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类风湿性关节炎（RA）,中国医科大学第一临床学院风湿免疫科侯平,类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。类风湿性关节炎的特点是，小关节尤其是手关节的对称性关节炎。,滑膜关节由关节囊、滑膜、关节及关节腔组成。关节囊外层由致密的结缔组织组成，内层为滑膜。滑膜细胞-A型滑膜细胞滑膜-B型滑膜细胞滑膜下层软骨由少量的软骨细胞和大量的基质组成,病因,一、感染因子感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。二、遗传倾向目前认为RA的遗传基础与HLA-DR4相关。因为感染因子的致病抗原与HLA-DR4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。,发病机制,TcellBcell浆cell免疫球蛋白、类风湿因子血管内皮cell前列腺素滑膜炎症IL-1A、B型滑膜cell胶原酶软骨破坏坏骨cell骨吸收骨质疏松骨破坏肝脏合成急性期蛋白CRP增高,病理12,RA的基本病理改变是慢性滑膜炎一、滑膜炎1.滑膜细胞层增生2.滑膜下层炎症细胞浸润3.微血管增生4.滑膜增厚形成绒毛状突起,类风湿结节,二、类风湿结节类风湿结节镜下分为三层：1.中心坏死区纤维素样坏死组织2.细胞层上皮样细胞在中心坏死区外侧，呈环形状排列3.包膜由结缔组织构成，包绕细胞层，形成结节。三、血管炎：累及中小动（静）脉,临床表现,患病率为0.320.36%女性多发，女男之比为3：1高发年龄为3050岁起病缓慢而隐袭前躯症状有低热、乏力、体重减轻,关节表现,一.关节表现（一）晨僵：病变的关节在清晨时出现的僵硬感1.见与95%的RA患者2.晨僵持续时间较长，常大于60分钟3.晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关4.晨僵是本病活动期指标之一,关节痛与压痛,（二）.关节痛与压痛受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。1.部位常见部位为腕，掌指、近端指间关节.其次为为膝、踝、肘等关节2.性质钝痛，持续性。3.远端指间关节很少受累4.疼痛的关节常伴有压痛,关节肿,（三）关节肿由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致1.近端指间关节梭形肿胀2.尺骨茎突肿胀3.腕关节肿胀，可以是最早出现的体征4.肿胀的关节多呈对称性,关节畸形,（四）关节畸形由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致1.尺侧偏斜2.天鹅颈样畸形3.屈曲畸形（纽扣样畸形）4.拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”,特殊关节受累的表现,（五）特殊关节受累的表现1.颞颌关节2.肩、髋关节（六）关节功能障碍关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍类风湿关节炎的特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。,关节外表现,二、关节外表现（一）类风湿结节1.最常见易受摩擦的部分，如肘鹰嘴突附近2.直径大小不等.数毫米到数厘3.质地较硬.无压痛4.类风湿结节的存在.提示本病的活动。,类风湿血管炎,（二）类风湿血管炎主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞1.雷诺现象2.甲床下点状出血3.指端皮疹4.巩膜炎5.下肢溃病,肺受累,（三）肺受累1.肺间质纤维化，最常见2.胸膜炎3.肺渐进性坏死性结节4.类风湿尘肺（Caplansyndrome），患有RA的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业的工人。,神经系统,（四）神经系统腕管综合征：腕关节受累时，腕横韧带肿胀压迫了正中神经，出现手橈侧的三个半手指的麻木和疼痛。轻叩腕正中部位时，引起上述症状，称为Tinel（丁尼尔）征。,血液系统,（五）血液系统Felfy（费尔蒂）综合征：约1%的RA患者，出现脾大（有时呈巨脾）和中性粒细胞减少时称Felfy综合征，可伴有血小板减少。,（六）干燥综合征RA患者约3040%出现干燥综合征，为继发性干燥综合征，是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥性角结膜炎和口干燥征。最后经唇粘膜活检、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗体等检查，诊断为干燥综合征。,其他脏器受累,（七）其他脏器受累如心脏血管炎可引起冠心病，肾脏受累少见。若出现蛋白尿、管型尿及肾功损害时，首先要考虑抗风湿药物所致。,实验室检查和其他检查,一、血常规1.可有轻中度贫血2.活动期患者血小板可增高3.合并Felty综合征时白细胞特别是中性粒细胞减少二、血沉常增快，是本病活动性指标之一三、C反应蛋白增高，是本病活动性指标之一,四、类风湿因子（RF）,1.命名抗人或动物免疫球蛋白IgG分子Fc片段的特异抗原决定簇的抗体2.生产部位.由外周血和滑膜液中的B淋巴细胞产生3.生化学特点分子量100万，沉降系数为19S.4.检测方法乳胶凝集试验5.正常值：IgM-RF1：16若1：32，为阳性,RF阳性的临床意义,1.70%的RA患者2.其他风湿疾病如SLE.SS等3.某些感染.如肺结核.亚急性细菌性心内膜炎4.肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等5.血液病，如多发性骨髓瘤等6.约5%的正常人也可能出现低滴度的RF。,免疫复合物和补体,五、免疫复合物和补体1.70%的RA患者中可检测出免疫复合物2.活动期或急性期时血清补体升高3.在合并Felfy综合征或血管炎时补体可降低,关节滑液,六、关节滑液RA时关节滑液量可增多，其中白细胞数量明显增多，达200075000109%.以中性细胞为主七、类风湿结节活检典型的病理改变有助与RA的诊断,关节X线检查,七.关节X线检查对RA的诊断，分期等均有重要意义。常拍摄手及腕关节X线片，X线分期：期关节端骨质疏松期关节间隙变窄期关节面出现虫蚀样破坏性改变期晚期出现关节半脱位和强直,诊断,美国风湿病学院1987年诊断标准（7项中符合4项）1.晨僵持续至少1小时，病程至少6周2.有3个或3个以上的关节肿，至少6周3.腕，掌指，近指关节肿，至少6周4.对称性关节肿，至少6周5.有皮下结节6.手X线改变，至少有骨质疏松和关节间隙狭窄7.类风湿因子阳性,鉴别诊断,1.强直性脊柱炎2.牛皮癣性关节炎3.骨性关节炎4.系统性红斑狼疮5.风湿性关节炎,治疗,治疗本病的目的1.减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等2.控制疾病进展，防止或减少关节骨质的破坏3.促进关节修复故强调早期诊断，早期治疗一般治疗，如急性期卧床休息，减少病变关节活动等,药物治疗,二、药物治疗（一）非甾体类抗炎药（NSAID）1.作用机理：抑制环氧化酶，则花生四烯酸不能转变为前列腺素，炎症介质减少2.给药方法，双氯酚酸钠（扶他林）25mg,日三次3.副作用.胃肠道反应.肾毒性.血液系统损害,慢性作用抗风湿药,二.慢作用抗风湿药与非甾体类抗炎药相比，此类药物起效时间较长，故名。此类药可能控制病情进展，又称为改变病情药（DMARD）其中部分属于免疫抑制剂。常用药如下：,1.甲氨喋呤,.作用机理，抑制二氢叶酸还原酶，干扰了核苷酸生成，阻断了DNA和RNA的合成，尚能抑制IL-1和IL-6等细胞因子的释放.给药方法，7.515mg每周一次顿服.副作用.肝脏损害.胃肠道反映.骨髓抑制用药期间每12周检测一次血常规和肝功,2.柳氮磺吡啶,.作用机理：口服后分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者具有非甾体类抗炎药作用。此外还可使循环中活化的淋巴细胞减少，抑制了免疫反应。.给药方法1.0g，日2次口服.副作用：.胃肠道反应.肝脏损害.血细胞减少磺胺类药物过敏患者禁用,3.抗疟药,.作用机理：抑制抗原递呈细胞的递呈功能并抑制IL-1释放.给药方法羟氯喹，0.2g，12次/日口服.副作用最严重的副作用是视网膜损害故用药期间每半年检查一次眼底,4.金制剂,.作用机理抑制单核细胞分泌IL-1.给药方法金诺芬（瑞得）3mg日2次口服.副作用.胃肠道反应.血液系统损伤.肾毒性因金制剂起效慢（39月）故临床上已较少应用,5.中药雷公藤多甙片,抑制淋巴细胞功能，有抗炎作用用法1020mg日3次口服主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用其次还有肝脏损害、白细胞减少等,（三）激素,原则上治疗RA不用激素但有系统性损害如肺间质纤维化时或者关节肿胀明显又不能被非甾体类药物控制者可少量应用。如波尼松10mg/d，待症状缓解后逐渐停用,（四）联合用药,类风湿关节炎一经诊断应联合应用慢作用抗风湿药1.甲氨喋呤十柳氮磺胺吡啶2.甲氨喋呤十羟氯喹3.柳氮磺胺吡啶十羟氯喹给药方法同前，通常需服药半年到一年半,予后,1.约10%RA患者，在短期发病后可自行缓解2.约15%RA患者在12年内迅速地发展为骨质破坏3.大多数患者呈慢性经过并可发现关节畸形4.本病的死亡原因有内脏血管炎（如心肌梗塞）及肺质纤维化等,
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