围手术期处理(一)

.围手术期处理（一） 潍坊医学院附属医院 高佃军一、围手术期概述 围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗后，直至基本康复。包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前 57 天至术后 712 天。 （一）手术的分类 1. 择期性手术：即手术的迟早并不影响手术的效果，如肺部结核球切除和无合并症的疝修补等。 2. 限期性手术：如已服腆准备的甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术、或各种恶性肿瘤的根治术等。 3. 急症手术：如内脏的破裂出血、绞窄性肠梗阻或继发性急性腹膜炎等，病情危急，需在尽可能短的时间内做好必要的、重点的术前准备，进行手术抢救。 二、术前准备 （一）生理准备 1. 适应性锻炼：训练在病床上解大小便术前 2 周应停止吸烟。 2. 输血和补液：凡存在水、电解质和酸碱平衡失调，术前应予纠正，并随时注意营养的调整，若估计术中失血较多，术前应配好血型并进行交叉实验，准备一定数量的血液成分。 3. 预防感染 预防性应用抗生素： （ 1 ）肠道手术。 （ 2 ）操作时间长、创伤大的手术。 （ 3 ）开放性创伤的清创手术。 （ 4 ）癌肿手术。 （ 5 ）涉及大血管的手术。 （ 6 ）需要植入人工制品的手术。 （ 7 ）器官移植手术。 4. 胃肠道准备 （ 1 ）术前 12 小时禁止进食，术前 4 小时开始禁止饮水，以防呕吐、甚至误吸。 （ 2 ）涉及胃肠道手术，术前 1 2 日开始进流质饮食。 （ 3 ）一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠。 （ 4 ）对结肠、直肠手术，应行清洁灌肠，并于术前 2 3 天开始口服肠道灭菌药物，减少术后感染的机会。 5. 营养热量：提供充分的热量、蛋白质和维生素，利于组织修复和抵御感染。 6. 其他 （ 1 ）精神紧张或睡眠不好的病人，于术前夜给镇静剂。 （ 2 ）手术前如发现病人有与疾病无关的体温升高，或女性月经来潮等情况，应推迟手术。 （ 3 ）病人进手术室前，均需排空膀胱，估计手术时间长或者施行的是盆腔手术应留置导尿管。 （ 4 ）术前应取下病人的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。 （二）特殊准备 1. 营养不良 （ 1 ）如果血浆白蛋白测定值在 30 35g/L ，可补充富含蛋白质饮食予以纠正。 （ 2 ）如果低于 30g/L ，则需通过输入人体白蛋白制剂才能在较短时间内纠正。 2. 脑血管病 （ 1 ）围手术期绝大部分脑血管病都发生在术后多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞、动脉硬化所致。 （ 2 ）危险因素包括高龄、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。 （ 3 ）近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟 2 周。 （ 4 ）血压高于 160/100mmHg 者，术前应选择合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。 3. 肺功能障碍 （ 1 ）术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统。 （ 2 ）危险因素包括慢性阻塞型肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。 （ 3 ）肺部病变会导致无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物的潴留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。 （ 4 ）高危病人，术前肺功能检查具有重要意义，第 1 秒钟最大呼气量 (FEV1) 2L 提示发生呼吸困难， FEV1 1L ，提示肺重度功能不全。 （ 5 ）病人每天吸烟超过 10 支，停止吸烟极为重要。戒烟 1 2 周，粘膜纤毛功能可恢复。 （ 6 ）急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后 1 2 周。 （ 7 ）如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。 （ 8 ）阻塞型呼吸道疾病者，可应用支气管扩张药。 （ 9 ）喘息正在发作者，择期手术应推迟。 4. 肾疾病 （ 1 ）麻醉、手术创伤都会加重肾的负担 （ 2 ）急性肾衰竭的危险因素：术前血尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物等。 （ 3 ）术前应最大限度地改善肾功能。 （ 4 ）如果需要透析，应在计划手术 24 小时以内。 5. 糖尿病 （ 1 ）糖尿病病人手术并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升 50% 。 （ 2 ）仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 （ 3 ）口服降糖药者，服用至术前一天晚上，如为长效降糖药，则应在术前 2 3 日停服。 （ 4 ）禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖在轻度升高状态 (5.6 11.2mmol/L) 。 （ 5 ）平日用胰岛素者，在手术日晨停用胰岛素。 （ 6 ）伴有酮症酸中毒者，需接受急症手术，应尽可能纠正酸中毒、血容量不足和电解质失衡。 6. 凝血障碍 （ 1 ）常规凝血试验阳性的发现率低，仔细询问病史和体格检查非常重要。 （ 2 ）病史中询问病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血，有无出血倾向 如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下瘀斑、鼻出血或牙龈出血等；是否同 时存在肝肾疾病；有无过量饮酒，服用阿司匹林、非甾体抗炎药物或降血脂药（可 导致维生素 K 缺乏），抗凝治疗等。 （ 3 ）临床确定有凝血障碍，择期手术前应做相应的治疗处理。急症手术时，必须输血浆制品。 7. 下肢深静脉栓塞 （ 1 ）形成的危险因素：年龄 40 岁，肥胖、有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶缺乏、血纤维蛋白原异常、血小板增多症等。 （ 2 ）血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞。 （ 3 ）应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林。 （ 4 ）对高危病人，可联合应用多种方法。 三、术后处理 （一）常规处理 1. 术后医嘱 （ 1 ）术中的诊断 （ 2 ）施行的手术 （ 3 ）监测方法 （ 4 ）治疗措施 2. 监测 （ 1 ）生命体征：体温、脉率、血压、呼吸频率、尿量，记录出入水量。 （ 2 ）有心肺疾患者应予无创心电监护必要时行有创中心静脉压监测。 3. 静脉输液 手术过程中有很多不显性液体丢失，术后一般病人需要通过静脉来补充水、电解质，补充营养。 4. 管道及引流 （ 1 ）引流的种类很多，可分别置于切口或体腔。 （ 2 ）要经常检查放置的引流物有无阻塞，扭曲等情况，妥善固定。 （ 3 ）记录观察引流物的量和颜色。引流量减少后，即可拔除。 （二）卧位 （ 1 ）全麻清醒前，须平卧并严密守护，将头偏向一侧，以防呕吐物吸入呼吸道。 （ 2 ）椎管内麻醉后 6 12 小时，病人要平卧，以避免脑脊液外漏引起的头痛。 （ 3 ）颈、胸、腹部手术，如无麻醉的禁忌多采用半卧位。 （ 4 ）脊椎和许多骨科病人，术后常需平卧硬板床。 （ 5 ）四肢手术后，应抬高患肢。 （三）不适的处理 1. 疼痛 （ 1 ）严重的，给予镇痛药物。但强效的镇痛药物，尤其是吗啡类的，用药的时间一般不要超过 3 天，要避免成瘾。 （ 2 ）持续时间很长的疼痛，要寻找原因切 不要一味的给予止痛药物，要观察切口、引流量，是否存在着局部的渗出，是否存在内出血，血肿等因素。 2. 恶心、呕吐 （ 1 ）吸入或椎管内麻醉的反应，在麻醉药作用消失后即停止。 （ 2 ）要注意有无颅内高压、水和电解质平衡失调、酸中毒、尿毒症以及术后肠梗阻或腹膜炎等并发症的存在。 （ 3 ）在无上述并发症的情况下，用阿托品 0.5mg 或氯丙嗪 25mg ，肌内注射可以止吐。 3. 呃逆 （ 1 ）中枢神经或膈肌直接受刺激所致，使膈肌产生不规则的痉挛性收缩，多为暂时性，但有时较顽固。 （ 2 ）需要排除膈下感染，如腹部的手术，尤其是上腹部的手术，或腹腔感染的手术。 （ 3 ）处理时，可压迫眶上缘，或针刺天突、鸠尾、内关及足三里等穴位；抽吸胃内积存 的液体和气体，也可应用镇静药或解痉药。 4. 腹胀 （ 1 ）腹部手术中，由于腹膜受到剌激，术后胃肠道功能受抑制，肠蠕动减弱，吞咽的气体和肠腔内积存的液体，使腹部膨胀。 （ 2 ）一旦肠功能恢复排便、排气后即会消失。 （ 3 ）如果腹胀持久不解除，应考虑麻痹性和机械性肠梗阻存在的可能。 （ 4 ）经胃管减压，肛管排气或高渗盐水低压灌肠，肌注新斯的明，对促进肠蠕动有一定效果 （ 5 ）注意检查是否存在低血钾、低血钠等电解质紊乱的情况。 5. 尿潴留 （ 1 ）原因：全麻或椎管内麻醉后，排尿反射受到抑制，切口疼痛，尤其是肛门周围的手术更易发生；不习惯于卧床解小便，膀胱过度充盈，引起膀胱逼尿肌失去收缩力，而尿道括约肌痉挛性收缩。 （ 2 ）临床表现：术后无尿排出， 膀胱区隆起，叩诊呈浊音。 （ 3 ）处理方法：用止痛剂或膀胱区热敷、针刺足三里、中极、关元等穴；让病人蹲在床上或立位床边解小便，如仍无效，可在无菌操作下置入导尿管，若导尿排出量超过 500ml 以上，需留置导尿管 12 天。 （四）活动 1. 原则上术后应早期活动，逐渐增加活动量和活动范围。 （ 1 ）活动有助于改善全身血液循环，避免下肢深静脉的血栓形成。 （ 2 ）加速切口愈合 （ 3 ）鼓励患者深呼吸及咳嗽，有利于增加肺活量，减少肺部并发症。 （ 4 ）利于肠道及泌尿道功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。 （ 5 ）加强病人对治疗效果的信心。 2. 麻醉作用未消失、手术创伤大休克、心功能不全、严重感染大出血后及体质衰弱或有制动要求的手术后病人，则暂不宜活动。 （五）饮食 术后饮食可根据手术范围大小以及是否涉及胃肠道来决定。 1. 非胃肠道手术：局部麻醉下实施的手术，体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食；椎管麻醉，手术范围较大，全身反应较明显的，待胃肠道蠕动恢复后开始进食；全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后方可进食。 2. 胃肠道手术：待肠道蠕动恢复（约需 2 3 日），可以饮水，进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，然后半流质饮食，第 7 9 日可以恢复普通饮食。禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液供给水、电解质和营养。 （六）皮肤缝线的拆除 1. 拆线的时间根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。 2. 头、面、颈部手术后 4 5 日拆线，下腹部、会阴部术后 6 7 日拆线，胸部上腹部、背部、臀部手术 7 9 日拆线，四肢手术 10 12 日拆线（近关节处适当延长），减张缝线 14 日拆线。 3. 青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间。 .