慢性心衰病例报告表1

.病例报告表一般资料姓名： 性别： 1男 2女出生日期：年月日 年龄： 岁 职业： 1工人 2农民 3行政工作者 4服务行业 5知识分子 6自由职业者 7其他家庭住址： 联系电话： 身份证号码：身高：厘米 是否吸烟： 1是 2否 是否饮酒： 1是 2否 慢性心力衰竭病例病史主诉： 现病史： 目前合并其他疾病及用药记录：1有2无 若有请在相应的空格里填写各大系统疾病名称药物名称及剂量病程(月)病情（1轻2中3重4极重）1.呼吸系统2.循环系3.消化系统4.泌尿系统5.血液系统6.内分泌系统7.代谢和营养疾病8.结缔组织和风湿性疾病9.精神神经系统疾病10.其他疾病时间一般检查血压（mmHg）心率(次分)体重（kg）舌象脉象治疗方案时间备注治疗依那普利厄贝沙坦美托洛尔螺内酯片呋塞米片地高辛中药艾灸中药足浴健康教育讲座及生活指导心理疏导运动指导 实验室检查项目 年 月 日 年 月 日血常规RBC（102/L）WBC（109/L）PLT（109/L）HGB（g/L）LYMP%NEUT%尿常规尿糖WBCRBC蛋白大便常规谷丙转氨酶(ALT)血尿素氮(BUN)肌酐(Cr)总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL-C)高密度脂蛋白(HDL-C)血凝血四项PTAPTTTTFIB心电图(EKG)NYHA心功能分级 年 月 日 年 月 日 年 月 日I级II级III级IV级LVEDV 6分钟步行距离 再住院时间天数生活质量SF-36积分（首诊）1.你认为你的健康状况总的来说： 极好 1 很好 2 好 3 一般 4 差 52.你认为你的健康情况与1年前相比： 比1年前好多了 1 比1年前好一些 2 跟1年前差不多 3 比1年前差多了 4 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字）是的是的不很受限制有一点受限制根本没限制3.强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧张的运动会1234.中强度体力活动，如，搬桌子，打保龄球，或大高尔夫球1235.搬杂物 1 236.爬几层楼1237.爬一层楼梯1238.弯腰，屈膝1239.行走2里路以上12310.行走几个街区12311.行走1个街区12312.自己洗澡或穿衣123在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字） 是 否13.减少工作或其他活动的时间 1 214.较你所需要的完成得少 1 215.工作或其他活动的种类受限 1 216.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力） 1 2在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字）17.减少工作或其他活动的时间 1 218.较你所希望的完成得少 1 219.工作或其他活动不如平常 1 220.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项） 根本没有 1 轻度 2 中度 3 较严重 4 极严重 5 21.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项） 无 1 很轻 2 轻度 3中度 4 严重 5很严重 622.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？ （包括家务及家庭以外的工作） 根本没有 1 有一点 2 中度 3较严重 4 极严重 5以下问题是有关在过去30天里，你的感觉及与周围关系如何，对每一个问题，请选一个最接近你自己感觉的答案。 在过去的30天里，你觉得以下情况发生的频率（每题选1个数字）所有时间大多数时间比较多时间一些时间很少时间没有23.你觉得劲头十足吗？12345624.你曾非常紧张吗？12345625.你觉得沮丧，以至于任何事物都不能使你振奋吗？12345626.你感觉安静平和吗？12345627.你觉得自己充满活力吗？12345628.你觉得忧伤、沮丧吗?12345629.你觉得精疲力竭吗？12345630.你是个快乐的人吗？12345631.你觉得累吗？12345632.在过去的30天里，你的社会活动（例如拜访朋友，亲戚等）受你的健康情况及情绪影响吗？（选1个数字）所有时间 1大多数时候 2有些时候 3偶而 4从无 5 以下情况对于你是否正确？（每题选1个数字）非常正确比较正确不知道错误非常错误33.我似乎比其他人稍易得病1234534.我和我认识的人一样健康1234535.我估计我的健康情况将更差1234536.我的健康很好12345生活质量SF-36积分（末次随访）1.你认为你的健康状况总的来说： 极好 1 很好 2 好 3 一般 4 差 52.你认为你的健康情况与1年前相比： 比1年前好多了 1 比1年前好一些 2 跟1年前差不多 3 比1年前差多了 4 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字）是的是的不很受限制有一点受限制根本没限制3.强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧张的运动会1234.中强度体力活动，如，搬桌子，打保龄球，或大高尔夫球1235.搬杂物 1 236.爬几层楼1237.爬一层楼梯1238.弯腰，屈膝1239.行走2里路以上12310.行走几个街区12311.行走1个街区12312.自己洗澡或穿衣123在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字） 是 否13.减少工作或其他活动的时间 1 214.较你所需要的完成得少 1 215.工作或其他活动的种类受限 1 216.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力） 1 2在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字）17.减少工作或其他活动的时间 1 218.较你所希望的完成得少 1 219.工作或其他活动不如平常 1 220.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项） 根本没有 1 轻度 2 中度 3 较严重 4 极严重 5 21.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项） 无 1 很轻 2 轻度 3中度 4 严重 5很严重 622.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？ （包括家务及家庭以外的工作） 根本没有 1 有一点 2 中度 3较严重 4 极严重 5以下问题是有关在过去30天里，你的感觉及与周围关系如何，对每一个问题，请选一个最接近你自己感觉的答案。 在过去的30天里，你觉得以下情况发生的频率（每题选1个数字）所有时间大多数时间比较多时间一些时间很少时间没有23.你觉得劲头十足吗？12345624.你曾非常紧张吗？12345625.你觉得沮丧，以至于任何事物都不能使你振奋吗？12345626.你感觉安静平和吗？12345627.你觉得自己充满活力吗？12345628.你觉得忧伤、沮丧吗?12345629.你觉得精疲力竭吗？12345630.你是个快乐的人吗？12345631.你觉得累吗？12345632.在过去的30天里，你的社会活动（例如拜访朋友，亲戚等）受你的健康情况及情绪影响吗？（选1个数字）所有时间 1大多数时候 2有些时候 3偶而 4从无 5 以下情况对于你是否正确？（每题选1个数字）非常正确比较正确不知道错误非常错误33.我似乎比其他人稍易得病1234534.我和我认识的人一样健康1234535.我估计我的健康情况将更差1234536.我的健康很好12345研究者签名： 日期： .