《理赔考试资料》PPT课件.ppt

保险基础知识,江苏省分公司2010.5,课程目标,一、了解为什么需要保险和保险产生、发展历程以及保险的功能二、熟悉保险基础知识三、掌握保险活动中应遵循的基本原则,第一章风险概述,目录,第一节风险及其特征,第二节可保风险,第三节风险管理,第一节风险及其特征,主要内容,风险的起源及含义风险的构成要素风险的分类风险的特征,人们为什么需要保险？,我为什么需要保险？,风险的起源及含义,起源：风险广义的风险定义（一般含义）:某种事件发生的不确定性炒股（赚钱、赔钱或者不赔不赚）狭义的风险定义（特定含义）某种损失发生的不确定性,一、什么是风险？,风险是指某种事件发生的不确定性（发生的概率为01）保险中的风险仅指损失发生的不确定性(即纯粹风险)。,风险的构成要素,风险的构成要素,风险事故,风险因素,损失,风险的构成要素,风险因素粗心大意失窃木结构的房屋火灾冰冻的路面车祸不卫生的环境疾病风险因素的划分有形风险因素（实质风险因素）无形风险因素（人为风险因素）道德风险因素心理风险因素,风险的构成要素,风险事故损失（非故意的不可预期的)直接损失间接损失,风险因素、风险事故和损失的关系,引起或增加,导致,风险的分类,1按风险产生的原因分类2按风险标的分类3按风险性质分类4按风险影响的结果分类,按风险产生的原因分类,按风险标的分类,按风险性质分类,纯粹风险（PureRisk),投机风险（SpeculativeRisk),损失,无损失,损失,无损失,盈利,按风险影响的结果分类,基本风险(FundamentalRisk),特定风险(ParticularRisk),是指起因于特大自然灾害或重大政治事件引起的风险，风险事件一旦发生，涉及范围很广，人力不能抵御的风险。,指起因于特定因素，损失只影响个人或企业、家庭的风险，特定风险通常为纯粹风险。,风险的特征,风险的客观性风险的普遍性风险的不确定性（偶然性）风险的可测定性风险的社会性风险的可变性性质转化量的转变某些风险被消除新风险的产生,个人面临的主要风险,企业风险的主要类型,第二节可保风险,主要内容,可保风险的概念及条件风险单位及其划分,可保风险的概念及条件,可保风险的概念可保风险是指符合保险人承保条件的特定风险。不可保风险可保风险的基本条件损失程度较高存在大量具有同质风险的标的损失的发生必须是意外的损失具有现实可测性损失发生的概率较小,风险单位及其划分,风险单位的定义(危险单位）在保险实务中，风险单位是指保险标的发生一次保险事故可能造成的最大损失范围，是保险人确定其可以承担最高保险责任的计算基础。风险单位的划分按地段划分按投保单位划分按标的划分,第三节风险管理,主要内容,风险管理的定义风险管理的程序风险管理的目标风险管理技术,风险管理的定义,主体任何组织和个人内容风险识别、风险估测、风险评价，并优化组合各种风险管理技术基本目标对风险实施有效控制和妥善处理风险所致损失的后果，从而以最小的成本获得最大的安全保障。,风险管理的程序,风险的识别(IdentifyingRisks）,风险评价（EvaluatingRisks),风险管理效果评价(EvaluatingManagement),风险估测（MeasuringRisks）,选择风险管理技术（SelectingtheMethods),风险管理的目标,基本目标以最小的成本获得最大的安全保障具体目标损失前风险管理目标避免或减少风险事故形成的机会损失后风险管理目标努力使损失的标的恢复到损失前状态,风险管理技术,控制型风险管理技术避免风险（担心飞机出事-改乘火车）预防风险(担心被盗，安装防盗装置)分散风险抑制风险财务型风险管理技术自留风险(主动自留、被动自留）转移风险（非保险转移、保险转移）,第二章保险概述,目录,第一节保险基本概念,第二节保险法概述,第三节保险的分类,第四节保险的功能,第一节保险基本概念,主要内容,什么是保险？普遍意义上的定义、狭义的定义经济角度、法律角度保险的特征基本特征比较特征保险的要素,保险的基本特征,互助性一人为众，众为一人,37,一、什么叫保险？（一）保险的定义：保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。,38,从不同的角度来看，保险是,保险,一种民事法律关系,一种商业行为,一种有计划的财务安排,一种有效的风险管理手段,39,是不是所有风险都可以向保险公司投保呢？,保险好,只要将所有风险都转给保险公司,这一辈子，哈哈！,保险的基本特征,契约性承担保险赔偿或给付责任的不确定性经济性科学性概率论、大数法则,保险的比较特征,保险与社会保险经营主体不同、行为依据不同、实施方式不同、适用原则不同、保障功能不同、保费负担不同保险与救济提供保障的主体不同、提供保障的资金来源不同、提供保障的可靠性不同、提供的保障水平不同保险与储蓄消费者不同、技术要求不同、受益期限不同、行为性质不同、消费目的不同,保险的要素,可保风险的存在大量同质风险的集合与分散保险费率的厘定保险准备金的建立保险合同的订立,第二节保险法概述,主要内容,保险法的概念广义的保险法狭义的保险法保险法的历史沿革我国保险法的两次修改保险法的结构保险业法保险合同法保险特别法我国保险法是采用“保险合同法”与“保险业法”合一的立法模式。,第三节保险的分类,主要内容,保险的一般分类保险的业务种类,保险的一般分类,保险标的,实施方式,承保方式,投保单位,经营性质,分类标准,财产保险,人身保险,强制保险,自愿保险,原保险,再保险,共同保险,重复保险,团体保险,个人保险,商业保险,非商业保险,保险的业务种类,财产保险,人身保险,责任保险,信用保险,火灾及其他灾害事故保险,货物运输保险,运输工具保险,工程保险,农业保险,人寿保险,健康保险,人身意外保险,产品责任保险,雇主责任保险,公众责任保险,职业责任保险,国内商业信用保险,出口信用保险,投资保险,产品保证保险,第四节保险的功能,主要内容,资金融通功能,社会管理功能,51,保险的功能国务院关于保险业改革发展的若干意见（俗称“国十条”）指出：保险具有经济补偿、资金融通和社会管理功能。,（一）经济补偿功能是保险的基本功能，具体表现为财产保险的补偿功能和人身保险的给付功能。,（二）保险公司的稳定经营要求将闲置的资金进行融通，以确保保险资金的保值与增值,（三）社会管理功能主要体现在社会保障管理、社会风险管理、社会关系管理和社会信用管理等方面。,保险资金,第四章保险基本原则,目录,第一节保险利益原则,第二节最大诚信原则,第三节近因原则,第四节损失补偿原则,第五节代位原则,第六节分摊原则,第一节保险利益原则,主要内容,保险利益的概念保险利益的特征保险利益原则的含义保险利益原则的意义财产保险中的保险利益原则,保险利益的概念,保险利益是投保人对投保标的所具有的、法律上承认的利益。无保险利益，合同无效。,保险利益的特征,必须是,合法的利益,确定的利益,经济利益,保险利益原则的含义,保险利益原则是保险的基本原则，其实质内容是要求投保人必须对投保的标的具有保险利益。,保险利益原则的意义,2.划清与赌博的界限,1.防范道德风险,3.限制损失补偿的程度,财产保险中的保险利益原则,可保利益的来源,委托关系,所有权,抵押权,留置权,质权,预期利益,财产保险中的保险利益原则,保险利益对保险合同效力的影响保险利益存在时间要求：从保险合同订立至损失发生的全过程中必须存在保险利益，特别注意的是，被保险人在索赔时必须具有保险利益。,案例,小李将自己的私家车向某保险公司投保了车辆损失险。在保险期间内，小李将自己的车转卖给了同事小王，并办妥了车辆的过户手续，车辆的保险单也随之转交给小王，但没有将车辆过户的情况通知保险公司。小王获得该车后不久，就发生了一起交通事故，导致车辆受损。请问，小李和小王谁有权向保险公司索赔？,参考结论,旧：两人都无权，小李已丧失保险利益，而小王不是保险合同的当事人。新：保险公司可以在事故前解约，如果不解除（见弃权与禁止反言）赔给小王,第二节最大诚信原则,主要内容,最大诚信的含义最大诚信原则的含义最大诚信原则的意义最大诚信原则的内容告知保证保证与告知的区别弃权与禁止反言,最大诚信的含义,最大诚信是指当事人自愿地向对方充分而准确地告知有关保险的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺骗、隐瞒行为。,最大诚信原则的含义,保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应依法向对方提供影响对方作出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺。否则，受到损害的一方，可以此为由宣布合同无效或不履行合同的约定义务或责任，甚至对因此而受到的损害还可要求对方予以赔偿。,最大诚信原则的意义,1、是保险经营信息不对称性的要求2、是保险合同附合性与射幸性特征的要求,最大诚信原则的内容,1、告知,2、保证,3、弃权与禁止反言,告知,含义：告知又称披露或陈述，是指投保人在合同订立前、订立时及合同履行期间，对已知或应知的有关保险标的重要事实向保险人所做的口头或书面陈述。,告知,告知的内容合同订立时，投保人对保险人就保险标的或被保险人的有关情况询问应作如实回答保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人在合同有效期内，保险标的危险增加时，被保险人应及时通知保险人有重复保险的投保人应将重复保险的有关情况通知各保险人,告知,告知的形式口头书面,告知,违反告知义务的后果保险法第16条第2款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”,告知,保险法第16条第4款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”,告知,保险法第16条第5款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。,保证,保险人和投保人在保险合同中约定，投保人或被保险人在保险期限内担保对某种特定事项的作为或其真实性。,含义,保证,保证的分类,依据保证事项是否存在,确认保证,承诺保证,依据保证存在的形式,明示保证,默示保证,是指投保人或被保险人对过去或现在某一特定事实的存在或不存在的保证。,是指投保人对将来某一事项的作为或不作为的保证，即对该事项今后的发展作保证。,在保险单中订明的保证。,不通过文字来说明，而是根据有关的法律、惯例及行业习惯而设定的保证。,保证与告知的区别,（1）保证是保险合同内容的重要组成部分，除默示保证外，必须是书面的，均须列入保险单或其附件中；而告知是在保险合同订立时，投保人所作的陈述，并不是保险合同的内容，如将告知事项订入合同时，其性质就转变为保证。（2）保证的目的在于控制危险，而告知则在于使保险人能够正确估计其所承担的危险。,保证与告知的区别,（3）保证在法律上推定其是重要的，任何违反将导致保险人有权解除保险合同或拒绝承担赔偿责任，甚至保险合同无效；而告知须由保险人证明其确是重要的，才可以成为解除保险合同或拒绝承担赔偿责任的依据。（4）保证必须严格遵守，而告知仅须实质上大体符合即可。因此保证是保险合同的基础，被保险人违反保证，就使保险合同失去了存在的基础。,弃权与禁止反言,保险合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种权利，通常是指保险人放弃合同解除权与抗辩权。,保险合同一方既然已放弃其在合同的某种权利，将来不得再向他方重新主张这种权利。在保险实践中，主要用于约束保险人。,弃权,禁止反言,案例讨论,某年夏季，我国南方某沿江城市即将发生巨大洪涝灾害，保险公司也积极投入到防洪防灾的工作中。这时，当地处于江边低洼地带的某知名企业向保险公司提出了投保企业财产险的保险请求，保险公司同意承保，双方订立了保险合同。不久，该企业便因洪涝造成厂房、机器、设备、原材料等受损，并向保险公司提出了索赔请求。保险公司经审核后，认为投保企业没有告知自己处于高危地带，拒赔赔偿。而该企业认为，双方已经在保单上列明了企业所在地址，自身已经履行了如实告知的义务。请讨论，投保人是否已经履行告知义务，保险公司应否承担赔偿责任？,结论,投保人已履行告知义务该企业已经告知了企业地点，投保人的告知义务仅限于对保险人的询问做答，保险公司已充分了解即将发生洪灾。,第三节近因原则,主要内容,近因的含义近因原则的含义近因的确定,近因的含义,引起,事故发生的,起主导作用或支配性作用的原因。,最直接的、最有效的、,近因原则的含义,近因原则是指依据近因的标准去判定数个原因中哪个是近因，以判明事故与保险标的损失之间的因果关系，从而确定保险责任的一项基本原则。,近因的确定,单一原因,多种原因同时并存发生,多种原因连续发生,多种原因间断发生,案例,一艘船舶投保了海上危险造成的损失，但敌对行为造成的损失除外。在第一次世界大战期间，该船在英吉利海峡被鱼雷击中，但仍行驶抵法国勒阿弗尔目的港。港口当局害怕船沉在码头泊位上，要求该船移到港口外。由于海浪冲击，船舶沉没海底。那么此案中，什么是船舶沉没的近因呢？,结论,法院认为，船舶损失的原因是被鱼雷击中而非海浪冲击。虽然从时间上看，最近的原因是海浪冲击，但该船被鱼雷击中行驶后始终没有脱离危险。因此，被鱼雷击中是处于支配地位和起决定作用的原因，亦即被鱼雷击中是船舶沉没的近因。,第四节损失补偿原则,主要内容,损失补偿的含义损失补偿原则的含义损失补偿原则的意义损失补偿原则的限制损失补偿原则的形式损失补偿原则的方式,损失补偿的含义,当保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人在责任范围内对被保险人所受的实际损失进行补偿。,损失补偿原则的含义,只有保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任。这是损失补偿原则质的规定。,被保险人可获得的补偿量，仅以其保险标的遭受的实际损失为限，不能使被保险人通过保险获得额外的利益。这是损失补偿原则量的限定。,质,量,损失补偿原则的意义,对损失进行补偿是保险职能的体现,避免使保险变成赌博,防止被保险人从保险中获利,损失补偿的限制,损失补偿,损失补偿的形式,现金赔付,修理,更换,重置,损失补偿方式（1）,限额责任赔偿方式保险人只承担事先约定的损失额以内的赔偿，而对超过损失限额部分，保险人不负赔偿责任。又称第一损失赔偿方式。,损失补偿方式（2）,（1）当损失金额保险金额时：赔偿金额损失金额。（2）当损失金额保险金额时：赔偿金额保险金额。,损失补偿方式（3）,免赔额（率）赔偿方式保险人对免赔额（率）内的损失不予负责，而仅在损失超过免赔额（率）时才承担责任。,损失补偿方式（4）,比例计算赔偿方式是指按照保障程度，即保险金额与损失当时保险财产的实际价值比例计算赔偿金额。,损失补偿方式（5）,赔偿金额=损失金额（保险金额损失当时保险财产的实际价值）,第五节代位原则,主要内容,代位原则的含义代位求偿的含义代位求偿的条件物上代位权委付的含义委付的条件,代位原则的含义,保险人依照法律或保险合同约定，对被保险人的保险事故损失进行赔偿后，或者在保险标的发生保险事故造成推定全损后，依法取得向有责任的第三人进行求偿的权利或取得被保险人对受损保险标的的所有权。,代位求偿的含义,是指当保险标的因遭受保险责任事故而造成损失，应当依法由第三人承担赔偿责任时，保险人自支付保险赔偿金之日起，相应取得向对此损失负有责任的第三人请求赔偿的权利。,代位求偿的条件,损害事故发生的原因、受损保险标的都属于保险责任范围。,保险事故的发生是由第三人的责任造成的。,保险人按合同规定对被保险人履行赔偿义务后，才有权取得。,委付,物上代位权是指保险标的因遭受保险事故而发生全损或推定全损，保险人在全额支付保险赔偿金之后，即拥有对该保险标的物的所有权，即代位取得对受损保险标的的权利与义务。物上代位权的取得一般通过委付实现。,委付的含义,被保险人在保险标的处于推定全损状态时，通过书面形式提出申请，愿意将保险标的所有权转移给保险人，并请求保险人全部赔偿的行为。,委付的条件,1、必须以保险标的的推定全损为条件2、必须由被保险人向保险人提出3、必须就保险标的全部提出4、不得有附加条件5、必须经保险人同意,保险人可以接受委付,也可以拒绝委付;保险人一旦接受委付就不得撤回。,第六节分摊原则,主要内容,分摊原则的含义重复保险的概念重复保险的构成要件分摊方式,分摊原则的含义,在被保险人重复保险的情况下，保险事故发生时，被保险人所能得到的赔偿金由各保险人采用适当的方法进行分摊，从而使其所得到的总赔偿金不超过实际损失额。,重复保险的概念,重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。,重复保险的构成要件,分摊方式（1）,比例责任制（法定分摊方式）概念又称保险金额比例分摊制，分摊方法是各保险人按其所承保的保险金额与所有保险人承保的保险金额的总和的比例来分摊保险赔偿责任。计算公式各保险人承担的赔款=损失金额（该保险人承保的保险金额各保险人承保的保险金额总和）,分摊方式（2）,限额责任制概念又称赔款额比例责任制，即保险人按照在无他保的情况下单独应负的责任限额与所有保险人应负的责任限额的总和的比例分摊保险赔偿责任。计算公式各保险人承担的赔款=损失金额（该保险人单独应负的赔偿限额所有保险人应负的赔偿限额总和）,分摊方式（3）,顺序责任制又称主要保险制，该方法是各保险人所负责任依签订保单顺序而定，由其中先出立保单的保险人首先负责赔偿，当其赔偿不足以弥补被保险人的损失时，再由其他保单在各自的保险金额限度内依次承担不足的部分。,ThankYou!,