治疗心血管病药物的合理应用.ppt

治疗心血管病药物的合理应用,北京协和医院心内科严晓伟,用药中应注意的问题,药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低,降血压药物治疗,中国人群盐摄入量和盐敏感性调查,每日食盐摄入量广东67上海89北京1415东北和西北地区1819盐敏感总体人群25%高血压患者60%,利尿剂,ACEI或ARB,交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠,联合用药的协同作用,SystEur研究：心血管事件老年收缩期高血压患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比,治疗组,安慰剂组,543210,543210,908580757065605550,908580757065605550,舒张压临界值mmHg,相对风险比,相对风险比,舒张压临界值mmHg,INVEST研究：心血管事件高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比,治疗组,安慰剂组,543210,543210,908580757065605550,908580757065605550,舒张压临界值mmHg,相对风险比,相对风险比,舒张压临界值mmHg,CVevents(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110to120,120to130,130to140,140to150,150to160,INVEST(CADpts),Cardiacevents(%),160,0,10,20,30,CVevent(%),35,OntreatmentDBP(mmHg),0,J-Curve,入选标准:排除标准:80岁，-收缩压140mmHg收缩压：160-199mmHg-脑卒中不到半年且舒张压110mmHg，-痴呆知情同意-需日常护理主要终点：脑卒中（致死性和非致死性）,目标血压150/80mmHg,HYVET:研究设计,脑卒中发生率降低30%,HYVET:主要终点(致死和非致死脑卒中),纳催离缓释片雅施达,19121933,14841557,807873,374417,194229,纳催离缓释片雅施达安慰剂,随访时间（年）,百分率%,安慰剂,安慰剂,纳催离缓释片雅施达安慰剂,HYVET:总死亡率,总死亡率降低21%,随访时间（年）,百分率%,纳催离缓释片雅施达,19121933,14921565,814877,379420,202231,PROGRESS：卒中二级预防联合用药（12/5mmHg）与单药治疗(5/3mmHg),事件数量药物治疗安慰剂,有利于药物治疗,有利于安慰剂,危险比(95%的可信限),卒中*联合用药单药治疗合计严重血管事件*联合用药单药治疗合计,150157307231227458,255165420367237604,0.57(0.46-0.70)0.95(0.77-1.19)0.72(0.62-0.83)0.60(0.51-0.71)0.96(0.80-1.15)0.74(0.66-0.84),Provisionalfinalresults19July2001,*p0.001,Progress:基础血压与降压受益,0.4,1.0,2.0,危险比,575439276558150,1068762689988255,0.53(0.38-0.73)0.59(0.42-0.84)0.61(0.41-0.91)0.38(0.24-0.59)0.64(0.47-0.88)0.63(0.45-0.88)0.57(0.46-0.70),收缩压160收缩压140-159收缩压220/120mmHg出血性卒中血压180/100mmHg降压目标并非使血压正常，而是逐渐将血压调控至可以接受的水平，防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。初始阶段（数分钟至2h内）MAP的降低幅度不应超过治疗前水平的20%25%。若病人能很好耐受，12-24h后再把血压降至正常。,心力衰竭的药物治疗,地高辛在心力衰竭患者对患病率和病死率的影响DIG研究,Month,病死率/心力衰竭住院,DIG-Invest.NEJM1997;336:525,安慰剂(n=3403),地高辛(n=3397),Months,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,Placebo,N:,Digoxin,N:,3.403,3.397,No.atrisk,3.239,3.269,3.105,3.144,2.976,3.019,2.868,2.882,2.758,2.759,2.652,2.644,2.551,2.531,2.205,2.184,1.881,1.840,1.506,1.475,44,48,52,1.168,1.156,734,737,339,335,Mortalityfromanycause(%),0,10,40,20,30,50,Riskratio0.99(95%C:0.91-1.07)p=0.80,地高辛组和安慰剂组的病死率,TheDigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed1997;336:525-33,DIG研究：地高辛在心力衰竭对患病率和病死率的影响,血清地高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性,Rathoreetal.JAMA2003;289;871,建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml（过去为1-2ng/ml）,CircHF2009;2:90-97,地高辛剂量和血浓度,主张低剂量0.25mg5-6次/周0.125mg/d血浓度0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果房颤患者需要相对较大的剂量，与阻滞剂联合有助于控制心室率,收缩性心力衰竭治疗流程（2009ESC）,症状性HF+LVEF降低,利尿剂ACEI(或ARB)调整剂量至临床稳定,阻滞剂,是症状和体征持续存在?,醛固酮拮抗剂或ARB,QRS120ms是症状持续存在否LVEF正常上限10倍）7例高龄（77、71、85、80、78、74、84岁）、1例肾病综合征8例患者均采用40mg/d剂量治疗6例好转或治愈，2例死亡70岁以下患者无一例报告、20mg/d治疗无一例告别、其他他汀类治疗无一例报告提示：70岁以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg,他汀类与贝特类合用的注意事项,为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：避免用于存在肌病高危因素的患者为使non-HDL-C达标，可先单独用他汀类他汀类和贝特类均采用最低有效剂量晨起服贝特，晚间服他汀教育患者认识肌病的症状如有肌肉症状，并CK正常上限5倍应停药肝酶升高超过正常上限3倍应停药,冠心病二级预防,冠心病理想的药物治疗,Aspirinandclopidogrelastatin;ACEinhibitororARB;beta-blocker;calciumchannelblockerORanitrate.Lifestyleinterventionssmokingcessationexerciseprogramsnutritioncounselingweightcontrol,入组患者：1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患者排除有左主干病变、不稳定性心绞痛、近期进行了PCI、早期压力测试阳性的患者使用裸金属支架未使用药物洗脱支架,COURAGE试验稳定性心绞痛经皮冠脉介入治疗（PCI）+药物治疗vs单纯药物治疗,COURAGE研究的生存曲线,BodenWetal.NEnglJMed2007;10.1056/NEJMoa070829.,COURAGE研究的结论,在稳定性CAD，在OMT治疗基础上加用PCI并不进一步降低死亡、MI或其他主要心血管事件的危险在缓解心绞痛方面，PCI+OMT治疗较OMT有更多的益处。至5年时，两组间无心绞痛情况没有差异意义：在不进行初始PCI的情况下，大多数的稳定性CAD患者可以安全地应用最佳的药物治疗，其中2/3的患者在长期随访中可能不需要血运重建治疗。,ISDN280:19305,14,心血管事件/每1000名患者,12,10,8,6,4,2,0,2,总死亡率,心血管性死亡,心梗,总卒中,缺血性卒中,出血,获益,风险,16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月,胃肠道刺激症状是阿司匹林最常见的不良反应,AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.,发生率(%),颅内出血,消化道出血,消化不良/恶心/呕吐,腹泻,皮疹,中性粒细胞减少症,阿司匹林325mg/d,阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率,CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860865,阿司匹林+PPI,氯吡格雷,复方性溃疡累积发生率（%）,阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为0,13.6%,P=0.019,0,170例服用小剂量阿司匹林（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。随访时间：52周,随机分为：CLO组，161人，clo75mg/d；ASA+PPI组，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；随访12个月,ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.,氯吡格雷组复发溃疡出血发生率较阿司匹林+PPI组明显升高,联合专家共识推荐下列患者加用PPI,胃肠道出血病史的患者溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）双联抗血小板治疗的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者有一项以上危险因素：消化不良或有胃食管反流症状年龄超过60岁使用皮质激素,根除幽门螺杆菌抗血小板治疗更安全,有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗,ACCF/ACG/AHA2008专家共识,不同种族对双香豆素类治疗存在差异,将国外患者的用药剂量用至国人存在一定的不确定性临床研究均排除80岁以上的老年,且不同种族的体重差异较大。对老年高危患者抗血小板或抗凝治疗者应密切监护,适当减低用药剂量：较低剂量的阿司匹林和氯吡格雷，酌情给予负荷剂量，80岁以上人群采用联合抗血小板、抗凝治疗应该慎重。,纪宝华，中国医学论坛报,华法林治疗的注意点,出血风险增高，须仔细评估效益/风险；与患者、家属沟通共同承担风险；定期复查INR（稳定后每月至少一次）；能够保证服药的依从性；无上述条件建议不予华法林抗凝治疗INR：个体化，通常维持1.7-2.5，高龄老人1.6-2.0,与华法林容易发生相互作用的食物,非瓣膜性房颤患者卒中危险分层,CHADS:CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke（doubled）,CHADS2风险标准,得分,CHADS2评分,既往卒中或TIA年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭,21111,2006ACC/AHA/ESC.J.Am.Coll.Cardiol.2006;48;149-246,卒中一级预防风险评估,CHADS2评分及抗栓药物选择,ACCP指南：急性肺栓塞治疗,大多数患者不需要进行溶栓、抽吸术或手术切除，这些操作仅用于血液动力学不稳定的患者，,抗心律失常药物的合理应用,抗心律失常药物的副作用,负性变时、变传导作用负性变力作用脏器毒性作用胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常）致心律失常作用（proarrhythmia）I类抗心律失常药物（奎尼丁）,室性心律失常的治疗对策,I类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。II类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用IV类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速,胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著，胺碘酮是阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。,III类抗心律失常药物,良性室性心律失常的治疗对策,多无直接相关的症状一般不必使用抗心律失常药物或射频充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。症状明显时，应在解释的基础上首选阻滞剂，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准,室性心律失常的治疗对策,急性心肌梗死：早期常规使用利多卡因可增加总死亡率；对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因；再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物；,胺碘酮用于心力衰竭,有效治疗室上性和室性早搏（I/A）临床上唯一的无负性肌力作用的抗心律失常药物，在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢复并维持窦性心律。可以提供电复律的成功率心力衰竭患者常规使用胺碘酮（III/A）,ESCGuidelines.EurHeartJ2005;26:1115-1140,SCD-HeFT:MortalitybyIntention-to-Treat,Bardyetal.NEJM352(2005):225,总结,强调非药物治疗具有重要地位掌握药物作用机制和特点，是合理用药的基础兼顾合并症循证医学指导临床用药；结合患者特点兼顾疗效、安全性、以及经济承受能力药物治疗指数低,谢谢,