医院后勤社会化问题

.医院后勤社会化问题一台手术出了问题伤害的可能是某个单一个体，而医院后勤如果出现事故，它伤害的将是群体。在台湾等很多地区，后勤的地位与医疗、医技并驾齐驱。然而，在我国，医院后勤管理依然是短板，如缺乏相应的标准化与规范化、一流的后勤管理和技术人才不足、管理水平不高等等。探索医院后勤管理改革、加快医院后勤发展、培养优秀后勤管理队伍、提高医院后勤管理保障水平，成为医院管理者、政府相关部门、专家学者等需要认真研究对待的重要课题。诸葛立荣指出，医院后勤“小而全”的模式，机构臃肿，效率低下，资源得不到充分利用，保障质量不高。经过10多年的医院后勤服务社会化改革，后勤服务外包，实行后勤服务专业化，降低了运行成本，提高了质量效率，发挥了市场资源效率，促进了医院后勤改革发展。“当然，要完全实行医院后勤服务社会化，也需要医院外部的社会条件，特别是需要比较成熟、规范的服务市场，也需要医院有较强的管理能力。”诸葛立荣指出，对医院而言，后勤社会化是社会分工进化的结果。后勤服务的内容、要求没有改变，仍然是医院整体工作不可分割的一部分，变化的只是服务方式和模式：竞争签约，专业提供，绩效评价，满意生存。医院后勤服务主体由社会竞争决定，取代传统的医院独办后勤的旧模式，服务内容走社会化、集约化、规模化和专业化的路子。诸葛立荣结合上海市在医院后勤社会化方面积累的经验与教训，提出了几种模式，可以为其他地区提供参考：1企业模式主要包括集约性后勤服务企业、区域性后勤服务企业两种。以区域性后勤服务企业为例，由上海市浦东新区人民医院等4家医院联合成立的“上海伟康卫生后勤服务有限公司”，为浦东地区80%的医院提供后勤服务，年服务产值达2.5亿元。2事业模式医院后勤管理服务分离，成立医院后勤服务中心，非独立法人，实行企业化管理，独立核算，自负盈亏，在后勤改革初期，发挥了积极作用。由于后勤服务中心体制依附于医院的事业体制，不能直接参与市场竞争，又由于老职工退休，劳动法对用工规定等原因，大部分医院后勤服务中心步履艰难，萎缩、撤并或委托企业代管。3社会后勤服务企业外资企业、民营企业、中外合资企业在为医院提供后勤服务中，不断提高专业化服务水平，企业制定后勤服务标准、举办后勤服务培训学校。2012年上海市郊区新建的4家三级医院开业时，市政府文件明确规定，医院后勤服务社会化，向社会购买后勤服务，新医院没有后勤工人编制。2015年开业的上海市质子重离子医院，系统设备运行保障要求非常高，对供电、温湿度、工艺冷却水等要求高，医院在后勤保障部成立工程师组，向社会购买后勤服务。医院后勤是医院的重要组成部分，如同医疗、教学、科研的作用一样，在医院运营过程中不可缺少。医院后勤社会化绝不是仅仅外包，而是通过引进的方式，提高专业化管理，采用标准化流程，实行精细化服务，建立信息化系统，让医院各个部门不仅离不开，而且还信得过、靠得住。事实上，无论是外包还是自管，后勤管理的最终目的是为医教研服务，促进医教研的发展。因此，我们选择实现手段的时候，一定要围绕最终目标来统筹布局，让临床满意、让患者放心。我国多数大型公立医院行政管理和后勤保障系统的组织构架至今仍然沿用计划经济时代“小而全”的模式，其管理模式、运营体系及人力资源在市场经济条件下的现实弊端不断暴露出来。从技术资源、交易成本理论、委托代理理论切入，论证了利用社会技术资源实现医院后勤管理专业化的可行性。同时，提出了医院后勤管理专业化改革需要注意的几个关键性问题。为什么后勤要进行专业化管理医药卫生体制改革的深入推进对医院内部运营管理提出了更高的要求。医院后勤管理必须在保障基础服务的同时，不断引入新机制和尝试新模式，逐步提高后勤管理的水平。长期以来，我国大型医院后勤管理基本上沿袭计划经济体制下“小而全”的模式。这在社会技术资源不足的时代对保障医院正常运转起到了重要作用。然而，随着市场经济的发展，传统管理体制及运作模式的弊病不断暴露，集中表现为医院后勤管理效率偏低，资源浪费严重，冗员较多，等等。1982年，当时的卫生部制定的全国医院工作条例提出“总务部门的某些单位，可以参考企业管理的办法可以和劳动服务公司签订承包合同”。经过20多年的探索，多数公立医院均不同程度地实施了“后勤社会化”。其内容主要是将医院的保安、保洁、电梯、餐饮和病人陪护等技术含量低、劳动力密集型项目实行服务外包；而水、电、气等能源动力运行，网络信息系统管理，净化空调系统管理等技术含量较高和对医院整体运行影响较大的项目由医院自己的队伍运行管理。这在一定程度上解决了医院后勤管理队伍低层次职工人数庞大、管理困难、工作效率和质量较低的问题，而且减轻了医院的退休负担。但随着医院大量使用大规模的现代化能源动力装备和楼宇智能化控制系统，网络信息系统和净化空调系统越来越庞大和复杂，原有的运行管理人员往往缺乏足够的管理、维护这些现代化装备和系统的专业知识和实际工作能力，设备损害率高，能源消耗和维修保养成本巨大，使这些投资巨大的装备不能发挥应有的效用，成为困扰医院管理者的新难题。本文作者结合多年的医院管理经验和对我国可稳定获得的社会技术资源的调研，认为随着现代经济社会的发展、各行业技术和管理水平的提高，医院将前述水、电、气等能源动力运行，网络信息系统管理，净化空调系统管理等技术含量较高而自己又管理不到位的项目，逐步交由符合专业水准的服务外包商去管理的时机已经成熟，因而提出了“后勤管理专业化”的设想。本文所述“社会技术资源”是指医院以外的机构和个人拥有的各种可为医院所用的技术资源。医院后勤管理引入社会技术资源的理论阐释1技术资源对于一个组织来说，技术资源包括两个方面，其一是与解决实际问题有关的理论知识、经验和制度规范，其二是为解决这些实际问题而使用的设施、设备、工具等硬件方面的条件。两者的总和构成了这个组织的特定资源，即技术资源。同一技术资源在最大范围内获得广泛应用将有效降低社会总成本。一个相对完善的市场体系中必然存在能有效供给某类特定技术或专业服务的专门机构，关键在于医院能否善用这些技术资源，以此降低自行建立如此复杂技术体系的成本。这就是要实现医院后勤管理专业化的主要理由。2交易成本理论根据罗纳德科斯在1960年的界定，交易成本（也称交易费用）是为获得准确的市场信息所需要付出的费用以及谈判和经常性契约的费用，也可以将其通俗地定义为达成一笔交易而需要花费的成本。在计划经济体制中，由于缺乏具体的标准来和同一价格信号衡量组织的服务质量，合同执行的监督成本高昂，公立医院和各种服务机构之间进行市场交易的难度很大。因此，我国的公立医院大多采取纵向一体化形式来包办各种后勤服务，并将其纳入组织构架内。随着市场经济体制的建立，规范的市场交易方式大幅度降低了组织间的交易成本。在这种背景下，医院自办后勤的低效率特征逐渐凸显，内部运作成本渐渐超过不断下降的市场交易成本。因此，通过后勤专业化改革将医院后勤服务纳入社会服务的体系中，打破医院办后勤的单一模式，提高资源配置的效率，使交易费用最小化，无疑具有其合理性和必然性。3委托代理理论委托代理理论是制度经济学契约理论的主要内容之一，其研究对象为委托代理关系，而委托代理关系正是源于“专业化”的存在。詹森和梅克林将委托代理关系定义为一种契约关系，“在这种契约关系下，一个人或更多的人(委托人)聘用另一个人(代理人)代表他们来履行某些服务，包括把若干决策权托付给代理人”。医院后勤管理引入社会技术资源，将部分服务外包给专业机构，即是一种典型的委托代理关系。在设定一组委托代理关系时，如果不能制定出有效的制度安排（如严密的委托协议和有效的监管）以克服信息不对称或道德风险问题，代理人一方的行为将极有可能最终损害委托人的利益。这也提示了我们利用社会技术资源实现医院后勤管理专业化的问题与风险所利用社会技术资源实现医院后勤管理专业化的实施策略后勤管理专业化改革，首先是要对医院后勤系统及其保障能力、风险和成本效益进行全面、客观的评估，以决定哪些部分能够交出去，哪些部分暂时不动。其次选择合适的外包方，将自身保障能力不足的部分以服务外包的形式交由社会专业公司管理，同时加强监管，变“办后勤”为“管后勤”，使行政管理与技术管理相分离。在这里，强调的是“专业化”和最终的效益，并不是一定要将医院后勤系统所有的部分均“包”出去，自己的队伍完全能做好的部分，不一定需要“社会化”。所以，将医院“后勤管理社会化”的提法改为“后勤管理专业化”更为贴切，目标更为明确。在后勤管理专业化改革过程中，要注意做好以下四个关键环节的工作。1后勤服务业务评估后勤服务业务评估是决定医院某一类后勤保障业务是否需要引入社会技术资源的重要环节。通俗地说，就是自己能管好的自己管，自己管不好的交给专业公司管，将我们的精力聚焦于医疗核心业务。本文梳理出“是否核心业务是否增强服务能否有效监督有无质量连续性是否降低成本”关键流程，以对医院后勤服务业务是否外包进行评估。当然，评估某一项后勤业务是否需要外包，在技术环节上还有其他诸多问题需要高度关注。如委托专业公司管理后，交易成本是否真正小于医院直接管理的运营成本，能否量化？部分核心要害部位能否托管，如电力供应、信息系统、消防应急等，如何规避风险？多家托管企业之间业务如何监管，如何协调？对于这些问题要做好论证和顶层设计。2选择合适外包商寻找真正专业的和具有诚信的合作伙伴是外包能否成功的关键。对于后勤保障系统庞大而复杂的大型医院来说，寻找合适的社会技术资源具有相当大的难度，必须循序渐进、积极稳妥地推动后勤管理专业化改革；要实事求是，不能为改革而改革，为外包而外包。对关键业务的外包商，需要严格论证，慎重考察。在确定外包方后，必须签订一份周密的委托合同，并建立严格、可行的监管机制，这是改革能否成功的又一个关键。3加强监管在引入社会技术资源实现后勤业务外包后，医院应着重强化监控和考核工作力度。高效、有力的监管是确保外包的后勤保障系统持续保持良好运行状态、获得最大综合效益的基石。第一，必须有对后勤服务质量进行追踪考核与监控的专门机构和专职人员，这些人员必须有相应专业的教育背景（如全日制本科以上学历）和一定的实际工作经验，最好由本院编制内员工担任；第二，必须要有全盘的考核工作方案；第三，监管部门必须及时向医院决策层通报考核监控结果，并落实整改要求。4处理好富余人员分流的问题对于公立医院，尤其是建院时间较长且后勤队伍庞大的大型公立医院来说，其后勤专业化改革另一个很大的难点在于富余人员的分流问题。在当前公立医院改革的大环境下，可考虑通过新增功能岗位和转岗、分流等方法疏散一部分富余人员；同时，可通过适当的经济补偿，让一部分符合资质的人员自愿进入外包公司的工作团队，推动医院后勤人才队伍协同化发展。在保留公立医院职工身份的前提下，对富余人员进行合理分流虽然困难，但仍是可行的。经过数年的调整和自然减员后，医院的编制内后勤员工将逐渐减少，最终达到“瘦身”的目的。通过这些改革措施，公立医院将实现从“办后勤”向“管后勤”的实质性转变，使医院后勤管理沿着专业化路径进一步发展。这也是成熟市场经济条件下医院后勤管理现代化发展策略的必然选择。.