外科营养支持病人的护理

.第四章 外科营养支持病人的护理【案例】王女士，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+）。思考：1. 您将为该病人实施何种营养支持，为什么？2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？【职业综合能力培养目标】1. 专业职业能力：具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠内营养支持病人进行鼻饲的能力。2. 专业理论知识：掌握外科病人的代谢特点及营养需要，掌握鼻饲液的温度，掌握外科营养支持病人的护理。3. 职业核心能力：具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。【新课讲解】营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。一、外科病人的代谢特点（图片）（小先生）（一）禁食饥饿状态下的代谢变化1、内分泌变化 许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降，胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，为脑和其他需糖组织供能。2、 能量贮备耗竭 在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体内（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源。3、 氨基酸代谢及糖异生 饥饿早期，糖是某些重要器官和组织（中枢神经、脊髓、血细胞等）主要或唯一的能源物质。肝糖原在24h内即被耗尽，此时主要靠异生过程提供葡萄糖。氨基酸是糖异生的主要底物，若这种糖异生持续存在，体内蛋白质势必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所以在饥饿后期，机体产生适应性变化，脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。由于酮体的利用，减少了用于糖异生的蛋白质的分解，此时每天氮排出量下降至最低水平，仅24g。4、 脂肪代谢 脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。游离脂肪酸不能通过血脑屏障，但脂肪酸可在肝内转化为酮体，成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源。这种现象在饥饿后期最明显。5、 内脏改变 长期饥饿使内脏发生一系列变化。肾由于尿素生成减少，肾浓缩功能消失，出现多尿和低比重尿。肝成为糖异生的重要器官，饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。胃肠运动减弱和排空时间延长，胰酶生成减少。肠粘膜上皮再生延缓，粘膜萎缩。心肌代谢乳酸盐相关酶减少，利用乳酸能力下降，出现心功能不全。（二）创伤或严重感染时的代谢改变1、能量代谢增高 应激状态下的肌体，因交感神经高度兴奋，心率及呼吸加快，肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加。其增加程度与应激程度呈正相关。肝糖原异生作用加强，糖的生成成倍增加，而不被胰岛素抑制，为胰岛素阻抗现象。所谓胰岛素阻抗，是指无论血浆胰岛素水平如何，原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感，导致细胞对葡萄糖的通透性降低，组织对葡萄糖的利用减少，导致高血糖。应激状态下脂肪动员加速，成为体内主要的能源。组织对脂肪酸的利用增强，血内游离脂肪酸和甘油水平都增高。2、 蛋白质（氨基酸）分解代谢加速 创伤时不仅蛋白质分解代谢增加，蛋白质的合成代谢亦增加，但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态，则蛋白质的分解代谢更明显。尿氮增加，出现负氮平衡。二、外科病人的营养需要（图片）（一）能量需求 能量是营养需求的基础。正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的50%60%。脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。1、糖类 最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内综合成糖原贮存起来。人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24h。禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝脏是糖异生的主要器官，约占总量的90%。血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.96.2mmol/L。这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。胰岛素能降低血糖，而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。2、脂肪 食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj(9.3kcal)。正常人饥饿时，以脂肪作为主要供能物质。禁食13d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。（二）蛋白质的需求 蛋白质生理功能主要包括：构成组织细胞的主要成分，儿童处于生长发育阶段，必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质，才能维持其组织更新；组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料；产生一些生理活性物质，如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；氧化供能，每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj（4.1kcal）的能量。但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近，约为16%，即1g氮相当于6.25g蛋白质。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量，因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量。人体每天也有一定量的组织蛋白分解，生成的含氮物质主要由尿及粪排出。测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。所以，对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算，能了解人体蛋白质代谢状况。1、氮的总平衡 摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态，是正常成人蛋白质代谢状态。为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质4060g。2、氮的正平衡 摄入氮量大于排出氮量。提示摄入的蛋白质除了补充消耗外，还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。3、氮的负平衡 摄入氮量小于排出氮量。表明体内蛋白质分解量大于合成量。见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。非蛋白质热卡与氮的比值维持在628837kj（150200kcal）；1g氮时，有利于合成蛋白质，而不被作为能量消耗，因此称为最佳热氮比值。氮基酸是组成蛋白质的基本单位。体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质，其中有8种氨基酸在体内不能合成，必须由外界供应，称为必需氨基酸。它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。组氨酸虽能在体内合成，因合成量不足，尤其婴儿生长需要足够的组氨酸，即便成人长期缺乏氨酸，也会造成负氮平衡。所以，也应属于必需氨基酸。非必需氨基酸是指体内可自行合成，不一定需要由食物蛋白质供给。有些非必需氨基酸在体内合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。机体在患病时因摄入减少，必需氨基酸来源不足，体内非必需氨基酸的合成会受到影响，因此从临床营养角度，补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义。在8种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构，又称为支链氨基酸（BCAA）。肝几乎不代谢支链氨基酸，而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。（三）维生素的需要 维生素是维持人体健康必需的营养要素，它们不能在体内合成，或者合成的量不足以供应机体的需要，帮必须由食物供给。维生素的每日需要量甚少（常以毫克或微克汁），它们既不构成机体组织的主要原料，也不是体内供能的物质，然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类。水溶性维生素又几乎没有贮备。因此，必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。（四）无机盐的需要 在组成人体的元素中，除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外，还有其他含量较高的元素，如钠、钾、钙、镁、磷，它们在体内组成各种无机盐。无机盐在食物中分布广泛，一般殾能满足机体需要。无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用，其中与营养代谢关系密切的是钾及磷。另外，镁是许多酶的激活剂，在代谢中也有重要作用。（五）微量元素的需要 机体除需要以上无机盐以外，尚需要量微但具有生理作用的微量元素。主要包括铁、锌、硒和锰等。它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。如锌参与100多种酶的组成，还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分，与抗体生成有关，还可影响铁的代谢。三、营养不良的类型和临床表现（图片）（一）能量缺乏型（消瘦型营养不良）1.体重/身高低2.脂肪储存减少3.肌肉组织萎缩4.血浆蛋白正常（二）蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）1.内脏蛋白丢失2.脂肪储存正常3.低蛋白血症4.水肿（三）蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良）1.体重下降2.虚弱3.低蛋白血症4.水肿5.微量营养素缺乏四、营养支持指征病人出现以下情况之一，应提供营养支持：1体重下降10%2白蛋白7d不能进食4已确诊营养不良5可能产生营养不良的高危病人五、肠内营养支持（图片）肠内营养（enteral nutition,EN）是营养支持的首选途径。指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。 首选的原因及肠内营养的优点： 1肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。 2肝可发挥解毒作用。 3食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 4食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。 5肠内营养无严重并发症。 6方便，便宜。（优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。） （一）适应证 凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括： 1吞咽和咀嚼困难者 2意识障碍者或昏迷 3消化道疾病稳定期 4高分解代谢状态 5慢性消耗性疾病 （二）禁忌证 1肠梗阻 2活动性消化道出血 3严重肠道感染 4腹泻 5休克 6胃肠道术后早期 （三）肠内营养的给予途径 1.经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。 2.经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。 （四）输注方式 1.分次给予：适用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次； 2.连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。 （五）护理诊断 1有误吸的危险 2有粘膜、皮肤受损的可能 3腹胀、腹泻 4潜在并发症：感染 （六）护理措施（视频） 1.营养全面 按要求选择合适的营养制剂。 2.预防感染 如为自行配制溶液，配制时应注意清洁，并在24h内用完。以防细菌系列，引起腹泻及肠道感染。 3.配置浓度 用管饲连续滴注时，开始病人常不易适应。应从低浓度形如，最初为12%浓度，逐日增加，34d后达到24%浓度。 4.滴注速度 肠内营养液应用初期每小时以4050ml的速度滴注，以后逐渐加快。一般每小时的进入量不超过100ml。1d总液体量约2000ml。要避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻。如发生恶心呕吐可减慢速度，或停止1224h。 5.营养液的温度 滴注的营养液应恒定在40左右，如温度低于30会引起腹痛与腹泻。 6.注意事项 在实施胃肠内营养时应注意：妥善固定鼻-胃管，防止胃内容物潴留；病人可取半卧位，夜间或眨眼时可停止管饲，以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；营养液停输30分钟后，若回抽液量150ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注；保持鼻喂饲管的通畅，以防任何原因导致的管腔阻塞；输注导管应每天更换，否则易发生细菌污染。六、肠外营养（parenteral nutrition PN）（图片）肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养 （一）适应症当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN1营养不良者2胃肠道不能功能障碍者3疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5肿瘤病人放化疗（二）禁忌症1严重水电解质、酸碱平衡失调。2出凝血功能紊乱。3休克。（三）肠外营养制剂（1）葡萄糖肠外营养主要能源物质（2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢 （3）氨基酸： 20种氨基酸（4）维生素和矿物质1）维生素：水溶性、脂溶性2）电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷3）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘4）生长激素（四）肠外营养液的输注途径（1）周围静脉：2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。（2）中心静脉:长期，全量补充时。（五）肠外营养的并发症（1）技术性1）气胸2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3）胸导管或神经损伤4）空气栓塞5）导管错位、移位6）血栓性静脉炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）导管性脓毒症3）肠源性感染（3）代谢性1）非酮性高渗高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血症或脂肪超载综合症4）胆管系统损伤（六）护理诊断1潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。2舒适的改变3有体液失失衡的危险 （七）护理措施1.安全置管和正确的输注方式（1）根据病人的心理反应进行心理护理，使其对静脉穿刺和营养补充的方式有一个心理适应和调整过程，并做好置管区的皮肤准备。（2）备好置管所需的物品，如导管、输液泵、终端过滤器等。为了能长期留置中心静脉导管，降低导管并发症发生率，选择质量上乘的导管显得相当重要。目前困兽犹斗烗静物是由硅胶管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯导管，而硅化聚氯酯导管质量更好，可在体内保存1年以上。 静脉营养液一盘可用常规输液方法。但在特殊情况下，如急性肾衰、心衰要限制入水量时，或重度高血糖病人滴注胰岛素时，则需应用微量输液泵控制输入速度。 为阻止营养液中的大颗粒物质及细菌进入静脉，可在输液系统与静脉导管之间放置终端过滤器。但在应用含有脂肪乳剂的营养液时，可选用孔径在1.21.5的终端过滤器。（3）选择适合的置管静脉，将病人安置于正确的体位。穿刺时注意观察病人的任何不适反应，指导病人正确的呼吸方式。置管成功后观察输液管内血液回流和输注是否顺利，以了解输液管的通畅情况。用无菌3M胶布密封和固定导管。 2.营养液的配置和管理 PN的配制，应在层流环境中按无菌操作技术新鲜配制，并置4冰箱内备用；保证配制的营养液在24h内输完；全营养混合液输入过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免长时间暴露于阳光和高温下，以防变质。 3.导管护理 为预防导管性脓毒症，护理时应强调营养液导管的专用性，不得以任何理由挪作他用。每天检查导管的固定情况，有无扭曲、裂损。每天按无菌操作要求更换输液管及滤过器；每日更换伤口敷料或伤口行封闭性固定。密切监测体温的变化，当病人出现寒战、高热而无其他感染源发现时，应疑为导管性感染，立即拔出导管，同时做血培养及导管头端细菌培养和药敏。 4.预防代谢性并发症发生 （1）观察和记录 应随时注意观察病人的神志改变，有无水、钠潴留或脱水，有无低钾、低钙的表现，有无发热。准确记录24h出入液量。 （2）控制输液速度 应力求均匀输入营养液，以防高血糖的发生；对需限制入水量者宜用输液泵，便于调节速度。当需要停止含高渗葡萄糖的营养液时，应缓慢减速或输入等渗葡萄糖作为过渡，以防止发生延迟性低血糖。 （3）监测 定时测定氮平衡、血糖及电解质浓度，为PN的配方提供依据。定期了解肝贤功能、作血气分析。 5.指导病人进行家庭肠外营养 对于一些需长期肠外营养、病情允许的病人（如短肠综合征、肠道炎性疾病等），可以不必住院而在家庭内进行肠外营养。对这些病人应首先评估其处理能力，以便采取不同的护理系统满足其治疗性护理需要。帮助病人及家属理解PN的程序，辅导和训练他们掌握最基本的无菌技术，自行完成营养液配制和导管护理等。【课堂小结】营养液应现配现用每次使用前后用温开水或生理盐水冲洗喂养管保证配置的营养液在24小时内输完TNA液配制后若暂时不输注，应存于4冰箱中【案例分析】（讨论）（1）应对该病人实施肠外营养支持。主要依据：该病人血清白蛋白25g/L，属严重营养不良；为术后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（+），提示病人存在消化道活动出血，此为肠内营养支持的禁忌证。故该病人应首先肠外营养支持。（2）肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。【护考模拟】（学生抢答并解答）（ ）1.外科病人进行营养支持时应首选A. 肠内营养 B.周围静脉营养C.中心静脉置管营养 D.完全肠外营养E.部分肠外营养（ ）2.胃癌并幽门梗阻需长期营养支持，应首选A. 鼻肠管管饲B. 鼻胃管管饲 C.空肠造口管饲 D.胃造口管饲E.经颈食管造口管饲（ ）3.男性老年病人，在鼻胃管管饲过程中突然频咳，咳出泡沫样痰，心悸。口唇发绀。 P：120次/分，R：30次/分，胸部可闻及少许湿罗音。应首先考虑A. 病人对食物过敏 B.管饲液误吸 C.肺水肿D.心力衰竭 E.病人精神紧张（ ）4.男性病人，42岁。头面部深二度烧伤，目前进食困难，需进行营养支持。该病人应首先考虑何种方式补充营养A. 鼻胃管 B.胃造口 C.鼻肠管D.中心静脉E.周围静脉（ ）5.全胃肠外营养液在4摄氏度冰箱内存放不能超过A.24h B.20hC.16h D.12h E.8h 【课后作业】 1.请写出肠内及肠外营养支持的常见并发症。 2.预习下一节内容。.