医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构)

.附件2医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构) 医疗机构名称： 督导人员： 陪查人员： 检查时间： 年 月 日 注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。 检查项目类 别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.2床位设置编制床位数： 张 实院开放床位数： 张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 其他 2.1.3成立临床科室医院感染领导小组 2.1.4医院感染管理部门 人 2.1.5按床位比配备人数符合要求 2.2工作制度与岗位职责 2.2.1消毒隔离 2.2.2医院感染监测 2.2.3无菌操作 2.2.4安全注射 2.2.5手卫生 2.2.6医院感染暴发报告 2.2.7职业安全防护 2.2.8一次性医疗用品使用 2.2.9医疗废物 2.2.10医院感染管理委员会职责 2.2.11医院感染管理科及科主任职责 2.2.12临床科室医院感染管理小组职责 2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录 2.3.2督导检查整改措施 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 如是，一年 次 2.4.2培训相关材料齐全 2.4.3按照昌卫医20161号制定本单位及辖区村卫生室督导计划 2.4.4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全 3.消毒灭菌和环境卫生学监测3.1紫外线灯管监测3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次 3.2环境卫生学监测3.2.1每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测 4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、 清洁卫生 4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定 4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌 4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期 4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放 4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存 4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术 4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m 4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间 4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” 4.2.6产床上的所有织物均应一人一换 4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理 4.2.8对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应严格进行终末消毒 4.3口腔科门诊4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 4.3.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开 4.3.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室 4.3.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 4.3.5一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间 4.3.6使用防虹（回）吸手机 4.3.7进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌 4.3.8综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒。遇污染随时清洁消毒 4.3.9放射线检查室需做射线防护 4.4消毒供应室4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚 4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度 4.4.3清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求 4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机 ） 4.4.5有清洗质量的监测及记录 4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂 4.4.7终末漂洗用水符合规定 4.4.8纯化水电导率的监测 4.4.9无菌物品存放条件符合要求 4.4.10无菌物品在有效期内使用 4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规格 4.4.12灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验） 4.4.13运送物品的车辆用具符合相关要求 4.4.14工作人员经培训合格后上岗 4.5治疗室、换药室、注射室、处置室4.5.1有消毒隔离制度 4.5.2 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 4.5.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放 4.5.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间 4.5.5耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 4.5.6治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 4.5.7止血带应一人一用一消毒 4.5.8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 4.5.9流量表和氧气湿化瓶等正确处理 4.5.10室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用 4.6预防接种室2.6.1诊室布局流程合理，环境整洁，光线明亮、空气流通 2.6.2有独立通道，与其他诊室分开，防止交叉感染 2.6.3预检、登记和咨询等功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 2.6.4物品严格定位定数量放置，标识明确，确保无菌物品无过期现象，无菌物品开启后注明开启时间 2.6.5严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管” 2.6.6免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范 2.6.7做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录 4.7中医诊室4.7.1诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品 4.7.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 4.7.3一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌 4.7.4进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 4.7.5针灸针具做到“一人一针一用一灭菌” 4.7.6火罐做到“一人一用一消毒” 4.7.7拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌” 4.7.8一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 5、医院感染重点环节5.1安全注射5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作 5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用” 5.1.3抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用 5.1.4启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时 5.1.5灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时 5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器 5.1.7一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天 5.2超声检查5.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜等 5.2.2每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存 5.3手卫生5.3.1建立手卫生管理制度 5.3.2开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料 5.3.3手卫生设施的数量符合操作需要 5.3.4设置流动水洗手池，重点部门配备非手触式水龙头 5.3.5配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥,盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒 5.3.6配备干手物品 5.3.7配备手消毒剂 5.3.8配备洗手图 5.4.9现场观察手卫生执行情况 5.4.10现场抽查医务人员洗手 5.4.11随机询问手卫生相关知识 5.4医疗废物5.4.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理 5.4.2建立医疗废物相关规章制度和人员职责 5.4.3医疗废物应分类收集，专人转运 5.4.4使用专用容器和包装袋、利器盒 5.4.5科室有交接登记本，项目齐全，双方签字 5.4.6转运人员配备有个人防护用品 5.4.7选址合理，有明显的医疗废物警示标识,有回收处置记录 5.4.8有安全措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗），48h内转运或处理 5.4.9暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录 5.4.10医疗废物最终处置方式是自行焚烧 5.4.11医疗废物最终处置方式是集中处置 5.5消毒剂消毒药械5.5.1有消毒剂、消毒器械进货验收、索证制度 5.5.2应备有消毒剂、消毒器械生产厂家带公章的相关证件 .