心身疾病及案例

.心身疾病心身疾病是一组发生发展与心理社会因素密切相关，但以躯体症状表现为主的疾病，主要特点包括：心理社会因素在疾病的发生与发展过程中起重要作用；表现为躯体症状，有器质性病理改变或已知的病理生理过程；不属于躯体形式障碍。心身疾病的致病条件1、心理动力学理论这一理论始终重视潜意识心理冲突在各种心身疾病发生中的作用。认为未解决的潜意识的冲突是导致心身疾病的主要原因。目前认为，潜意识心理冲突是通过自主神经系统功能活动的变化，作用在相应的特殊器官和具有易患素质的患者而致病的。例如，哮喘的喘息发作和咳嗽症状被认为是“被压抑的哭喊”，目的在于得到他人的帮助；生活环境中对爱情的强烈而矛盾的渴望，可伴随胃的过度活动，具易患素质者就可能引起胃溃疡。因而他们主张对心身疾病的治疗，只是查明并解决所谓致病的情绪因素和心理矛盾。2、心理生物学理论这一理论以Cannon的情绪生理学和巴甫洛夫高级神经活动类型学说为基础。他们认为，情绪对一些躯体疾病的影响很大，对自主神经系统支配的某一器官和某一系统影响更为明显。此外，他们把心理因素扩大为心理社会因素对人体健康和疾病的影响，强调了人们对环境刺激的心理生理反应，即强调了心理社会的紧张刺激对人体的影响以及机体对疾病的易感性、适应性和对抗性等概念在疾病过程中的作用。心身疾病相关因素1、生活事件Schmale研究了亲人分离和忧郁与各种疾病的关系。他发现在住院的大部分患者中都有失落感的诉述（真实的或想象的），并在疾病的症状出现以前，就已感到失去希望和失去帮助。与此相似的报告，有配偶死亡后，存活一方的死亡率和冠心病患病率都有增高。由此说明应激生活事件对心身疾病的影响。2、精神应激和情绪反应精神应激可以导致或加重高血压、冠心病、消化性溃疡、皮肤病等心身疾病。应激事件之所以能致病，实际上是以情绪反应作为中介来实现的。正性情绪有益身心。负性情绪一方面是个体适应环境的一种必然反应，对机体有保护作用；另一方面如果强度过大或持续时间过久，则可能导致机体功能失调而致病。Cannon研究认为胃是最能表现情绪的器官之一；并发现焦虑、抑郁、愤怒等情绪都可使消化活动受到抑制，同时情绪对心血管、肌肉、呼吸、内分泌等功能也存在类似的影响；而情绪的改善则有利于胃溃疡等心身疾病的康复。因此情绪反映是心身疾病的重要中介过程。3、个体易感性在相同的心理应激背景下，并非每个人都会患心身疾病，造成这种差异的原因，一般认为与个体的素质和生理特点，即个体易感性有关。4、行为模式人类的性格特点与躯体疾病的关系，在医学发展史上已经有很多研究。A型行为模式特征是：以最少的时间获得更多的成就，一方面雄心勃勃、不知疲倦、好胜，另一方面表现暴躁、易激怒、缺乏耐心，充满敌意，患冠心病以及激发心肌梗死的可能性较大；B型行为模式的特征是：没有很高的抱负，容易满足、随遇而安，此类性格的人则无A型行为模式的人的特点。常见的几种心身疾病进食障碍1、 神经性厌食：其核心症状是对“肥胖”的恐惧和对形体的过分关注，拒绝保持与年龄、身高相称的最低正常体重。2、神经性贪食症：患者反复出现发作性大量进食，吃到难以忍受的腹胀为止，有不能控制的饮食感觉，患者往往过分关注自己的体重和体型，存在担心发胖的恐惧心理，在发作期间，为避免体重增加常反复采用不适当的代偿性为包括，自我诱发呕吐、药物滥用、间歇进食等； 3、神经性呕吐：进食后出现自发地或故意诱发地反复呕吐，不影响下次进食的食欲，常与心理社会因素相关，如心情不愉快等。睡眠障碍1、 失眠症：入睡困难、睡眠不深、易惊醒、自觉多梦、早醒、醒后不易入睡、醒后感到疲乏或缺乏清醒感、白天思睡。患者常对失眠感到焦虑和恐惧，严重的还可影响其精神效率或社会功能。2、醒觉不合综合症：由于生活节律的改变，引起白天醒觉不完全，可表现为记忆差、疏懒、不能很好地进行学习，在老年中因影响认知功能而被误认为是痴呆等。3、嗜睡症：过度的白天或夜间的睡眠，并非由于睡眠不足或存在发作性睡并登其他神经精神疾病所致，而是常常与心理因素相关。患者每天出现睡眠时间过多或睡眠发作持续一个月以上。4、睡眠-觉醒节律障碍：睡眠-觉醒节律紊乱、反常，有的睡眠时相延迟，比如患者常在凌晨入睡，下午醒来；有的睡眠时间变化不定，总睡眠时间也随入睡时间的变化而长短不一；有时可连续2-3天不入睡，有时整个睡眠提前；过于早睡和过于早醒，病人多伴有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，妨碍社会功能。5、睡行症：患者在入睡后不久，突然从床上起来四处走动，常双目向前凝视，一般不说话，询问也不回答，患者可有一些复杂行为，但难于唤醒，常持续数分钟或数十分钟，然后可回床上继续睡觉，醒后毫无记忆。多发生于入睡后不久。支气管哮喘支气管哮喘是种常见的心身疾病，当患者遇到首次诱发其哮喘发作的场景时，即使没有相应的过敏源，患者也可能出现哮喘发作，一般此类患者具有依赖性强、较被动、懦弱而敏感，容易受情绪的影响。消化性溃疡胃肠道是最能表现情绪的器官之一，当患者出现睡眠不足、精神疲乏、进食不定时，心理应激及抽烟等都可能引起消化性溃疡。治疗心身疾病的治疗应强调综合性治疗原则，即在原发病躯体治疗的同时兼顾心理、行为等方面的治疗。原发病的躯体治疗主要目的是控制或解除症状，要巩固心身疾病的治疗，减少心身疾病的复发，如果结合心理治疗与必要得精神药物治疗，常常可以获得更为全面的疗效。心身疾病的治疗方式包括心理治疗、药物治疗、其他治疗。心理治疗在心身疾病的治疗中，心理治疗应作为一种主要的疗法贯穿始终，帮助患者改变对疾病的不正确态度，并动员家属和有关方面共同配合治疗。常用的有行为治疗和认知行为治疗等。行为治疗如系统脱敏治疗，使刺激渐渐失去引起焦虑的作用。认知行为治疗则是消除患者不恰当的错误认知，重建合理认知。药物治疗药物的合理利用可以为心理治疗创造条件，对提高患者的生活质量起到重要作用。1、西医治疗除了对各种具体患病器官的对症治疗外，大部分心身疾病患者是适用抗焦虑及抗抑郁药物治疗的，以控制患者的不良情绪为主要目的。目前临床上被广泛应用的抗焦虑药物有：丁螺环酮、苯二氮窧类，抗抑郁药物如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、文拉法辛、米氮平等。自主神经功能失调的患者，可服用谷维素以调节脑功能。对于难治的病例也可以在抗抑郁药的基础上，合用小剂量抗精神病药，无利培酮、奥氮平或喹硫平。2、中医治疗由于中医强调整体观念，对心身疾病特别适用。临床资料表明，小柴胡汤、龙骨牡蛎汤、半夏厚补汤、承气汤、甘麦大枣汤、逍遥散、建宁汤等常用方剂，对精神因素引起的躯体病理反应者有良好效果。为了能使用得当，必须根据中医辨证施治的原则，有针对性地使用。针灸对消除症状可取得立竿见影的疗效，但应循证取穴，配合电刺激以增强效果。治疗原则1、 心、身同治原则心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。对于急性发病而又躯体症状严重的病人，应以躯体对症治疗为主，辅之以心理治疗。对于以心理症状为主、躯体症状为次，或虽然以躯体症状为主但已呈慢性经过的心身疾病，则可在实施常规躯体治疗的同时，重点安排好心理治疗。例如更年期综合征和慢性消化性溃疡病人，除了给予适当的药物治疗，应重点作好心理和行为指导等各项工作。2、心理干预目标对心身疾病实施心理治疗主要围绕以下三种目标：1)消除心理社会刺激因素2)消除心理学病因：例如对冠心病病人，在其病情基本稳定后指导其对A型行为和其它冠心病危险因素进行综合行为矫正，帮助其改变认知模式，改变生活环境以减少心理刺激，从而从根本上消除心理病因学因素，逆转心身疾病的心理病理过程，使之向健康方面发展。这属于治本，但不容易。3)消除生物学症状：这主要是通过心理学技术直接改变病人的生物学过程，提高身体素质，促进疾病的康复。例如采用长期松弛训练或生物反馈疗法治疗高血压病人，能改善循环系统功能，降低血压。案例案例一 30岁的高先生一年前在家中起床时突然昏倒在地数分钟，醒来后到某综合医院做多项检查未查出异常。自此，高先生开始整天担心自己的身体，逐渐出现入睡困难，多梦，早醒等。白天精神差，乏力，注意力无法集中，记忆力下降，对凡事都提不起兴趣，渐渐发展到不愿意外出，不敢见人，整天要家人陪伴，心情极差，对生活失去了信心案例二 邬先生，22岁，半年前突然出现食量大增，体重减轻，脾气暴躁，说话做事蛮不讲理。到医院检查后诊断为甲亢，在住院治疗期间，心情烦躁，情绪波动大，经常与家人及同事发生争执，有时还砸东西，总是向父母提出无理要求，情绪低落时泪流满面，说不想活了。诊断为甲亢伴发神经过敏症焦虑情绪引起的支气管扩张病例报告白博平是一位初三学生，因成绩优秀被保送到重点中学读初中，但现今成绩在班上已经滑落到中下等，估计中考成绩连普通高中也够不上，只能读职高。白博平自从上中学，开始成绩还一路领先，但自初一第二学期，他便得了哮喘病，每学期都要发作78次，每次犯病便有78天不能上课。成绩便一点点落下来。起初白博平还想努力追赶成绩，还请了家教老师补课，但补课一抓紧哮喘发作就频繁，身体状况和学习成绩成了互相制约的死结。为了让白博平彻底恢复体力，也为了争取一段追赶功课的时间，在初三曾休学一年。但他并没有休息，而是到另一学校插班读初三，第二年又回到本校读初三，虽然家长和本人都做了各种努力，但成绩依然一段不如一段。这令家长很失望。白博平为此也很自卑。白博平这病犯的也怪，还是读初一时，一次语文课上，他感到特别烦闷，心中急躁，总盼着下课，恨不得马上冲出教室，就当他在座位上辗转不安的时候，老师让他回答问题，白博平站起来之后突然感到头发涨，嗓子发堵，就像是有人卡住了他的喉咙一样，呼吸越来越急促，呼吸越来越困难，两眼圆瞪，面部青紫。老师立即将他背到校医室，一边给他吸氧，一边通知家长，当家长赶到时他已被送到医院急救室。经医生检查，白博平当时神情惊恐，面色青灰，口唇青紫，大汗淋漓，呼吸困难，呼吸节律及心跳次数都超出正常值，听诊两肺有支气管痉挛的声音。当时白博平体温是正常的，化验检查也没有明显的感染证据，胸部透视没发现肺炎的证据。从个人史及家族史看，白博平本人以往没有呼吸道疾病，连感冒都很少得，父母，祖父母，都没有呼吸道疾病，也没有过敏性或传染性疾病。这次哮喘发作，在医院折腾一周以后渐渐恢复，庆幸的是没有留下后遗症。出院之后即恢复学习，精神体力都很健壮。学习也很努力，很快就把落下的功课补上了，成绩依然保持班上前十名。但是谁都没想到的是，从此之后，白博平经常有这种病状发作，几乎每月发病12次。发作之前并没有一点感冒的迹象，而哮喘发作时并不发烧，全身也没有更多的感染证据，每次的发病都用大量的抗菌素输液，效果也不明显。病情来得突然，而好的也蹊跷，有时不治也能自然好转。医生考虑不是感染的原因，可能是对某种物质过敏。于是全家齐动手寻找过敏源，把全部衣服被褥能经水洗的全过水，不能洗的都晒三天。立体大扫除，连墙壁都用水冲了，全部家具换成原木材质，顶棚都拆下来换成用纸糊，家中花草都请出。金鱼，猫，狗全送人。吃饭时每天记录食谱，调查统计哮喘发作与食物的关系，就是这样细心，哮喘依然如故。丝毫没有减轻的迹象。在不犯病时白博平也是青春勃发，生龙活虎，但家长和老师却总是悬着一颗心，生怕哪次犯病抢救不及时而发生危险。家长听见手机响就手哆嗦，因为每次学校一来电话，便是这件事家长立即开车到学校，一开进胡同口，气氛便不一样，一准有同学在胡同中维持交通，使家长的汽车一路畅通，学校大门洞开有老师跑到校门外迎侯。万一赶上课间，则形成两道人墙，夹道迎接家长的汽车，直达校医室。要知道学校平时只开一个小门，非有重大事件才开大门。这种情景让家长太受刺激了，折腾的全家都有了心理障碍，白博平的妈妈是见到学校门就双腿发抖，全身冒汗。送孩子上学只能送到胡同口，就再也不敢往前走了。而且，白博平的妈妈无论吃什么都要研究里面有什么成分。买个面包都向售货员要说明书，附近的售货员都烦她。最初病情来势凶凶，但好的也利索，一来二去有两年多的时间，反复的哮喘，胸部有了器质性的变化，有支气管扩张和轻度的肺气肿。呼吸机能受到损伤，在不犯病的时候，运动量一大也会喘不过气来，孩子慢慢变得不喜欢运动了。病号的帽子一戴上，同学的一些集体活动也不愿邀请他，学习成绩再差一些，在班里的威信大不如以前。白博平变得沉默寡言，人前矮三分。学校的心理老师建议白博平看看心理门诊。心理医生补充资料：白博平的哮喘发作多数发生在两个时间段，一是在课堂上，主要是语文课和英语课，在数理化及音体课上绝没犯过病。而在课堂上犯病，大都在星期一上午，另一个时间段是晚间写作业过程中，尤其是作业多，写得很不耐烦的时候。在外出旅游，和同学游戏，寒暑假期间从不犯病。有两次在游泳后受寒而感冒，高烧34天，鼻塞、流涕，嗓子疼得很严重都没犯哮喘，可见哮喘的发作与心情有很大关系。而与感染关系不大。根据调查，白博平一贯数学基础好，语文较吃力，作文总是没得可写，硬挤出一些内容只达到勉强及格水平。英语课最怕老师让朗读，平时复习总是拿支笔默默地背单词，学的就是哑巴英语。而英语老师发现他不愿读出声就有意识要在课堂上提问他。强调要大声地读出声，要张大口。一次不行老师要求再大点声，又不行，老师要求还要大点声，要喊出来，老师是苦口婆心，诲人不倦。但学生不理解老师今天的做法对自己将来会有多么大的意义，而认为老师在与我做对，是当众让我出丑，把我当猴耍。从此见英语老师总躲着走，英语课上不敢抬头不敢正眼看老师。而在数理化的课堂上，白博平思维活跃发言踊跃。白博平从小是被奶奶一手带大的。小学时在奶奶家住，家中只有奶奶爷爷，对他百般呵护。父母住的较远，只有周六周日回父母家，或父母来奶奶处与父母团聚，都是度假，所以都很愉快，读初中之后回到父母身边读的又是重点学校，为了保持优秀的成绩。父母为他制定了许多规矩。每天就像军事化一样，到几点必须干完什么。白博平开始怕父母了，尤其是考试成绩不如意时，父亲的怒斥，母亲的唠叨，让他恨不能有个地缝钻进去。按惯例周六周日可以回奶奶家，这两天他就在奶奶家尽享关爱，一身轻松。而周一早晨一起床就丧气想到又要见那外语老师，放学又要回妈妈家，心中就堵得慌，气不打一处来，早晨爷爷奶奶越是小心伺候越是闹脾气，不是衣服不对就是早点不好，一顿早点要征求他的意见重做2到3次都不能如他意，家长一哄再哄，他只勉强吃2口不肯再吃了，磨磨叽叽，不肯出门，直到爸爸大吼一声才委屈的随家长出门。晚间写作业，原来在奶奶家，从小既是爷爷在一旁监督着写作业，现在妈妈只是一句话：“该写作业了”。就由白博平自己到课桌前写，没人监督，便边写边玩，经常磨磨蹭蹭到晚上11点钟，作业还没写完。又困，又累，又烦，妈妈还不断的唠叨，经常是找一点茬子便大闹一通，摔东西撕作业本，自己打自己头，甚至用自己的头撞墙。心理学检测性格特点：艾森克性格检查EPQ属于：内向、敏感（E分低N分高）。白博平平时表现并不孤辟，愿意与同学一起活动，但分析起来，他只是与同学一起运动，而很少有语言方面的交流，自己的内心活动不习惯与别人倾诉，对同学对他的评价很是在意。他曾在日记中很精辟地形容自己是：“活给别人看，看着别人活”的人。行为模式（CBCL）测查：表现是有轻度的强迫倾向，过度追求完美，轻度偏执，轻度社会退缩。情绪测查：属于：紧张，焦虑，抑郁。心理医生印象1. 心身疾病哮喘，支气管扩张 2.焦虑抑郁状态.