心内科常见护理诊断及措施65

.心内科常见护理诊断及措施护理诊断护 理 措 施1、疼痛：1.1胸痛相关因素：与心肌缺血、缺氧。与心包炎症有关 疼痛：1.2头痛相关因素：与血压升高导致脑血管张力增高有关1.1.1、立即停止正在进行的活动，卧床休息，解除紧张不安情绪以减少心肌耗氧。1.1.2、氧气吸入。1.1.3、遵医嘱给予镇痛处理。1.1.4、予心电监护密切观察有无心律失常、心率、呼吸及血压变化和病人表情、面色，并记录。1.1.5、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 1.1.6、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松，保持心境平和，改变焦躁易怒性格。1.2.1. 患者因血压突然升高导致剧烈头痛、呕吐、意识障碍时要注意协助患者取侧卧位或头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，防止呕吐物进入气道。1.2.2保证充足的睡眠，提供有利于睡眠的环境与方法，科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠，必要时使用镇静剂。1.2.3告诉患者睡眠与血压的关系，消除或减轻情绪紧张。1.2.4保持环境安静，避免环境刺激加重头痛。1.2.5 改变体位时动作宜缓慢，防止体位性低血压。1.2.6监测血压，发现血压变化时及时与医生联系给予处理。1.2.7遵医嘱使用止痛药物。1.2.8避免大量饮水，以免循环血量增加而导致血压升高。2、恐惧相关因素：胸痛、濒死感。因病房病友病重或死亡。病室环境陌生/监护、抢救设备。1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2、设法减少清除促进因素：尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱，使患者产生信任感和安全感。 3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 4、进行健康指导和教育。 5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。7、不要在患者面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导患者3、焦虑相关因素：身体和心理上的异常感觉。环境和日常生活发生改变。社会经济状况的影响。担心疾病预后。与疼痛反复发作、疗效不佳有关1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：允许病人说话、呻吟。及时缓解病人疼痛。提供表达情感的机会。 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 4.气体交换受损相关因素：肺循环瘀血。肺部感染。不能有效排痰与咳嗽。急性肺水肿1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧-6L /min，肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。5、活动无耐力相关因素：疼痛/不适。氧的供需失调。 焦虑。虑弱/疲劳。心律失常。强制性活动受限。心输出量减少。长期高血压导致心功能减退。组织灌注不足有关1. 症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。2、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。第3-4周：可出院。第2-3个月：可恢复正常生活。病情允许下的活动方案：绝对卧床（3-5天）床边活动(6-7天)病室活动（8-10天）病室外活动（2周后）上下楼活动（3周后）。3、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 4、保证病人充足的睡眠。 5、心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。 6、把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。 7、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。 8、若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 9、合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。避免剧烈劳动或竞赛性的运动。在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。6、体液过多相关因素：与右心衰引起的体循环淤血、钠水潴低蛋白血症有关1、遵医嘱严格控制液体入量，限制饮水量。严重心衰患者，24小时的饮水量一般不超过600800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。2、限制食盐及高钠食物，每日食盐摄入量少于5g，含钠高的食物及饮料有：腊制品、香肠、罐头、啤酒、可乐、西红柿酱、肉汁、味精、快餐面、辣酱油、酱油、面包及蛋糕等。部分患者不能接受低盐饮食的口味，可使用一些调味品如鲜葱、醋、大蒜、辣椒粉及酒等，以改善低盐饮食的味道。利尿剂治疗者可放宽，以防发生电解质紊乱。3、增加蛋白质摄入，遵医用药嘱纠正低蛋白血症。7、有皮肤完整性受损的危险相关因素：心衰引起组织水肿长期卧床有关。 1. 水肿严重者，嘱患者卧床休息。伴胸水或腹水的患者宜采取半卧位；以下肢水肿为主者，间歇抬高下肢，利于静脉回流，以减轻肢体的肿胀不适。2. 给予低钠、高蛋白、易消化饮食。做好饮食宣教，说明钠盐与水肿的关系，告诉患者及家属不宜食用的高钠食物品种，强调限钠及加强营养的重要性。3. 协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。使用气圈或气垫床预防压疮发生。4. 保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。5. 定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，末梢循环，肢体温度及皮肤完整性，发现异常情况及时处理。6.协助患者排便时，要注意防止损伤患者皮肤。7.水肿患者尽量使用静脉留置针用药，尽可能减少静脉穿刺和肌肉注射，保持皮肤完整性8.拔针后应正确按压皮肤至无液体渗出为止。 8、有受伤的危险相关因素：与晕厥突然发作有关。与头晕、视力或意识障碍、体位性低血压有关。1. 协助患者平卧，解开衣领及领带，保持呼吸道通畅。2. 伴有抽搐者，将压舌板包纱布置入患者口腔中，防止舌咬伤；安好床护栏，以免患者坠床。应专人守护在患者身边。3. 立即心电监护，并准备好抢救药品和器械。4. 严密观察生命体征及意识状况。5. 做好患者及家属的安抚工作，以消除紧张恐惧心理。6. 治疗原发病，消除诱因。7、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。8、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。9、 知识缺乏相关因素：新出现的疾病，未接受过有关教育。与年龄及文化层次有关。1、针对病人的顾虑给予解释和教导。 2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。 3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 5、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。 7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。 10、生活自理缺陷相关因素：疼痛不适。 活动无耐力。 医疗受限。 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。 5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。 11、营养失调(低于机体需要量)相关因素：与食欲下降摄入营养不足有关。长期发热导致机体消耗过多有关。某些消耗性疾病(结核、肿瘤)有关1、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件，提供舒适的进餐环境。2、 菜品多样化以增进食欲。3、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物。4、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。12、 便秘相关因素：活动减少。饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。体位改变。 环境影响，缺少隐蔽性。虚弱。1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。 2、消除或减少便秘的促成因素。向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。 4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。 5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。 13. 潜在并发症心肌梗死。(一) 一般护理1. 卧位 根据患者病情取不同的卧位。急性期一般取平卧位，但有心力衰竭的患者应协助患者取半卧位，避免患者自己用力，以免增加心肌的耗氧。2. 休息与活动 急性心肌梗死患者卧床休息的时间根据梗死的部位、范围及个体情况决定，一般为3日至1周，注意保持环境安静，减少探视，避免不良刺激和情绪激动，以保证患者身心得到休息。病情稳定后，逐渐增加活动量，由床上活动、床边活动过渡到室外活动，活动以不出现胸闷、气促为原则。对于病情稳定者，目前主张早期活动，有利于减少并发症，及早康复。3. 饮食 疼痛剧烈时应禁食；疼痛缓解后可给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普食；宜低脂、清淡饮食，多食新鲜蔬菜和水果，以保持大便通畅。4常规使用缓泻剂预防便秘，防止用力排便时加重心肌缺血缺氧甚至猝死。(二) 对症护理1. 疼痛 疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面积扩大，应尽快解除患者的疼痛症状。(1) 遵医嘱及时给予止痛药物和扩血管药物。(2) 保持病室环境安静，避免不良刺激，守护患者身边，稳定患者及家属的情绪，以减少心肌耗氧。(3) 持续吸氧，以增加心肌氧的供给。(4) 溶栓疗法和急诊PTCA是解除疼痛最根本的方法，能使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。近年来已在临床推广应用。对于有适应证的患者，应配合医生积极作好各项准备工作，严密观察病情变化。2. 心律失常 发生率高，尤其是24小时内多见。患者可伴有乏力、头晕、昏厥等症状，也是急性心肌梗死患者猝死的主要原因之一。一般而言，前壁心肌梗死患者易出现室性心律失常；下壁心肌梗死患者易出现缓慢型心律失常(窦律过缓、房室传导阻滞等)；前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，病情严重。应持续监测患者心电示波情况，出现异常及时报告医生并随时作好急救准备。此外，在溶栓治疗时，容易出现再灌注心律失常，应作好相应的急救准备。3. 心力衰竭 由于心肌梗死早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起心肌顺应性下降所致，而左心室舒张末期容积尚未增大，且洋地黄制剂可能引起室性心律失常，因此，在心肌梗死后24小时内尽量避免使用洋地黄制剂。右心室梗死的患者应慎用利尿剂，以免出现或加重血容量不足的状况。其他护理措施见本章第二节。4. 溶栓的护理 尿激酶为我国应用最广的溶栓剂，目前建议剂量为100万150万u于30分钟内静脉滴注，配合肝素或低分子肝素皮下注射，每日2次。溶栓药物的主要副作用为引起组织或器官出血，使用前应详细询问患者有无出血病史及近期有无出血倾向或潜在的出血危险。用药时应守护在患者身边，严格调节滴速，保证药物在30分钟内滴完(一般要求前15分钟滴三分之二，后15分钟滴三分之一)，并严密观察心电示波情况，备除颤仪于床边，作好应急准备，一旦出现严重心律失常应及时配合医生处理。用药后注意观察溶栓效果及出血情况。5. 并发症的观察及护理(1) 急性期患者住CCU35日，持续心电监护，注意心律失常的发生；观察患者有无头晕、晕厥等表现；了解患者进食及排便情况，评估有无电解质紊乱的征象。发现异常及时通知医生并随时作好急救准备。(2) 严密观察患者有无咳嗽、咳痰及呼吸困难表现；评估患者是否有便秘、烦躁等诱发心衰的因素存在；注意控制患者液体入量及速度，防止发生急性左心衰。(3) 监测生命体征及意识状况，了解患者饮食、尿量、尿比重、中心静脉压等情况，如患者出现表情淡漠、血压下降、心率增快等情况，应及时通知医生并按休克处理。(4) 观察心电图的动态变化，如ST段持续抬高，应注意室壁瘤的发生。(5) 观察肢体活动情况，注意有无下肢静脉血栓形成和栓塞表现。(三) 心理护理急性心肌梗死患者因病情危急、疼痛剧烈，伴有濒死感，患者常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合医生抢救患者的同时，应做好患者及家属的安慰工作，关心体贴患者，重视患者及家属的感受，允许他们表达自己的感受，并有针对性地给予疏导和帮助。保持周围环境的安静，避免不良刺激加重患者的心理负担。工作人员应沈着冷静、有条不紊地进行工作，使患者产生信任感和安全感；不要在患者面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导患者，帮助患者树立战胜疾病的信心。(四) 健康教育1. 合理安排休息与活动，保证充足的睡眠。急性心肌梗死患者若病情稳定无并发症，急性期卧床35日，逐渐增加活动量，注意早期活动应在医护人员的指导下进行并注意观察患者的反应。46周后可每天步行、打太极拳等；36个月后可从事轻体力工作，但避免重体力活动；对驾驶员、高空作业及其它精神紧张或工作量过大的工种建议更换。2. 调整生活方式 保持乐观、平和的心态，克服急躁、焦虑等不良情绪; 控制体重，肥胖者限制热量摄入；戒烟、酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。3. 交待家属注意调整患者的心态，避免对患者的不良刺激。4. 告诉患者长期服药治疗的重要性，定期复查，出院后若出现心绞痛、胸闷、气促等情况随时来院复查。14、潜在并发症-心力衰竭相关因素：梗死面积过大、心肌收缩力减弱。输入的液体过多、过快。 2. 诱发因素(1) 感染： (2) 心律失常：心肌缺血而诱发心衰。(3) 血容量增加：(4) 生理或心理压力过大：如劳累过度、情绪激动、精神紧张等。(5) 药物使用不当：如不恰当停用洋地黄类药物、利尿药或降压药等。(6) 原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死、风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并贫血或甲状腺功能亢进等。(7) 其他：如饮食过度、用力排便、环境与气候的突变、水电解质紊乱等。(一) 一般护理1、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 2、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 3、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。4、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。 5、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 6、严格掌握输液滴速，控制液体入量。 7. 合理安排休息与活动 对无器质性心脏病的良性心律失常患者，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免过度劳累。对有器质性心脏病或其他严重疾病的患者以及发生严重心律失常的患者，应嘱其卧床休息，以免发生意外。为了使患者身心得到休息，应提供有利于睡眠的环境和方法，避免使患者情绪紧张的各种刺激。病情稳定阶段，应鼓励患者逐渐恢复活动以提高活动耐力。(二) 对症护理1. 对严重心律失常的患者，须进行持续心电监护。护士应熟悉监护仪的性能并能正确使用，及时做好记录，密切观察有无可能引起猝死的心律失常。潜在猝死危险的心律失常有：频发、多源、成对或RonT现象(室性期前收缩落在前一心动周期的T波上)的室性期前收缩、室上性阵发性心动过速、心房颤动、二度型房室传导阻滞等；有猝死高危的心律失常有：室性阵发性心动过速、心室颤动、三度房室传导阻滞、窦性停搏等。一旦发现，应立即报告医生，并作好相应的抢救准备。2. 对心率过慢(小于30次/分)或伴有长R-R间期的患者，尤其是曾有晕厥史者，是心脏骤停的高危患者，应严密观察心率及意识状况，加强夜间的巡视和监测，随时作好抢救准备。因为夜间迷走神经兴奋性增高使心率更慢，心脏骤停的危险性增加。3.了解患者饮食及排尿情况，评估有无电解质紊乱，尤其是低血钾和高血钾；密切观察生命体征、尿量、心电监护等情况；避免心衰的诱发因素。4. 防止患者因头晕、抽搐、晕厥出现意外 根据出现上述表现的不同原因处理： 由于持续性室性心动过速所致者，立即用利多卡因100mg静脉推注或施行同步直流电复律术； 由于心室率过慢引起的阿斯综合征，立即用拳头尺侧以中等强度力量从2025cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击13次，大部分患者能恢复心跳，无效者立即进行人工心肺复苏。发作抽搐、晕厥时，应注意保护患者安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况发生。(三) 用药护理1. 利多卡因 常见的有中枢神经系统副作用和心血管副作用。前者如呆滞、嗜睡、恶心、眩晕、视物模糊，严重者可有呼吸抑制、惊厥、抽搐；后者有窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、心肌收缩力下降、低血压等。用药过程中应注意观察患者的反应。2. 胺碘酮(可达龙) 其副作用有间质性肺炎，角膜微粒沉着，甲状腺功能改变，皮肤反应如光敏感，胃肠道反应有恶心、呕吐、排便习惯改变，神经系统反应如头痛、恶梦、共济失调、震颤等，心脏副作用如心率减慢、各类房室传导阻滞和束支阻滞，甚至可发生尖端扭转型室速。必要时在心电监护下用药。3. 奎尼丁 对心脏的毒性反应较严重，可致心力衰竭、QT间期延长、诱发室性心动过速甚至心室颤动而发生奎尼丁晕厥。应注意观察心电图情况。4. 异丙肾上腺素 可加快房室间传导，用于高度房室传导阻滞。二度型和三度房室传导阻滞时，由于心室率过慢容易发生阿斯综合征甚至猝死，当患者不具备安置起搏器的条件时，为了防止意外的发生，短期内使用异丙肾上腺素静脉滴注以提高心室率，但应严格控制滴速，防止发生严重室性心律失常。5.抗心律失常药物，大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间和方法，浓度过高、速度过快容易出现副作用；浓度太低、速度太慢又达不到最佳治疗效果，应严密观察，注意患者的个体差异，找出适合个体的最佳治疗方案。(四) 心理护理1. 鼓励患者表达自己的感受，对患者的恐惧等心理表示理解。2. 耐心向患者解释病情，消除心理紧张和顾虑，使患者配合治疗。3. 为患者进行治疗和护理时保持沉着、冷静。4. 鼓励家属适当探视，以助患者减轻或消除不良心理。5. 必要时遵医嘱使用镇静剂15、潜在并发症-心源性休克相关因素：心肌梗死、心输出量减少。1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 2、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 3、注意保暖。 4、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。 16、潜在并发症-心律失常相关因素：心肌缺血、缺氧。电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。(一) 一般护理1. 协助患者取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而加重不适感。发生严重心律失常时，患者可出现血压下降、休克，应协助患者去枕平卧，抬高头部和下肢1520，以增加回心血量，保证脑组织的血液供应；出现心力衰竭时，协助患者半坐卧位，以减轻肺淤血，减轻呼吸困难；当患者出现意识丧失、抽搐时，应注意保护好患者，保持平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气道引起窒息，并注意防止舌咬伤。2. 合理安排休息与活动 对无器质性心脏病的良性心律失常患者，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免过度劳累。对有器质性心脏病或其他严重疾病的患者以及发生严重心律失常的患者，应嘱其卧床休息，以免发生意外。为了使患者身心得到休息，应提供有利于睡眠的环境和方法，避免使患者情绪紧张的各种刺激。病情稳定阶段，应鼓励患者逐渐恢复活动以提高活动耐力。(二) 对症护理1. 对严重心律失常的患者，须进行持续心电监护。监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。护士应熟悉监护仪的性能并能正确使用，及时做好记录，密切观察有无可能引起猝死的心律失常。潜在猝死危险的心律失常有：频发、多源、成对或RonT现象(室性期前收缩落在前一心动周期的T波上)的室性期前收缩、室上性阵发性心动过速、心房颤动、二度型房室传导阻滞等；有猝死高危的心律失常有：室性阵发性心动过速、心室颤动、三度房室传导阻滞、窦性停搏等。一旦发现，应立即报告医生，并作好相应的抢救准备。2. 对心率过慢(小于30次/分)或伴有长R-R间期的患者，尤其是曾有晕厥史者，是心脏骤停的高危患者，应严密观察心率及意识状况，加强夜间的巡视和监测，随时作好抢救准备。因为夜间迷走神经兴奋性增高使心率更慢，心脏骤停的危险性增加。3.了解患者饮食及排尿情况，评估有无电解质紊乱，尤其是低血钾和高血钾；密切观察生命体征、尿量、心电监护等情况；避免心衰的诱发因素。4. 防止患者因头晕、抽搐、晕厥出现意外 根据出现上述表现的不同原因处理： 由于持续性室性心动过速所致者，立即用利多卡因100mg静脉推注或施行同步直流电复律术； 由于心室率过慢引起的阿斯综合征，立即用拳头尺侧以中等强度力量从2025cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击13次，大部分患者能恢复心跳，无效者立即进行人工心肺复苏。发作抽搐、晕厥时，应注意保护患者安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况发生。(三) 用药护理1. 利多卡因 常见的有中枢神经系统副作用和心血管副作用。前者如呆滞、嗜睡、恶心、眩晕、视物模糊，严重者可有呼吸抑制、惊厥、抽搐；后者有窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、心肌收缩力下降、低血压等。用药过程中应注意观察患者的反应。2. 胺碘酮(可达龙) 其副作用有间质性肺炎，角膜微粒沉着，甲状腺功能改变，皮肤反应如光敏感，胃肠道反应有恶心、呕吐、排便习惯改变，神经系统反应如头痛、恶梦、共济失调、震颤等，心脏副作用如心率减慢、各类房室传导阻滞和束支阻滞，甚至可发生尖端扭转型室速。必要时在心电监护下用药。3. 奎尼丁 对心脏的毒性反应较严重，可致心力衰竭、QT间期延长、诱发室性心动过速甚至心室颤动而发生奎尼丁晕厥。应注意观察心电图情况。4. 异丙肾上腺素 可加快房室间传导，用于高度房室传导阻滞。二度型和三度房室传导阻滞时，由于心室率过慢容易发生阿斯综合征甚至猝死，当患者不具备安置起搏器的条件时，为了防止意外的发生，短期内使用异丙肾上腺素静脉滴注以提高心室率，但应严格控制滴速，防止发生严重室性心律失常。抗心律失常药物，大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间和方法，浓度过高、速度过快容易出现副作用；浓度太低、速度太慢又达不到最佳治疗效果，应严密观察，注意患者的个体差异，找出适合个体的最佳治疗方案。(四) 心理护理1. 鼓励患者表达自己的感受，对患者的恐惧等心理表示理解。2. 耐心向患者解释病情，消除心理紧张和顾虑，使患者配合治疗。3. 为患者进行治疗和护理时保持沉着、冷静。4. 鼓励家属适当探视，以助患者减轻或消除不良心理。5. 必要时遵医嘱使用镇静剂。(五) 健康教育1. 向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。强调积极治疗基础疾病、避免诱因的重要性。2. 饮食 宜低脂清淡饮食，多食新鲜蔬菜和水果，忌饱餐和刺激性食物，戒烟酒。3. 休息与活动 保持生活规律，注意劳逸结合。一般的心律失常患者，如果不伴严重疾病，可以照常工作；伴有严重器质性疾病或发生严重心律失常的患者，应卧床休息，防止意外发生。4. 有晕厥史的患者避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作，有头昏、黑矇感觉时立即平卧，以免晕厥发作时摔伤。5. 嘱患者多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，心动过缓患者避免排便时屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。6. 遵医嘱继续服用抗心律失常药物，说明坚持治疗的重要性，不可自行减量或擅自换药，教会患者观察药物疗效和不良反应，交待患者出现异常情况及时就诊。7. 教会患者和家属测量脉搏的方法，交待家属应注意的事项和发生紧急情况时的处理措施，如发生阿-斯综合征时心前区捶击方法。8. 定期复查心电图及基础疾病的情况。17、潜在并发症猝死相关因素： 梗死面积过大。 饮食不当。 不能按要求卧床休息。 排便用力。 心律失常。 1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 2、如出现心脏骤停，立即抢救。 立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。 出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 迅速准确地配合抢救并做好记录。 18、潜在并发症高血压急症。相关因素:患者血压突然升高(1) 绝对卧床休息，抬高床头，避免搬动和一切不良刺激。(2) 遵医嘱给氧并保持呼吸道通畅。(3) 密切观察患者生命体征、神志、瞳孔变化，评估患者有无急性左心衰及颅高压表现。(4) 遵医嘱给予速效降压、脱水、镇静剂，并密切观察疗效和副作用。硝普钠或硝酸甘油：降压迅速，应根据血压随时调节输液速度。脱水剂：常用20%甘露醇250mL快速静脉滴注，呋噻米2040mg静注。注意观察患者意识状况、尿量，监测电解质，及时补钾，防止电解质紊乱。镇静剂：常用哌替啶、地西泮或水合氯醛，注意观察患者呼吸情况，防止呼吸抑制。(5) 病情稳定后，帮助患者寻找有无诱发因素。 一、用药护理总的原则为：从小剂量开始，逐渐增加，不可自行增减或突然撤换药物；降压不宜过快，尤其对老年患者；避免突然停药；部分降压药有体位性低血压反应，指导患者改变体位时动作缓慢，防止意外发生；注意观察各类药物的特殊副作用。1. 利尿剂 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。作用缓和，适用于轻、中度高血压。用药护理见本章第二节。2. 受体阻滞剂 常用阿替洛尔(氨酰心安)和美托洛尔。为选择性受体阻滞剂。适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。但有心衰、房室传导阻滞、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病病史者应谨慎给药。使用此类药物时注意：因其可阻滞心脏受体而减慢心率，故注意观察患者的心率、脉搏变化，如有变化及时报告医生。其它反应有消化道反应，应向患者做好解释工作。3. 钙通道阻滞剂 降压效果良好，对血脂、胰岛素抵抗无不良影响，常用硝苯地平(心痛定)、维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(恬尔心、合心爽)、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、非洛地平等。主要阻滞窦房结、房室结等慢反应细胞内钙内流，减慢心率，延长房室结传导及不应期，故禁用于房室传导阻滞、心力衰竭、病窦综合征及低血压者。副作用有心率加快、面色潮红、头晕、下肢水肿等，因血管扩张所致。 4. 血管紧张素转换酶抑制剂 为第一线降压药，常用药物有卡托普利、依那普利等。作用机理主要是抑制血管紧张素转换酶，抑制激肽酶而使血压降低；它可减少醛固酮的分泌，使患者钠水潴留减轻。对所有高血压类型均有一定降压效果，同时限制钠摄入或使用利尿剂可增强其降压效果，对左心室肥厚和胰岛素抵抗作用较其它降压药物为强。但高血压、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。使用过程中应注意：从小剂量开始，逐渐加量，以免剂量过大引起低血压；心衰患者和肾功能明显受损者剂量宜小；为避免食物对药物吸收的影响，卡托普利宜在饭前1小时服用；咳嗽为血管紧张素转换酶抑制剂最为突出的副作用，停药后可消失，应向患者做好解释；告诉患者及时检查肾功能及血象。5. 受体阻滞剂 主要药物为哌唑嗪。它选择性阻断血管平滑肌受体，对抗去甲肾上腺素引起的动脉和静脉收缩，故可扩张小动脉，降低外周阻力，减少心脏负荷。但首次给药后由于静脉扩张，减少回心血量，可能出现体位性低血压。应注意：在睡前或维持体位稳定时服用，以防血压明显降低出现眩晕、头痛、心悸、出汗、视力模糊等反应(称“首剂综合征”)；如果出现上述症状，应协助患者平卧，遵医嘱给予升压药，补充血容量；由于长期应用此药可能出现水钠潴留，可遵医嘱给予利尿剂。6. 血管扩张剂 用药护理见本章第二节。二、 健康教育1. 保持生活方式规律和情绪稳定 做到睡眠充足、活动适度、服药按时、饮食合理。高血压患者的情绪变化常常导致血压持续升高和血压波动，应指导患者用松弛的方法缓解紧张情绪。2. 注意保暖，以免寒冷刺激血管收缩导致血压升高；洗澡水温不可太高，一般以40为宜，因水温太高血管急速扩张使血压下降。3. 控制体重 研究显示肥胖与高血压有关，若能维持理想体重，不改变盐分的摄取，仍能显著降低血压。4. 戒烟 尼古丁刺激血管收缩，使血压上升，并造成一氧化碳含量增加，抑制血液携氧能力，使组织缺氧。5. 指导患者学会观察血压 教会家属和患者正确使用血压计和测量血压，以便及时掌握血压的动态变化，及时调整用药，合理安排生活方式，提高患者的自我保健能力。6. 指导患者掌握观察降压药物疗效及辨别药物副作用的知识和方法，有利于及时调整用药剂量或变更用药。7. 预防便秘 便秘使降压药物的吸收增加或变得不规则，导致危险的低血压反应。同时排便时用力使会厌关闭，胸、腹腔内压上升，使收缩压上升，甚至造成血管破裂。应训练患者养成每日大便的习惯，饮食中增加蔬菜、水果、高纤维食物的摄取量；每日施行腹部肌肉收缩运动，促进肠蠕动；必要时给予通便药物。8. 定期复查，指导患者及家属出现紧急情况的处理方法。患者血压急剧升高，出现头昏、头痛、视力障碍等表现时，应卧床休息，全身放松，立即舌下含服心痛定或其它降压药物，稍觉缓解后送医院就诊；如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，应及时就诊。19、潜在并发症-坠积性肺炎相关因素：心衰患者长期卧床，呼吸功能减退，不能有效地咳嗽、排痰，坠积性肺炎：左心衰时，由于肺循环淤血，肺静脉压升高，使肺毛细血管内液体渗入到肺间质，致气体交换障碍；其次，易产生坠积性肺炎。应注意协助患者进行有效的咳嗽和排痰，定时翻身拍背，患者进食和饮水时防止误吸。心衰缓解期，指导患者进行呼吸功能锻炼20、潜在并发症-洋地黄中毒相关因素：洋地黄中毒、电解质紊乱(1) 洋地黄中毒的表现：心脏毒性反应，如快速性心律失常伴传导阻滞；胃肠道反应，如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；神经系统表现，如头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄视、绿视等。(3) 洋地黄中毒的处理：一旦出现上述中毒表现，应立即协助医生进行处理：停用洋地黄；补充钾盐，停用排钾利尿剂；纠正心律失常，室性期前收缩可用利多卡因或苯妥英钠；缓慢型心律失常可用阿托品静脉推注。(4) 洋地黄中毒的预防：给药前，仔细询问患者的用药史，严格掌握该药的禁忌证和适应证。给药前，准确测量患者的脉搏(时间不能少于1分钟)，注意节律和频率，并作好记录。如患者心率太快或低于每分钟60次，或者节律变得不规则，应暂停给药并及时通知医生。掌握患者的进食情况，注意观察有无低血钾表现，必要时建议医生测定血钾浓度。同时使用利尿剂的患者，严格观察患者的尿量，尿多时，遵医嘱及时补钾，并协助患者服药到口。仔细观察有无洋地黄中毒表现，及时发现、及时处理21潜在并发症栓塞相关因素：长期卧床，血流缓慢左房内附壁血栓脱落所致1、心衰患者在卧床期间，应协助患者进行肢体的被动运动，促进肢体的血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成。2、静脉输液时应尽量避免在肿胀的肢体穿刺以防加剧肢体的水肿，防止某些药物(如多巴胺)外渗引起静脉炎和局部组织坏死。3、了解患者超声心动图情况，注意心腔大小及心腔内有无血栓。左房内有附壁血栓者应卧床休息，避免用力咳嗽、排便及情绪激动，防止血栓脱落造成栓塞。4、了解患者心电图情况，是否有心房颤动。5、遵医嘱给予抗血小板聚集药物，预防血栓形成。6、积极治疗心房颤动，快速心房颤动者，用洋地黄控制心室率，慢性房颤有复律指征者，应进行药物或电复律。7、 密切观察患者神志及生命体征，注意有无胸痛、咯血、头痛、腰痛、血尿、肢体活动及感觉障碍等表现。8、一旦发生栓塞，应配合医生积极抢救，给予溶栓、抗凝治疗。心理护理心脏瓣膜病大多数为慢性疾病，病程迁延不愈，易出现各种并发症。护理人员跟患者多交流、解释，说明风湿热反复发作的危害，使患者意识到积极防治上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎的重要性，让患者树立信心，战胜疾病。健康教育1. 告诉患者及家属本病的病因及病程进展特点，说明该病长期治疗的重要性，鼓励患者树立信心。有手术适应证者建议尽早择期手术。2. 日常生活中注意防寒保暖，防止受凉受湿，应尽可能改善居住环境中潮湿、寒冷等不良条件，保持室内空气流通、温暖、阳光充足，以免诱发风湿活动。积极防治急性扁桃体炎、咽喉炎等溶血性链球菌感染，以防风湿热复发。3. 鼓励患者坚持适度的体育锻炼，逐渐加大活动量，但应避免过度，尤其要避免提重物及重复的手臂运动。4. 风湿性心脏病患者在接受牙科治疗、各种侵袭性检查或治疗时，应告知医生目前正服用抗凝剂，并说明曾患风湿性心脏病，应预防性使用抗炎治疗，并注意休息，以防细菌性心内膜炎的发生。5. 心脏瓣膜病患者需长期服药治疗，告知患者坚持服药的重要性及服药注意事项尤为重要。抗风湿药物常用阿司匹林，由于该药对胃肠道的刺激，宜饭后服用，并注意是否有食欲下降、上腹疼痛、黑便等情况发生。长期服用地戈辛患者，应严格按医嘱服药，注意副作用，告诉患者自我监测的方法，记录脉率、尿量、体重等变化。6. 育龄妇女应注意避孕，或在医生指导下控制好妊娩时机。心功能不全者如己怀孕应终止妊娠，以免诱发和加重心衰。7. 告诉患者需要就医的情况：出现明显乏力、腹胀、纳差、下肢水肿、胸闷、胸痛、心悸、发热、呼吸困难时，应到医院就诊。22、潜在并发症-电解质紊乱相关因素：利尿剂的使用不合理饮食电解质紊乱：是使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是低血钾和高血钾均可导致严重后果，应随时注意观察。低血钾时，由于心肌兴奋性增加，患者易出现室性早搏、室性心动过速甚至室颤，可有乏力、腹胀等表现，应监测血钾浓度，给予含钾丰富的食物，遵医嘱及时补钾；高血钾可以抑制心脏传导甚至引起心室停搏，应协助医生积极处理，遵医嘱停用保钾利尿剂，交待患者禁食含钾高的食物，严密观察心电变化，必要时给予紧急降钾处理。(2) 低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压和损害肾功能，应严密观察血压、尿量、体重等变化，为治疗提供可靠信息。23.预感悲哀 相关因素：疾病的影响。对治疗及预后缺乏信心。对死亡的恐惧。1、病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。 2、耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 3、与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。 4、尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 5、提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。 6、必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心心内科常见护理诊断一、心输出量减少相关因素1、前后负荷增加或减少2、后负荷增加3、心肌收缩力降低4、心动过速或过缓5、心瓣闭锁不全措施1、让病人卧床休息，限制活动2、遵医嘱严格限制液体入量，记录液体出入量，维持液体平衡，输液速度不超过20-30滴/分3、遵医嘱给予利尿剂，监测有无电解质失调4、提供病人一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充分休息5、根据病情给予适当的体位6、吸氧7、必要时每日称体重8、限制盐和水的摄入量9、遵医嘱给下列药物，如利尿剂、强心剂、扩血管药物，血管紧张素抑制剂、抗心律失常药，同时观察药物的疗效及毒副作用二、体液过多相关因素1、排尿量减少继发于心力衰竭2、饮食不当3、腹水继发于心衰/肾衰措施1、抬高床头，半卧位2、详细记录24h液体出入量，维持体液平衡，限制一天摄入包括食物中钠的摄入，给予低盐、高蛋白饮食3、遵医嘱给予强心、利尿药4、鼓励病人经常自己翻身，保持床上有床档，下地活动时有扶手或拐杖5、每日称体重三、潜在并发症：电解质紊乱危险因素1、体液总量增加导致电解质浓度降低2、肾灌注量减少导致钾、钠的再吸收增加3、利尿治疗增加了体液及钾、钠的排泄 4、低钠饮食措施A低钠血症1、遵医嘱限盐，提供饮食指导2、遵医嘱给利尿剂，并监测效果B、低钾血症1、遵医嘱口服或静脉补液，口服补液应在饭后或进餐时，以减少胃肠道的刺激2、鼓励病人多吃富含钾的食物如：葡萄干、香蕉、马铃薯四、活动无耐力相关因素1、心输出量下降2、病情恶化措施1、根据心功能的分级决定病人的活动量2、 逐渐增加活动量，避免使心脏负荷突然增加3、教会病人使用环境中的辅助设施，以增加活动耐力和自理程度4、在病人活动量允许的范围内，让病人尽可能自理，并为病人自理活动提供方便条件5、病人活动时给予情感上的支持，以减轻焦虑及恐惧6、吸氧五、缺乏知识相关因素1、对疾病及治疗不熟悉2、焦虑3、信息缺乏措施1、教会病人疾病知识、药物的作用、治疗的重要性、常见症状2、 活动量要适宜，以不引起心慌、气短、呼吸困难等症状为原则，避免劳累3、 保持室内空气新鲜，注意保暖预防感冒，保持乐观情绪，避免情绪激动4、 进高蛋白、高维生素、易消化饮食避免过饱，限制钠盐摄入，肥胖者要减轻体重，禁刺激性食物，戒烟酒5、 定期复查6、鼓励病人/家属提问题6、 气体交换受损急性心功能不全（急性肺水肿/肺淤血）相关因素1、肺静脉淤血2、肺泡毛细血管床改变措施1、让病人半坐位，双腿下垂，以利于呼吸盒减少静脉回心血量2、鼓励病人尽量做缓慢的深呼吸，协助病人咳嗽，必要时吸痰3、遵医嘱给病人20%50%的酒精湿化吸氧4、遵医嘱给药：吗啡、硝酸酯类、利尿剂、氨茶碱七、心源性休克相关因素1、血流改变2、毛细血管肺泡膜的改变措施1、抬高床头以利于病人呼吸2、吸氧3、必要时吸痰八、疼痛相关因素：1、心肌缺血缺氧2、高血压措施1、卧床休息2、吸氧3、遵医嘱给药：硝酸甘油、吗啡或杜冷丁，降压药4、必要时给予心电监护5、严密观察病情变化，并记录九、潜在并发症：心脏骤停措施1、立即进行心外心脏按压2、如出现室速或室颤，应立即给予电除颤3、建立静脉通路，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒4、保持呼吸道通畅，给氧5、迅速准确地配合抢救6、做好抢救记录.