝血酶原活动度（PTA）多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，g-GT可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不均。（2）病原学诊断乙肝肝硬化：有以下任何一项阳性者，可诊断：血清HBsAg阳性；血清HBVDNA阳性；血清抗-HBcIgM阳性；肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。 丙肝肝硬化：血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。 其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。（3）组织病理学诊断活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。【辨证分型】1湿热内阻证：皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，脘闷，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。2肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。3肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。4脾虚湿盛证：纳差或食后胃脘胀满，便溏或黏滞不畅，腹胀，气短，乏力，恶心或呕吐，自汗，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻，脉沉细或细弱。5肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。6脾肾阳虚型：五更泻，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。【临床治疗】1、分型治疗湿热内阻证治法：清热利湿推荐方药：茵陈蒿汤或中满分消丸加减。黄芩，黄连，知母，厚朴，枳实，陈皮，茯苓，猪苓，泽泻，白术，茵陈蒿，栀子，大黄（后下）等。肝脾血瘀证治法：活血软坚推荐方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡，当归，桃仁，五灵脂，炙山甲，地鳖虫，丹参，白茅根，大腹皮，茯苓，白术等。肝郁脾虚证治法：疏肝健脾推荐方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡，枳实，白芍，香附，白术，茯苓，陈皮，党参等。脾虚湿盛证治法：健脾利湿推荐方药：参苓白术散加减。党参、白术、白扁豆、茯苓、泽泻，陈皮、山药、薏苡仁、砂仁等。肝肾阴虚证治法：滋养肝肾推荐方药：一贯煎加减。北沙参，麦冬，当归，生地黄，枸杞，川楝子等。脾肾阳虚证治法：温补脾肾推荐方药：附子理中丸合济生肾气丸加减。炮附子（先煎），干姜，党参，白术，猪苓，茯苓，泽泻，桂枝，赤芍，丹参，莪术，甘草等。2、辨证选择中成药护肝解毒：五味子制剂（保肝降酶胶囊-院内制剂）、甘草制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂等。利胆退黄：茵栀黄制剂、赶黄草制剂、苦黄注射液等。活血软坚化积：丹参制剂、大黄蛰虫丸（胶囊）、鳖甲软肝胶囊（院内制剂）、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。3、其他治疗主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗等。根据病情可选用：中药硬膏穴位敷贴疗法：我科以膈下逐瘀汤为主方制成硬膏主要针对肝脾血瘀证患者应用。穴位注射法：湿热内阻型以苦参素注射液1ml注入足三里穴位；肝脾血瘀型以丹参注射液2ml注入足三里穴位（或各型肝炎，根据“病久必瘀”理论，都用丹参注射液）。生物信息红外肝病治疗仪肝区照射，每日一次，以改善肝脏血流量，抗肝纤维化，促进药物吸收利用，调节免疫功能。其他如直流电药物离子导入治疗辅助中药灌肠疗法、脐火疗法等。【疗效判定】（一）评价标准1疗效指标 （1）主要疗效指标：中医症状体征治疗前后的变化情况。（2）次要疗效指标：实验室指标、肝脾影像学指标。2证候评价标准（1）显效：症状、体征完全消失，证候积分减少70。（2）好转：主要症状、体征消失或明显好转，证候积分减少30。（3）无效：未达到好转标准或恶化者。3.实验室指标、影像学指标评价标准（1）显效：疗程结束时，肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛；肝功能（ALT、胆红素）恢复正常；以上二项指标保持稳定半年至一年。（2）好转：疗程结束时，肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛；肝功能（ALT、胆红素）下降幅度50%而未完全正常。（3）无效：未达到好转标准或恶化者。（二）评价方法中医症状体征治疗前后的变化情况采用中医四诊资料分级量化表，实验室指标评价采用检测肝功能、血常规变化的方法进行评价，影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。【难点分析】肝硬化代偿期诊断比较困难。患者常没有典型的临床症状和体征，有些患者的实验室检查也正常，需要综合全面检查来判断患者是否已经进入肝硬化阶段，比如白蛋白水平下降，白细胞和血小板计数低于于正常，B超、CT、核磁共振检查提示肝表面不光滑，形态失常、脾厚等，或者胃镜检查有食道胃底静脉曲张，代偿期肝硬化常有以上表现。但是，有很多患者经过以上常规检查难以判断，会延误治疗时机，对于诊断不明确，无法确定治疗方案的病例，可以遵医嘱选择是否进行肝穿刺病理检查。中医药抗肝纤维化的研究已取得不少成绩，今后的进一步发展必将在我国的肝病防治事业中发挥重要的作用，并逐步产生重要影响，但由于中药成分复杂,使得其作用机理的还原性研究困难。但从另一方面看,中药多成分、多途径的“复方”药理作用恰恰是对抗肝纤维化发生发展的复杂机理的特色和优势所在。不少研究证明了这一点,即中药复方或单味中药往往同时存在多方面的作用机理。从现代研究来看,中医药抗肝纤维化确有一定疗效,但仍存在一些问题,如实验研究较多,而临床研究较少；动物模型有一定局限性,与人肝纤维化形成有差距,现仍未见中医类型的动物模型；暂无统一的辨证分型标准、观察指标及疗效标准, 观察指标不过硬(如治疗前后2次肝穿病理检查) 等。现急需建立理想的动物模型,从分子、基因水平进行深入研究,充分发挥中医的治疗特色,进行综合治疗及评价,并注意中西医联合协同作用的研究。【解决措施和思路】（1）在不断探索发现新的有效中药成分、组方同时，要重视如何在已发现的有效复方、单味中药及其有效成分进一步进行筛选、比较，以鉴别出最有临床价值的部分,联合重点研究。（2）根据纤维化发生的复杂机制和中药组方原理，开展多种有效组分或单体成分的“整合”研究，以期新一代复方成分更为明确易控，又有中药复方多途径的作用优势。（3）加强临床观察的严密设计和研究：如长期应用是否减少肝硬化、门脉高压？乃至对原发性肝癌发生有否影响? 结合循证医学的思路方法获得更多证据；由于肝纤维化临床诊断的肝活检难度和局限性及无创伤性诊断指标的种种不足，因此，可根据治疗性诊断,思路,在疗效观察时注重综合分析探索临床无创伤性诊断指标的规律性。鼓胀病（肝硬化腹水）【中西医病名】肝硬化腹水是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。肝硬化腹水不是一个单独的疾病，而是许多肝脏疾病终末期（失代偿期）的共同临床表现。引起肝硬化腹水常见疾病有：乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。肝脏疾病一旦发展至肝硬化腹水阶段，常常提示肝硬化已经到失代偿期，如不进行积极干预治疗，预后差。中医归属“鼓胀”范畴。【诊断依据】一、中医诊断标准：参照中华医学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T33-2008）。1.主症：腹部臌隆如鼓，皮肤绷紧，扣之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，鼓之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，按如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积按之胀满疼痛，腹部青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。2.病人胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定帮助。3.理化检查：超声检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其他如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。二、西医诊断标准：参照临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第13版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南、2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理等国内、外临床诊疗指南。 1.符合肝硬化腹水（1-2级）诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。【辨证分型】1. 气滞湿阻证：腹部按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，或下肢水肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。3.气滞血瘀证：腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，嗳气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有瘀斑，舌质紫暗，脉细涩。4.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或见瘀斑，脉细涩。5.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有子板或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。【临床治疗】1.中药汤剂与中成药分型治疗气滞湿阻证治法：疏肝理气，行湿散满。推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、白芍、陈皮、枳壳、炒白术、茯苓皮、泽泻、大腹皮、香附、苍术、薏苡仁。中成药：木香顺气丸等。湿热蕴结证治法：清热利湿，攻下逐水。推荐方药：中满分消丸加减。党参、白术、姜黄、茯苓皮、半夏、枳实、黄芩、知母、苍术、泽泻、车前子、陈皮、炒二丑。中成药：双虎清肝颗粒，保肝降酶胶囊（院内自制药）等。气滞血瘀证治法：疏肝理气，活血祛瘀。推荐方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡、白芍、香附、枳壳、桃仁、红花、当归、川芎、茯苓皮、泽泻、益母草、车前子。中成药：血府逐瘀胶囊，鳖甲软肝胶囊（院内自制药）等。肝脾血瘀证治法：活血祛瘀，行气利水。推荐方药：调营饮加减。柴胡、赤芍、当归、川芎、玄胡、大腹皮、陈皮、莪术、桑白皮、槟榔、茯苓皮、益母草、泽兰。中成药：鳖甲软肝胶囊（院内自制药），鳖甲煎丸等。气虚血瘀证治法：补中益气，活血祛瘀。推荐方药：四君子汤合补阳还五汤加减。党参、赤芍、白术、当归、川芎、桃仁、红花、陈皮、茯苓皮、益母草、车前子。中成药：复方鳖甲软肝片，鳖甲软肝胶囊（院内自制药）等。2、外治法中药脐敷疗法：对鼓胀病腹大甚属实证者，可采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上药混合均匀后，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1次/日。结肠透析疗法：根据临床具体情况，可采用结肠透析机治疗。艾灸治疗：根据临床具体情况，可采用多功能艾灸仪治疗。穴位注射：湿热型给予苦参素注射液足三里注射，血瘀型给予丹参注射液足三里注射（或各型肝炎，根据“久病必瘀”理论，都用丹参注射液）。中药硬膏贴敷：血瘀型给予“膈下逐瘀膏”贴敷章门、期门穴。3、其他治疗主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗。【疗效判定】（一）评价标准1.疗效标准：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的肝硬化中西医结合诊治方案（中国中西医结合杂志，2004，24（10）：869-871）。显效：（1）症状完全消失，一般情况良好。（2）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失。（3）肝功能（ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳）恢复正常。（4）以上三项指标保持稳定1/2-1年。好转：（1）主要症状消失或明显好转。（2）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50%以上而未完全消失。（3）肝功能指标下降幅度在50%以上，而未完全正常。无效：未达好转标准或恶化者。注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。2.其它：观察应用彩色超声或CT测定腹水变化。（二）评价方法1.主要症状及体征的评价方法（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重进行评价；（3）通过B超测量腹水深度对腹水的改善或加重进行评价；2.主要疗效指标的评价方法（1）通过B超和/或上腹部影像学检查（CT、MRI平扫或增强）对肝脾形态学及腹水改变情况进行评价；（2）通过生化检查（如：肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行疗效评价。【难点分析】肝硬化腹水是多种慢性肝病发展到后期肝硬化失代偿期的主要临床表现之一，患者初次诊断肝硬化后10年内腹水发生率超过50%，并发腹水的患者其3年生存率不足50%，难治性腹水l年病死率超过50%。中西医结合治疗疗效确切，但是单纯中医治疗仍存在很多的困难：1 、肝硬化失代偿期常容易并发自发性腹膜炎、感性脑病、消化道出血以及肝肾综合症和肝肺综合症等，病死率较高，单纯中医很难及时解决问题，需要采用中西医结合的方法积极治疗。2 、我国肝硬化患者多是由病毒性肝炎发展而来，积极的抗病毒治疗对其预后有非常重要的意义，但是限于患者的文化素质、经济条件的限制，许多患者依从性比较差，而且单纯的中医药抗病毒疗效不够确切，使得在肝病的基础治疗上，不能够产生持久稳定的疗效，直接影响鼓胀病复发及预后情况。3 、鼓胀病人多有腹胀纳差的临床表现，中药汤剂口感较差，而且患者口服后容易加重腹胀，如果短期疗效不明显，患者不容易接受。【解决措施和思路】为了进一步发挥中医药在鼓胀病中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出以下解决措施和思路：1、在中医辨证论治的基础上，采取积极的预防措施，如有出血倾向者，加三七、仙鹤草、白茅根等药，腹水反复，预防性使用金银花、败酱草、蒲公英等清热解毒药，预防自发性腹膜炎的发生，但用药总以轻灵为主，不可过于苦寒，损伤脾胃。同时血容量不足，容易自发肝肾综合症者，结合西医给予积极的扩容利尿治疗。2、 积极做好宣教工作，病毒量高，复制活跃者，加强西药抗病毒药联合使用。同时腹水消退后，注意中医健脾益肾，疏肝活血方法的应用，以巩固疗效，改善预后。3、中药尽量以浓煎为主，不能口服者，给予雾化吸入或灌肠治疗，或给予鼻饲治疗，或给予药浴熏蒸，以尽可能发挥中药的功效。肝癌（原发性肝癌）【中西医病名】原发性肝癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，严重威胁人民群众的生命及健康。男性发病率高于女性，全世界每年新发肝癌患者约60多万，居恶性肿瘤第五位，东亚及环太平洋地区是肝癌高发地区，我国新发肝癌人数占全球人数一半以上。我国发病率高的原因在于我国乙肝患病人数多，丙型肝炎的发病率近年亦有明显的上升趋势，肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基础上产生。中医属于“肝癌”范畴。【诊断依据】一、西医诊断1、病理诊断肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。2、临床诊断 AFP400g/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 AFP400g/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变；或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、g-GT同工酶、-L-岩藻糖苷酶及CA19-9等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。 有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外远处转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除转移性肝癌者。二、中医诊断1.以右胁疼痛，上腹部肿块呈进行性增大，质地坚硬而拒按，形体消瘦，纳呆乏力为主2具有较长时间食欲减退、乏力、胁痛病史或黄疸病史，且病情进展迅速。3结合B超、CT扫描、MRI、肝穿刺、血生化及免疫检查等，有助诊断。【辨证分型】1肝郁脾虚证：上腹肿块胀闷不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食物后胀甚，口干不喜饮，大便溏数，小便黄短，甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿，舌质胖、舌苔白，脉弦细。2肝胆湿热证：头重身困，身目黄染，心烦易怒，发热口渴，口干而苦，胸脘痞闷，胁肋胀痛灼热，腹部胀满，胁下痞块，纳呆呕恶，小便短少黄赤，大便秘结或不爽，舌质红、舌苔黄腻，脉弦数或弦滑。3.肝热血瘀证：上腹肿块石硬，胀顶疼痛拒按，或胸胁疼痛拒按，或胸胁炽痛不适，烦热，口干唇燥，大便干结，小便黄或短赤，甚则肌肤甲错，舌质红或暗红，舌苔白厚，脉弦数或弦滑有力。4.脾虚湿困证：腹大胀满，神倦乏力，身重纳呆，肢重足肿，尿少。口粘不欲饮，时觉恶心，大便溏烂，舌淡，舌边有齿痕，苔厚腻，脉细弦或滑或濡。5.肝肾阴虚证：臌胀肢肿，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短气喘促，唇红口干，纳呆畏食，烦燥不眠，溺短便数，甚或循衣摸床，上下血溢，舌质红绛、舌光无苔，脉细数无力，或脉如雀啄。【临床治疗】1、 中药汤剂治疗肝郁脾虚证治法：健脾益气，疏肝软坚推荐方药：逍遥散合四君子汤加减。党参、白术、茯苓、桃仁、柴胡、当归、白芍、八月札、川朴、栀子、莪术、生甘草等。肝胆湿热证治法：清热利湿，凉血解毒推荐方药：茵陈蒿汤加味。绵茵陈、栀子、大黄、金钱草、猪苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳壳、半枝莲、七叶一枝花、车前草、泽泻等。肝热血瘀证治法：清肝凉血。解毒化瘀推荐方药：龙胆泻肝汤和下瘀血汤加减。龙胆草、半枝莲、栀子、泽泻、木通、车前子、生地黄、柴胡、桃仁、莪术、大黄、茜草根、丹皮、生甘草等。脾虚湿困证治法：健脾益气、利湿解毒。方药：四君子汤和五皮饮加减。黄芪、党参、白术、茯苓皮、香附、枳壳、陈皮、大腹皮、冬瓜皮、泽泻、薏苡仁、龙葵、桃仁、莪术、半枝莲、甘草等。肝肾阴虚证治则：清热养阴，软坚散结。方药：一贯煎加味。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、桑葚子、川楝子、赤芍、鳖甲（先煎）、女贞子、旱莲草、丹皮等。在辨证论治的基础上，可以加用2-4味具有明确抗癌作用的中草药，如半枝莲、蜈蚣、八月札、穿山甲、七叶一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龙葵草、肿节风、冬凌草等。2、辨证选择口服中成药根据病情选择应用西黄丸、金克槐耳颗粒、肝复乐、金龙胶囊、安康欣胶囊、小金丸、化癥回生片、鸦胆子油软胶囊、平消胶囊、金水宝胶囊、百令胶囊等。3、辨证选择静脉滴注中药注射液 根据病情选择应用康莱特注射液、复方苦参注射液、斑蝥酸钠注射液、榄香烯乳注射液、鸦胆子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、华蟾素注射液、亚砷酸注射液等。 4、外治法根据病情酌情使用活血化瘀、清热解毒等中药、中成药进行外敷治疗、中药泡洗、中药熏洗等。5、针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、腕踝针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和拔罐等方法。针灸治疗的取穴以肝腧、足三里为主穴，配以阳陵泉、期门、章门、三阴交等；穴位敷贴以章门、期门、肝俞、内关、公孙主穴，疼痛者配外关、足三里、阳陵泉；腹水配气海、三阴交、阴陵泉等。6、其他疗法根据病情酌情选用中医诊疗设备，如射频消融治疗、中药介入治疗、深部热疗、免疫系统治疗等。7、内科基础治疗主要包括疼痛、黄疸、出血、感染及发热等并发症的预防和治疗。具体参考临床诊疗指南-肿瘤分册【疗效判定】（-）评价标准1.中医证侯观察中医药治疗对患者临床症状的改善情况，如胁痛、腹胀、疲倦无力、纳呆等中医证侯。评定指标：中医症状根据出现的情况记录。评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）。显效：症状消失，或症状积分减少2/3；有效：症状减轻，积分减少1/3，2/3；无效：症状无减轻或减轻1/3。2.生存质量观察中医药治疗对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。评定指标：卡氏评分。评价方法：治疗前后评分情况比较。显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10以上；稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降。3.客观疗效观察疗效观察中医药治疗对患者瘤体的变化情况。评定标准：CR完全缓解：全部病灶消失，无新病灶出现，肿瘤标志物降至正常，并至少维持4周。PR部分缓解：肿瘤最长径之和缩小30%以上，并至少维持4周。PD病变进展：最大径增大20%，或出现新病灶。SD病变稳定：肿瘤最长径之和缩小未PR，或增大未达PD.（二）评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：1. 中医证侯中医证侯参照中药新药临床研究指导原则的肝癌中医证候标准进行评价（详见附件）。2. 生存质量主要采用KPS评分评价、3. 客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价。4. 化验指标血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物等的检测方法参照化验室的相关要求执行。【难点分析】难点之一：癌前期病变的预防（1）指导人们改善生活条件，如饮水卫生，饮食卫生，居住条件等。（2）积极治疗病毒性肝炎、肝硬化等。尤其应重视乙型与丙型肝炎的治疗。难点之二：术后复发的预防与治疗有报道肝癌根治性切除的后，其1、3及5年的复发率分别为17.1%、32.5%、和61.5%。无复发者的5年生存率远高于有复发者，分别为48.9%和11.0%。术后2年内为复发高峰期。可见术后复发问题严重影响了肝癌的远期疗效，因此预防与治疗术后复发则成为当前研究的重点。（1）定期复查随访：术后12年内每2月复查一次，2年以上可34个月一次，5年以上每半年一次。复查内容包括：AFP、B型超声、CT扫描、X线胸片及肝功能等。（2）复发的预防：复发的预防应以中医药为主，常用的预防方法和药物有：健脾益气，提高机体抗癌能力。常用方有：六君子汤，补中益气汤等，可随证加减变化应用。健脾疏理气，预防肝癌复发。方选逍遥散加减难点之三：癌性疼痛的中医治疗疼痛是肝癌晚期常见症状。疼痛的特点与性质随肿块部位、大小、生长速度及分化程度不同而异，常需止痛治疗。应遵循“三阶梯”入“按时、个体化与口服给药”的止痛原则，在此原则指导下也可配合中医药，并治疗用西药止痛所造成的副作用。常用的中医止痛治疗方法有：中药内服、外敷止痛；中药内服生津润肠通便；可有效地达到治疗目的。难点之四：肝癌晚期，食欲不振恶病质综合征（CACS）的辩证治疗肝癌晚期不可避免的会发生恶病质。导致恶病质的原因尚不完全清楚，考虑与肿瘤消耗，肿瘤病人内分泌代谢紊乱，营养报取障碍等因素有关，另外伤害性的抗癌治疗也是重要因素之一。西医对CACS诊断治疗研究较多，一般均以营养支持作为主要治疗手段，但冶效较差，多数只能获得暂时缓解。对CACS，中医多按虚劳来辨证论治，认为与大病久病，失于调理，或误治失治，或攻伐太过，耗损正气，也与久病损伤脏腑气血功能等有关。.