居民健康档案填写模板.

.病例分析 周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份证23083019270104xx11 ，退休前是宝泉岭农场粮食科工人，老伴健在。2012年1月确诊为原发性高血压，2013年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片 每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片 每日2次，每次500mg；2013年7月4日在宝泉岭社区卫生服务中心建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。2013年10月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。 居民健康档案封面 编号 居民健康档案 姓 名： 周洪泉 现 住 址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区A区宝泉庄园12号楼303室 户籍地址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区c区第8作业站 联系电话： 378xx37 乡镇（街道）名称： 宝泉岭岭北社区 村（居）委会名称： 如现住址为作业站，农场处填写：宝泉岭 ，此处为第8作业站 建档单位：宝泉岭社区卫生服务中心 建 档 人： 李湘波 责任医生： 许玉刚 建档日期： 2013 年 07 月 04 日填表说明：1、 居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。而填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。第一段为6位数字，表示县及县级以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-2007）;第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编码；第三段为3位数字，表示村（居）民委委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。2、 姓名：按照身份证或户口薄真实、准确填写。3、 现住址：按照实际居住地址填写。4、 户籍地址：按照身份证或户口薄真实、准确、一致填写。5、 联系电话：居民本人或最亲近人的联系电话（手机）号码，此处不能为空。6、 乡镇（街道）名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。如：农场承担本农场基本公共卫生服务工作，按照：xxx农场xx社区填写。例如：名山农场安静社区；如农场承担局场直地区基本公共卫生服务工作，按照xxx xx社区填写（无农场字样）：例如：宝泉岭岭北社区；具体根据本地乡镇（街道）、村（居）委会逐级填写。7、 村（居）委会名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。具体根据本地乡镇（街道）、村（居）委会逐级填写。8、 建档单位：同社区卫生服务机构名称。如：宝泉岭社区卫生服务中心 9、建档日期：xxxx年xx月xx日个人基本信息表姓名：周洪泉 编号- 性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期身份证号23083019270104xx11工作单位宝泉岭农场粮食科本人电话378xx37联系人姓名周春华联系人电话137667xx320常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 / 文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间2012年01月/ 确诊时间 2013年01月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 腹股沟斜疝修补术 时间 19590101 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室内 3室外填表说明1 本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5、联系电话：指本人联系电话，准确填写，没有填无。6联系人姓名：不能为空，填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。7. 联系人电话：不能为空，填写与建档对象关系紧密的亲友电话。8、常住类型：分户籍与非户籍。加强流动人口的管理，是当前重点工作之一。9民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。10血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。11文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。儿童选择：不详。12. 职业：儿童选择：不便分类的其他人员。 13. 医疗费用支付方式：按相应医疗支付方式填写，可以多选。14药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。15既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 16家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。 17.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。（农垦系统介于城乡之间的特殊性，现住址楼房不填，平房填）。 健康体检表姓名： 周洪泉 编号体检日期2013年 07 月 0 4 日责任医生许玉刚内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温36.5脉 率60次/分钟呼吸频率16次/分钟血 压左 侧140/ 78 mmHg右 侧146/ 80 mmHg身 高165cm体 重75.0kg腰 围85.0cm体质指数（BMI）27.5Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满 意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分） 附表略老年人认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 17 附表略老年人情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 23 附表略生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间30分钟坚持锻炼时间5 年锻炼方式散步饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 10 支开始吸烟年龄18岁戒烟年龄52岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 0.1 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄86岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 药酒 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 4.7 右眼 4.8 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体 眼 底*1正常 2异常 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 60 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他辅助检查血常规*血红蛋白_144g/L 白细胞_7.0_109/L 血小板_121_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_（-）_尿糖_（-）_尿酮体_（-）尿潜血（-）其他_空腹血糖*_7.0_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 电轴左偏 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 14 U/L 血清谷草转氨酶 27 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 15.1 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 93.2 mol/L 血尿素氮 8.77 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 5.7 mmol/L 甘油三酯 2.4 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 3.07 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 1.81 mmol/L胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是 附表略气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 原发性高血压、2型糖尿病 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1硝苯地平缓片II每日二次口服一次20mg6个月 12二甲双胍片每日二次口服一次500mg6个月13456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 原发性高血压 异常5 腰围：85.0cm BMI:27.2 异常2 2型糖尿病病史 异常3 心电图异常：电轴左偏 异常4 甘油三酯：2.4mmol/L 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 65kg ） 6建议接种疫苗 流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗 7其他 防骨质疏松、防跌倒、防意外伤害健康指导 注：此表依据周洪泉范例填写。 1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查. 2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。3. 体检日期：按照xxxx年xx月xx日格式填写。4、症状：询问目前症状，重点询问中老年人常见疾病的典型症状。详见技术规范118页。5一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人健康状态自我评估：65岁及以上老年人第一次信息采集需填写此项。详见技术规范118页。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人第一次信息采集需填写此项。详见技术规范118页。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。6生活方式（影响健康的四大危险因素）体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。除“不锻炼”外，结束此项信息采集。其他项均需继续相关信息采集。如锻炼情况无中断，坚持锻炼时间应连续计算；反之，如因病等原因中断锻炼，坚持锻炼时间应重新计算。对不锻炼和锻炼情况不满意者应在危险因素栏给与相应干预；注意与慢性病患者随访表中锻炼情况的逻辑性。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。其他情况均需填写。注意与慢性病患者随访表中吸烟情况的逻辑性。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。其他情况均需填写。注意与慢性病患者随访表中饮酒情况的逻辑性“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。治疗用药酒视血压等情况可不予干预。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详7脏器功能口腔：乳牙（儿童）用罗马数字填写，恒牙（成人）用阿拉伯数字填写。从门齿向两侧依次12345678填写，无智齿不需填写第8颗。注意异常情况的逻辑性：如2013年左上3龋齿，如异常情况无变化，2014年依然为左上3龋齿；如龋齿脱落，相应位置应填写缺齿；如缺齿已经镶上，应在相应位置填写为义齿，如满口义齿应上下左右依门齿向两侧依次12345678填写，无智齿不需填写第8颗。视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。注意年份之间视力的差异逻辑性，如有非常规差异，应能有合理解释，例如白内障引起视力减弱，手术后视力有所恢复，在手术栏和近一年住院情况栏内应有相应记录呼应。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。8查体 必须重视此项工作，加大专业培训力度，是各种常见慢性病及肿瘤疾病发现的重要途径！如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。9辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。注意医疗辅助检查项目要填写全称，医疗服务检查结果描述规范准确。10中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。11现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写） 12住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。同现存主要健康问题。12、体检表中辅助检查项目不必责任医生签字，辅助检查佐证材料必须责任医生签字。 糖尿病用药填写范例：主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1精蛋白生物合成人胰岛素注射（诺和灵50R）一日2次 皮下注射早：*u 晚：*u12个月 12盐酸二甲双胍缓释片一日2次 口服一次 250mg10个月23主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1323412非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。13、健康评价：体检表中所有异常情况均需填写：1、体检无异常发现者填写序号1在内； 2、体检异常情况评价范例：健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 原发性高血压病病史 异常2 2型糖尿病病史 异常3 冠心病病史 异常4 慢性阻塞性肺疾病病史 既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，此次体检无异常的，填写*病病史健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 原发性高血压病 异常2 2型糖尿病 异常3 冠心病 异常4 慢性阻塞性肺疾病 既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，此次体检有异常的，填写*病健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 BP：150/90mmhg 异常2 血糖：8.98mmolL 异常3 心电图：st波改变 异常4 既往无高血压、糖尿病、冠心病等，此次体检有异常的，需要进一步诊断的，以症状、体征体现。14、健康指导：1、纳入慢性病患者健康管理：目前只有原发性高血压，2型糖尿病纳入慢性病管理。既往已确诊的、新发现能确诊的均应纳入慢性病管理。待国力增强会逐渐增加纳入病种，如冠心病、脑卒中等。 2、建议复查：对健康评价中的异常情况均应根据情况建议定期复查。 3、建议转诊：根据2011版规范要求给予转诊。15、危险因素控制：根据体检时发现的不健康生活方式及其他危险因素，均应开展个体化健康教育，与患者一起制定可行性干预计划，并填写相应序号在方框内；对65岁及以上老年人或慢阻肺等体弱人群给予接种流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗的建议，并填写相应序号在方框内。知识链接：先了解一下药物的种类名称(1)(2)(3)(4)(5)(6) 高血压患者随访服务记录表姓名：周洪泉 编号随访日期2013年 07月 04 日2013年07 月 09 日2013年10 月 05 日2013年 10 月 06日随访方式1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）146/80130/88180/110200/112体重（kg)75.0 74.575 .073.0注：转诊可结束以下填写项 体质指数27.5 27.327.5 26.8 心率 60次/分钟 64次/分钟 68次/分钟 90次/分钟其 他生活方式指导日吸烟量（支） 0 日饮酒量（两） 0 运 动 5次/周 30分钟/次 6次/周 30分钟/次 6 次/周 30 分钟/次 6 次/周 40 分钟/次 6次/周 30 分钟/次 0次/周 0分钟/次 摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、糖化血红蛋白、血脂血糖：6.9 mmol/L血糖：11.7 mmol/L血糖：16.7 mmol/L服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有齿龈增生 1无2有齿龈增生 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片用法用量每日2 次每次20 mg每日2 次每次10 mg每日2 次每10 mg每日 次每次 mg药物名称2替米沙坦片（建议） 氢氯噻嗪片用法用量每日 次每次 mg每日 2 次每次 40mg每日 3次每25 mg每日 次每次 mg药物名称3替米沙坦片（建议） 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 2 次每次40 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因3级高血压极高危组3级高血压极高危组机构及科别宝泉岭管理局中心医院宝泉岭管理局中心医院下次随访日期20130714201310092013101020131020随访医生签名许玉刚许玉刚许玉刚许玉刚 20131005释：此人规律用药，但因与家人矛盾导致情绪不好，血压突然升高，家人要求上门服务，固随访方式为“家庭”，心理调整选“差”，运动栏建议卧床休息，记录为“0”，建议立即转院，附转诊单（略）；但经紧急处理硝苯地平片舌下含服后趋于平稳，患者拒绝转诊，在转诊单上家人签字；紧急处理情况体现在接诊记录单上（略）；在紧急情况下，很多信息不采集是符合现场情况的，不算空项，但生命体征是必须采集。 20131006释：20131005经紧急处理后病情平稳，拒绝转诊，20131006与家人矛盾升级，争吵中出现头痛，晕倒，经家人电话求救，入户服务，测得血压200/112mmhg，立即转诊，附转诊单（略），在紧急情况下，很多信息不采集是符合现场情况的，不算空项。可见：一份真实的档案无论出现什么样的“缺陷”，只要是真实的，能解释得通的，就是正确的！否则总也不能自圆其说。.填表说明1 本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2. 随访日期：xxxx年xx月xx日3. 随访方式：门诊、家庭、电话三种随访方式；按规范要求至少完成一年4次面对面（门诊、家庭）随访。例如：20130704建档，截至20140704必须要完成4次面对面随访，只查看截至20131231日随访了3次，就视为不规范是错误的。概念应予以区分4. 症状：询问目前症状，重点询问中老年人常见疾病高血压、冠心病、糖尿病、贫血、骨关节炎、骨质疏松、慢性阻塞性肺疾病等疾病的典型症状。注意随访表与体检表症状栏的一致性。无对应症状填写在其他栏，并在横线上具体说明。详见技术规范118页。5 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。注意：随访表与体检表中体征描述的一致性和逻辑性；体重和体质指数统一精确到一位小数；心率：表格中无单位，需添加单位次/分钟；6生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。注意：随访表与体检表中生活方式的一致性和逻辑性；日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。在与患者共同制定戒烟干预计划时要人性化，方案应具有可行性、可及性，更能增加患者的依从性。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。在与患者共同制定戒酒或限酒干预计划时要人性化，方案应具有可行性、可及性，更能增加患者的依从性。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。注意：血压水平与运动强度应相适宜。如患者出现180/110mmhg等高危情况时，应建议患者休息。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。这里不包括服药情况的依从性，仅指生活方式的遵医情况，不要混淆。7辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。包括年度免费体检和期间各医疗服务检查情况。如果患者同时患有糖尿病，每次随访测量的血糖项目结果均要填写在高血压随访表辅助检查项。8服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。9药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。注意：随访时一定要询问有无药物不良反应。不同药品的不良反应发生率是不同的，从百分之几到十几不等，老年人由于慢性病长期服用药物易在体内蓄积，不良反应发生率要更高。而我们现在药物不良反应几乎不体现，不符合真实情况。如硝苯地平缓释片长期服用其不良反应为面色潮红、心率加快、齿龈增生等，而且发生率很高；又如：双氢克尿噻，长期服用会导致低钾；倍他乐克不良反应心率减慢，心率低于60者，必须停药。因此，需要我们掌握各类降压药物的适应症、禁忌症及不良反应知识。10此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。2011版规范要求血压大于或等于140/90mmhg即为控制不满意；11用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同体检表范例。12转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。2016年重点推进工作，细化流程，留存佐证。拒绝转诊者本人或家属签字。对转诊成功者，应2周内随访转诊情况，将住院情况信息完整采集并填写在相应体检表的住院治疗情况处。13.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。异常情况，2周内随访，切忌与半月概念混淆；无异常情况，月相减不能大于3；14.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。必须是随访医生签字。如果是护士或健康联络员代为书写可按照医疗文书杠前为护士或健康联络员，杠后为随访医生，如xxx/xxx格式签字。随访医生应认真核实书写内容，无误后本人签字，同时具有法律效力。2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：周洪泉 编号随访日期20130704 20130709 201310 05 20131006随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降/其他其他其他头痛头晕其他头痛 头晕 乏力体征血压（mmHg）146/80130/88180/110200/112（必须转诊。可结束填写）体重（kg）75 .074.575 .073.0/体质指数27.5 27.327.5 26.8/足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 0 /支 / 支 / 支 / 支日饮酒量0 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 5次/周 30分钟/次 6次/周 30分钟/次6 次/周 30 分钟/次 6 次/周 40 分钟/次6次/周 30 分钟/次 0次/周 0分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）450/300300/300300/300心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差