慢阻肺COPD诊治指南

.慢阻肺诊治指南2013年修订版慢性阻塞性肺疾病全球策略（global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD）1、 定义慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。主要累及肺脏，但也可引起全身（肺外）的不良效应。可存在多种合并症。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%表明存在持续气流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于气流受限许多年存在，但非所有具有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为慢阻肺，部分患者可仅有持续性气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢支和肺气肿患者的肺功能检查出现持续性气流受限，则能诊断为慢阻肺；如果仅有慢支和/或肺气肿，而无持续气流受限，则不能。慢阻肺与哮喘：二者都是慢性气道炎症性疾病，但发病机制不同，临表及治疗反应性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具显著可逆性，这是不同于慢阻肺的一个关键特征。但部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者，且由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。一些已知病因或具有特征性病理改变的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。2、 发病机制尚未明了，吸入有害颗粒或气体可引起肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎症反应。慢阻肺患者肺内炎症细胞以肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和CD8+T细胞为主，激活的炎症细胞释放多种炎性介质，包括白三烯B4、IL-8、TNF-等，这些炎性介质能够破坏肺的结构和/或促进中性粒细胞炎症反应。自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）等也在慢阻肺的发病中其重要作用。3、 病理存在于气道、肺实质和肺血管。中央气道，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。外周气道，慢性炎症反应导致气道壁损伤和修复的过程反复发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。慢阻肺典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。轻时破坏常发生于肺的上部区域，发展，可弥漫分布于全肺并破坏毛细血管床。肺血管改变以血管壁增厚为特征，内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。慢阻肺加重时，平滑肌细胞增大肥大、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。4、 病生在肺部病理学改变基础上，出现相应的慢阻肺特征性病生改变，如黏液高分泌、纤毛功能失调、小气道炎症、纤维化及管腔内渗出、气流受限和气体陷闭引起的肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病，以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽和多痰，这些症状可出现在其他症状和病生异常发生之前。肺泡附着的破坏使小气道维持开放能力受损，这在气流受限的发生中也有一定作用。进展，外周气道阻塞、肺实质破坏和为血管异常等降低了肺气体交换能力，产生低氧血症，并可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增厚，某些血管发生纤维化和闭塞，导致肺循环的结构重组。慢阻肺晚期出现肺动脉高压，进而产生慢性肺源性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。慢阻肺可导致全身不良效应，包括全身炎症反应和骨骼肌功能不良，并促进或加重合并症的发生等。全身炎症表现有全身氧化负荷异常增高、循环血液中促炎细胞因子浓度异常增高及炎症细胞异常活化等，骨骼肌功能不良表现为骨骼肌重量逐渐减轻等。慢阻肺的全身不良效应可使患者的活动能力受限加剧，生命质量下降，预后变差，因此具有重要的临床意义。5、 危险因素 个体因素某些遗传因素，遗传易感性，如已知的1-抗胰蛋白酶缺乏，重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关，再如哮喘和气道高反应性是满足发的危险因素。 环境因素1. 吸烟：是最重要的环境发病因素；2. 空气污染：化学气体（氯、氧化氮和二氧化硫等）对支气管粘膜有刺激和细胞毒作用；3. 职业性粉刺和化学物质4. 生物燃料烟雾5. 感染：呼吸道感染是其发病和家中的另一个重要因素，病毒和/或细菌感染是急性加重的常见原因。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的肺功能减低及呼吸系统症状的发生有关。6. 社会经济地位：室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地位的差异也许有一定内在联系；体重指数越低，患病率越高。6、 临表症状 特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。常见症状：1、呼吸困难 最重要的症状，也是患者体能丧失和焦虑不安的主要原因。 2、慢性咳嗽 常为首发，早期早晨较重 3、咳痰 咳嗽后常咳少量黏液性痰，并感染时量增多，常为脓性痰 4、喘息和胸闷 不是特异性症状，部分患者特别是重症者有明显的喘息，听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音，胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力和肋间肌收缩有关 5、其他：尤较重者可能发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和/或焦虑等，长时间剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。病史1、危险因素2、既往史：哮喘史、过敏史、儿童时期呼吸道感染及其他呼吸系统疾病3、家族史：家族聚集倾向4、发病年龄和好发季节：多中年以后，好发于秋冬寒冷季节，进展，急性加重愈加频繁5、合并症：心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等6、对生命质量的影响：活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑等7、慢性肺源性心脏病史：后期出现低氧血症和/或高碳酸血症，可合并慢性肺炎性心脏病和右心衰体征视、触 胸廓形态异常，如胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽和腹部膨凸等，常见呼吸变浅、频率 增快、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参加呼吸运动，重症患者可见胸腹矛盾运动，患者不时用缩唇呼吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发绀，伴有右心衰竭的患者可见下肢水肿和肝脏增大。叩 过清音，心浊音界缩小，肝界降低听 呼吸音减低，呼气延长，干湿罗音，肺底或其他肺野可有湿罗音，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。7、 实验室检查及其他检测指标1. 肺功能 是判断气流受限的重复性较好的客观指标，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的。2. 胸部X线 鉴别意义3. 胸部CT 一般不作常规4. 脉搏氧饱和度检测和血气分析 稳定期如果FEV1占预计值40%，或临床症状提示呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测血氧饱和度，如果血氧饱和度0.55可诊断为红细胞增多症，有些患者表现为贫血。感染时谈妥可见大量中性粒细胞，痰培养可检出病原菌8、 诊断与鉴别1. 全面采集病史进行评估：症状、接触史、既往史和系统回顾等2. 诊断：临表、危险因素接触史、体征及实验室检查等治疗，综合分析确定。 持续存在气流受限是诊断的必备条件。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。3. 鉴别：与哮喘、充血性心力衰竭、支扩、肺TB、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎鉴别要点慢阻肺 中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史或其它烟雾接触史；哮喘 早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹，有哮喘家族史；充血性心力衰竭 胸部X线片示心脏扩大、肺水肿，肺功能检查提示有限制性通气障碍而非气流受限；支气管扩张症 大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿罗音，杵状指，X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚；肺结核 所有年龄均可发病，X片示肺浸润性病灶或结节状、空洞样改变，微生物检查可确诊，流行地区高发；闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，不吸烟，可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，呼气相CT显示低密度影；弥漫性泛细支气管炎 主要发生在亚洲人群中，多为男性非吸烟者，几乎均有慢性鼻窦炎，X片和高分辨率CT示弥漫性小叶中央型结节影和过度充气征9、 慢阻肺的评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估，目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的：指导治疗。1、 症状评估mMRC0级 只有在剧烈活动时感到呼吸困难1级 在平地快不行走或步行爬小坡时出现气短2级 由于气短，平底走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级 在平地行走约100m或数分钟后需要停下来喘气4级 因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难CAT从不咳嗽 0分5分 总是在咳嗽一点痰也没有 有很多很多痰没有任何胸闷的感觉 有很严重的胸闷感觉爬坡或上1层楼时，没有气喘的感觉 。时，感觉严重喘不过气来在家能做任何事情 做任何事情都很受影响尽管有肺部疾病，但对外出很有信心 于有肺部疾病，对离家一点信心都没睡眠非常好 由于有肺部疾病，睡眠相当差精力旺盛 一点精力都没有2、 肺功能 FEV1占预计值% 30 50 80 分四级3、 急性加重风险评估：上一年发生2次急性加重史，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。4、 综合评估：目的是改善慢阻肺的疾病管理mMRC2级或CAT10分表面症状较重，通常没有必要同时使用2种评估方法气流受限的肺功能评估 气流受限、级表明具有高风险急性加重的病史进行判断 在过去1年中急性加重次数2次或上一年因急性加重住院1次表明具有高风险，且当肺功能评估风险分类与急性加重史获得结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，就高不就低。病程分：1）、急性加重期 患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，脓痰或黏液脓性痰，可伴发热等炎症明显加重的表现。 2）、稳定期10、 稳定期的管理管理目的：1、减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；2、降低未来风险：包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重期及减少病死率。（1) 教育与管理（2) 控制职业性或环（3) 药物治疗支气管舒张剂：2-受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类药物激素 长期吸入不能阻止其FEV1的降低趋势。长期吸入适用于肺功能三、四级且有临床症状及反复加重者。和2-受体激动剂联合效果好磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂 通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。如罗氟司特其他:（1) 祛痰药（粘液溶解剂） 盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等 （2) 抗氧化剂 N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等（3) 免疫调节剂（4) 疫苗 流感疫苗、肺炎球菌疫苗等（5) 中医治疗 慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案（SAMA短效抗胆碱药，SABA短效2-受体激动剂，LAMA长效抗胆碱药，LABA长效2受体激动剂，ICS吸入激素，PDE-4磷酸二酯酶-4，替代方案中的药物可单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用） 首选方案 次选方案 替代方案 A组 SAMA/SABA(需要时) LAMA / LABA / SAMA & SABA 茶碱 B组 LAMA/LABA LAMA & LABA SABA /(&) SAMA 茶碱 C组 ICS+LABA/LAMA LAMA & LABA PDE-4抑制剂 SABA &(/) SAMA 茶碱 D组 ICS+LABA/LAMA ICS & LAMA 羧甲司坦 / ICS+LABA & LAMA SABA &(/) SAMA / ICS+LABA & PDE-4抑制剂 茶碱 / LAMA & LABA /LAMA&PDE-4抑制剂4） 、氧疗长期家庭氧疗指征：1、氧分压55mmHg或血氧饱和度88%，有或无高碳酸血症2、 55-60 0.55）。鼻导管吸入，流量1-2L/min，每日持续吸氧时间15h5） 、通气支持6） 、康复治疗7） 、外科治疗：1、肺大泡切除术；2、肺减容术；3、支气管镜肺减容术；4、肺移植术11、 急性加重期的管理（1） 原因：多种，最常见的有气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染。每年急性加重次数2次为频繁急性加重。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺栓塞等的症状酷似慢阻肺急性发作，需仔细鉴别。（2） 急性加重的判断和严重程度评估诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，其特征是呼吸系统症状恶化超出日间的变异，并由此需要改变其药物治疗。主要表现为气促加重，常伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增多、痰液颜色和（或）黏度改变及发热等，也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲劳、抑郁和意识不清等症状。运动耐量下降、发热和（或）胸部影像学异常时也可能为慢阻肺急性加重的征兆。气促加重，咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示有细菌感染。急性加重的评估基于病史、反应严重程度的体征及实验室检查。（急性加重期不推荐肺功能测定，因为患者无法配合且检查结果不够准确；动脉血气分析：氧分压50mmHg，二氧化碳分压70mmHg，PH7.30提示病情重，需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气；部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证，但通常慢阻肺急性加重患者白细胞计数并无明显改变）（3） 治疗治疗目标：最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。急性加重可以预防，减少急性加重及住院次数的措施有戒烟，接种流感和肺炎疫苗，掌握吸入装置用法等与治疗有关的知识，吸入长效支气管舒张剂或联合应用吸入激素，使用PDE-4抑制剂。1、 院外治疗（急性加重患者全身使用激素和抗生素对治疗有益，可促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能和动脉血气；抗生素的选择应依据患者急性加重的严重程度及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药菌的流行情况，选择敏感的抗生素，疗程为5-10天）2、 住院治疗病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到医院就诊或住院治疗的指征：症状明显加重，如突然出现静息状态下呼吸困难；重度慢阻肺；出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；初始治疗方案失败；高龄；诊断不明确；院外治疗无效或条件欠佳。收入ICU指征：a.严重呼吸困难且对初始治疗反应不良；b.意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；c.经氧疗和无创机械通气低氧血症（氧分压低于50毫米汞柱）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（二氧化碳分压大于70毫米汞柱）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（酸碱度7.30）无缓解，甚至恶化。主要治疗原则：根据患者的临床症状、体征、血气分析和胸部影像学等指标评估病情的严重程度，采取相应的治疗措施。氧疗抗菌药物：推荐使用指征：呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；脓性痰在内的2个必要症状；需要有创或无创机械通气治疗。推荐治疗疗程为5-10天。支气管舒张剂 ：短效 雾化吸入，较严重者可考虑静脉地主茶碱类药物，联合用药作用更强。激素：住院的慢阻肺急性加重期患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素，剂量权衡疗效和安全性，建议口服泼尼松30-40每天，10-14天后停药，个别患者视情况逐渐减量停药，也可以静脉予甲泼尼龙40，每天1次，3-5天后改为口服。辅助治疗：适量补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡，注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。此外，还应注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流和湿化气道等），识别及治疗合并症（如冠心病、糖尿病和高血压等）及其并发症（如休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）。机械通气：（1）、无创：可降低二氧化碳分压，降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少呼吸机相关肺炎等并发症和住院时间，更重要的是降低病死率和插管率。在急性加重期的应用指征适应症：具下列至少1项呼吸性酸中毒（动脉PH7.35和/或PaCO245mmHg）严重呼吸困难且具有呼吸机疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸机、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷禁忌症：下列条件之一1. 呼吸抑制或停止2. 心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常和心梗）3. 嗜睡、意识障碍或患者不合作4. 易发生误吸（吞咽反射异常、严重上消化道出血）5. 痰液粘稠或有大量气道分泌物6. 近期曾行面部或胃食管手术7. 头面部外伤，固有的鼻咽部异常8. 极度肥胖9. 严重的胃肠胀气（2） 、有创：1. 在急性加重期的应用指征2. 不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌症3. 呼吸或心跳骤停4. 呼吸暂停导致意识丧失或窒息5. 意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动6. 严重误吸7. 持续性气道分泌物排除困难8. 心里50次/分且反应迟钝9. 严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效10. 严重的室性心律失常11. 危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气（由于慢阻肺患者广泛存在内源性呼气末正压，导致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外源性呼气末正压，压力约为内源性呼气末正压的70-80%。）12、 慢阻肺与合并症最常见的是心血管疾病、抑郁、骨质疏松1、 心血管疾病：最常见、最重要，缺血性心脏病：无论是治疗心绞痛或是心肌梗死，应用选择性1受体阻滞剂治疗是安全的，如有应用指征，则益处多于现在分先，在重症慢阻肺患者也是如此；心力衰竭；心房颤动（慢阻肺的治疗应按照慢阻肺常规进行，但应用大剂量2受体激动剂治疗时应格外小心）；高血压：是慢阻肺最常见合并症2、 骨质疏松：多见于肺气肿患者。全身应用激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应避免在慢阻肺急性加重时反复使用激素治疗。3、 焦虑和抑郁：常发生于较年轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评分较高及合并心血管疾病的患者4、 肺癌：是轻度慢阻肺患者死亡的最常见原因5、 感染：（慢阻肺合并感染时应用大环内酯类抗生素可增加茶碱的血浓度，反复应用抗生素可能增加抗生素耐药的风险。如慢阻肺患者在吸入激素治疗时反复发生肺炎，则应停止吸入激素治疗，以便观察是否为吸入激素导致的肺炎。）6、 代谢综合征和糖尿病.