儿童咯血治疗进展

. 儿童咯血治疗进展 吴春雪综述，陈 强审校 中图分类号：72文献标志码：A 关键词：咯血；药物治疗；支气管镜检查 咯血是儿童急症之一，出血部位可以是呼吸道，也可以是肺组织。儿童咯血病因复杂，症状可反复出现，出血量多少不等，严重病例可以引起贫血，导致窒息、休克，甚至死亡等严重后果，大咯血病死率高达50%1，内科治疗疗效不佳，外科手术治疗病死率也高，是家长最为担心的疾病之一。1咯血的定义 咯血是指经口咯出的喉以下呼吸道任何部位的出血。但经口咯出的血不一定都是咯血，尤其要鉴别呕血及咯血，两者的急救处理完全不同。根据咯血量估计，在成人：大咯血通常指在每日咯血量500mL或每次咯血量100mL；中等量咯血指每日咯血量100300mL；小量咯血指每日咯血少于100mL2。在儿童没有确切的咯血量标准，一般认为当出血量超过200mL/d时即大量咯血3。2儿童咯血的病因分析 小儿解剖生理及疾病的特点决定了儿童与成人咯血的病因有很大不同，在成人咯血的常见病因，依次为支气管、肺部炎症、肺癌、肺结核和支气管扩张症；儿童咯血病因极为复杂，常见原因包括：（1）感染，其中急性下呼吸道感染约占40%以上，居首位4-5；（2）支气管扩张；（3）肺含铁血黄素沉着症，Kabra等6发现大约58%的肺含铁血黄素沉着症患儿出现咯血；（4）支气管异物，是儿童咯血常见原因，居第二位，且多见于4岁的患儿7； （5）心肺血管疾患，比如肺动静脉瘘、支气管动脉-肺动脉瘘以及肺动脉高压等，后者咯血发生率随年龄的增长而增加，且一旦发生咯血将威胁到患儿的生命8；（6）全身性疾病，如血液系统疾病、结缔组织病等，其中囊性纤维化在西方国家发生咯血相当常见3；（7）肿瘤，引起咯血的肿瘤包括支气管类癌、支气管腺瘤、支气管内转移瘤、纵隔畸胎瘤、气管肿瘤或支气管动静脉畸形等；（8）其他罕见原因，如外伤、中毒、药物等。3 咯血的治疗 儿童咯血治疗的3个目标包括：预防窒息、阻止出血以及治疗根本病因。轻度咯血往往是由于感染引起的，可在门诊对此类患儿密切监测。大量咯血则可能需要额外的治疗措施，例如支气管镜检查、血管栓塞造影和外科手术切除等。3.1 一般治疗（1）卧床休息、体位：小量咯血 无需特殊处理，仅需休息，对症治疗；中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位；大咯血者，绝 对卧床休息，待血止1周后或痰中带血丝方可让患者下床大小便。正确体位总原则是，抬高床头15cm，头偏向病侧，及时清除口腔内的痰液、血液。咯血完全停止2周，才可以恢复正常生活。（2）镇静、镇咳：含有可待因镇咳药的使用一直存在争议，因这类药可改变少数大咯血患儿的意识水平，并增加误吸的风险，然而慎重地选择以及使用滴定法能够一定程度上避免其弊端3。（3）作好患儿及家长的思想工作，使家长对患儿病情有一定的认识，取得家长的密切配合。解除患儿紧张 恐惧情绪，保证有足够的休息睡眠，积极配合治疗。（4）密切监测：中量以上咯血者，注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压，定期记录咯血量。大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。（5）饮食：在大咯血时应暂禁食，咯血期间进食营养丰富、易消化的食物。（6）保持大便通畅，避免大便秘结。（7）咯血期间严禁热水擦拭身体，以免血管扩张诱发咯血。3.2 原发病的治疗 如果发现特殊的病因，应着 手潜在病因的针对性治疗，肺部感染予以适当的抗生素治疗，肺纤维化加重使用抗生素和皮质类固醇治疗；气管造口术相关性创伤通过改善抽痰法抽吸术治疗，使用软橡皮导尿管以及增湿；肺结核应该抗结核治疗；特发性肺含铁血红素沉着症使用泼尼松龙治疗。但儿童咯血病因复杂，往往病因诊断不明确，且针对原发病治疗，特别是大咯血不能达到良好的止血效果。因此，对因治疗的同时，应结合其他治疗措施。3.3 止血药物治疗 药物止血在临床应用的最 广泛。常见的止血药物包括：（1）垂体后叶素：通 过所含的加压素直接兴奋血管平滑肌使肺小动脉收缩，减少肺循环血量，体循环血压升高，促使血小板凝集形成血栓而止血，是治疗大咯血的传统药物，一般选用静脉给药，5岁，每次2.57.5U，加生理盐水20mL缓慢静注（10min），必要时46h重复1次，至咯血停止后23d停用；但国外研究发现，雾化吸入垂体后叶素对小至中量咯血 患者是一种安全、有效的姑息性治疗措施9。（2）普鲁卡因：抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，使肺动脉压下降而止血，同时具有镇静、麻醉作用，消除患者的紧张情绪并解除支气管平滑肌痉挛、减轻刺激性咳嗽。（3）酚妥拉明：竞争性抑制-受体，保留并增强肾上腺素-受体，扩张肺血管，使肺动脉压、肺毛细血管楔压降低，减轻毛细血管渗透性，减少回心血量，从而达到止血效果，并扩张支气管，改善肺通气和换气功能，最适用于心力衰竭的咯血患者，也适用于合并高血压的咯血患者。（4）奥曲肽：也可用于治疗大咯血，其机制可能为减少内脏血流量和降低肺循环压力，其次它具有激素活性，亦可维持细胞膜的稳定性，保护未受损的黏膜及促进黏膜再生，使出血创面迅速愈合而有利于咯血停止，国内研究表明，奥曲肽对老年人肺结核大咯血比垂体后 叶素效果好，不良反应发生率低10，但在儿童中研究尚缺。（5）激素疗法：经一般治疗和垂体后叶素药物治疗无效时，可考虑用激素，激素除具有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性作用外，尚可使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞失颗粒，从而使血中肝素水平下降，凝血时间缩短，达到止血目的。使用肾上腺皮质激素时注意对原发病的治疗，用药时间不宜过长，以防止不良反应发生。（6）氨甲环酸：咯血住院患者使用氨甲环酸治疗可减少出血的持续时间和出血量，且短期血栓栓塞并发症风险低，特别适应于难治性咯血患者11。近来研究发现，-受体阻滞剂，特别是阿替洛尔，对保守治疗的囊性纤维化难治性反复性咯血安全有效12。其他：阿托品、6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸、止血敏、安络血等，也可用于止血。3.4 支气管镜检查及治疗 大咯血并非支气管 镜检查的绝对禁忌证13，不明原因的反复大咯血即刻止血至关重要，否则会引起窒息。小儿纤支镜可直接插入患儿气管、支气管，是了解气道内情况最快速、最准确的方法，常常能及时发现14级支气管内的病变及出血部位14；其次可局部使用止血药，止血快、操作简便、较安全可靠；可吸出支气管内的大血块15，恢复支气管通畅，改善肺 功能，防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症，可用于挽救患者的生命，具有重要临床意义，值得在基层医院推广。尽管对支气管镜检查的时机存在争议，且胸部CT检查能提供有价值的诊断信息，但大部分研究者仍更支持早期支气管镜检查16。应严格掌握纤支镜检查适应证和绝对禁忌证。对于无心血管疾病的反复咯血患者，即使在咯血期，也可以进行纤支镜检查以尽早明确病因，对症治疗。 支气管镜检查找到出血部位，应先进行局部止血，根据出血量选择相应的止血措施：（1）正在出血的大量咯血可予气囊导管止血，均能成功止血17，24h后放入空气囊，观察无出血后拔管，疗效较可靠；（2）中小量咯血时经纤支镜局部注入止血药物，局部的血管收缩剂，如羟甲唑啉或肾上腺素（120000），冷生理盐水，纤维蛋白原凝血酶素或巴曲酶，可以减少出血；（4）此外，硝酸银烧灼、高频电刀止血、微波止血较多地用于成人咯血，在儿童研究尚少。在出血时，特别是大出血行纤支镜 462中国实用儿科杂志2015年6月第30卷第6期检查存在较大的危险性，需作好窒息抢救准备，尽量在手术室进行，无法止血又危及生命时即应紧急外科手术。3.5 辅助机械通气及联合纤支镜治疗 大咯血 是机械通气和纤支镜检查的相对禁忌证13，18。正压通气会加重血块的堵塞或使血液、血块进入更小的肺单位，影响通气加重缺氧，引起肺不张，对以后的治疗及恢复不利；但它又可压迫止血，纠正大咯血晚期窒息时的呼吸衰竭、严重缺氧、抽搐等症状，是保证氧供的必要措施，因此可允许机械通气引起的暂时性血块压入小支气管甚至造成肺不张，待出血停止病情稳定后,再用支气管镜清除残余血块18。内科治疗无效且合并呼吸衰竭的大咯血患者，可给予机械通气联合纤支镜治疗，前者改善通气、缓解呼吸衰竭，后者吸引积血并可用气管内球囊压迫出血部位而加强止血；在出血部位诊断不明确时，插管后可经纤支镜检查确定出血部位，为支气管动脉栓塞定位及外科术式提供依据。3.6 支气管动脉栓塞 经导管做支气管动脉栓 塞术（bronchialarterialembolization，BAE）已成为 临床救治大咯血的常用技术，成功率高、创伤小、安全性好、中远期疗效确定，能最大限度地保留正常组织，对绝大多数咯血患者治疗效果优良，是治疗肺动静脉瘘的首选疗法19，对不同病因引起的初次咯血和动脉栓塞后复发的咯血均有较好疗效20。如果支气管镜措施下仍咯血，或出血部位不能局限，必须进行紧急气管造影4。选择性BAE是对危及生命咯血的紧急有效治疗措施，对不能承受紧急肺切除术或手术治疗复发者，BAE可能是最好的姑息性治疗措施21。但由于BAE的技术要求，且儿科医师需有血管造影方面的专业知识，因此在儿童医院并不常见。 BAE对控制大部分咯血是有效的，但其仅仅 是姑息性对症治疗，长期效果不理想，有较高复发率10%41.8%22-23。目前认为栓塞术后咯血复发的原因主要与选择的栓塞剂、栓塞血管的再通、支 气管动脉漏栓、非支气管动脉供血和原发病进展有关24，在Woo等25的一项近4年的回顾性研究中发现，BAE中使用N-丁基-2-氰基丙烯酸酯比聚乙烯醇的咯血复发率更低，且不增加并发症的发生率，对支气管扩张症的患者更为明显，提供了更持久的栓塞效应。充分栓塞支气管动脉和参与病 灶供血的其他体循环动脉以及对原发肺部疾病的治疗是BAE成功的关键26。 BAE常见的术后不良反应是不同程度的发 热、胸闷、肋间疼痛、胸骨后烧灼感及吞咽困难，主 要是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致，一般不需特殊处理，吞咽困难者应进流质饮食；最严重的并发症是脊髓动脉栓塞引起的神经损伤4，可出现截瘫等异位栓塞所致的严重并发症。 3.7输血在小部分儿童，可能出现危及生命的大咯血（每天出血8mL/kg或每天出血200mL）， 迅速地进展至急性呼吸性窘迫，此时需紧急操作稳定气道并控制血液损失27。给予静脉内血液以及血液制品能阻止心血管性休克。另外，反复多次咯血出现重度贫血，或凝血功能障碍咯血不止时，需及时补充血容量及凝血因子，输血以少量多次输入新鲜血为宜。3.8 急诊肺切除术 近年来，BAE、支气管镜下 止血措施的应用，使许多大咯血患者获得满意疗效。但是，超过半数的患者在BAE后再次咯血，且原发病因依然存在，因此后续的外科根治性治疗仍然是必要的。对于出血量大、迅速，出血部位基本明确，心肺功能和全身状况能耐受手术，既往咯血曾引起窒息的患者均可行手术治疗，且是BAE治疗大咯血复发较有效的补救治疗措施。通常以肺叶切除作为首选术式，一般不作扩大切除术，因全肺切除术致死率更高2。基于肺切除后患者可接受的病死率、复发率以及治愈机会高3方面的综合考虑，外科手术是一种治疗儿童支气管扩张症所致咯血的有效、可靠方法，可明显改善生活质量。3.9 咯血常见并发症的治疗3.9.1 咯血窒息的抢救 窒息主要是由于血块 阻塞气管或支气管而引起，窒息导致急性呼吸衰竭是咯血患者死亡的重要原因28。咯血患者都要警惕窒息的发生。咯血窒息的临床表现如下：咯血突然中断，呼吸微弱或停止，明显紫绀，昏迷，牙关紧闭，挣扎，抽搐，大小便失禁。大咯血合并窒息时，通畅呼吸道、纠正呼吸衰竭、保证心脑等重要器官的血氧供应是抢救成功的关键。咯血窒息的抢救措施如下：（1）排除积血、保持呼吸道通畅，这是咯血窒息抢救成功与否的关键；（2）吸氧：氧流量5L/min；（3）应用药物预防咯血窒息：如阿托品可以抑制迷走神经，兴奋呼吸中枢，减少支气管 hineseJournalofPracticalPediatricsJune.2015Vol.30No.6 分泌，解除窒息时喉、声门、支气管痉挛，防止窒息缺氧而导致的脑水肿、肺水肿、心室颤动与心脏骤停；（4）人工呼吸；（5）适当使用呼吸兴奋剂；（6）加强止血治疗，严密监护，预防再度窒息。3.9.2 咯血休克的抢救 大咯血出血大约90% 来源于支气管动脉及其分支，大约5%来源于肺动脉循环29，因支气管动脉属于体循环，压力较高，出血量大、迅速，血容量急剧减少可引起失血性休克。预防、抢救休克的措施如下：立即建立静脉通路；常规检查血型；即刻使用垂体后叶素等药物治疗；补充血容量；辅助给予升压药物；有咯血休克危险的患者，早期考虑是否给予其他有效的止血措施，如支气管动脉栓塞、手术治疗等。3.9.3 咯血后肺炎、肺不张的抢救 咯血时的 血液或血块阻塞支气管，导致肺不张，处理不及时可能反复发生感染，引起肺炎。应鼓励患者咳嗽及体位引流，停用镇静镇咳药，雾化吸入支气管扩张剂、化痰剂，适当应用抗生素，以排除积血。肺不张用对症治疗效果欠佳时，应尽早进行纤支镜检查 30-31 。纤支镜术能发挥其独特的优势， 特别是支气管肺泡灌洗术的开展提供了有效的手段。纤支镜下能吸出支气管内的黏稠分泌物、血块或痰栓，从而恢复支气管的通畅，促使肺复张，恢复肺通气功能；同时局部应用生理盐水灌洗肺泡能稀释分泌物，促进吸收；支气管局部直接应用糜蛋白酶盥洗、溶解黏稠的痰液；纤支镜还可直接到达阻塞部位，局部注射抗生素、表面活性物质等药物，促进炎症吸收，促进肺复张。若气管镜吸引困难或无效，有手术适应证的患者可行手术治疗。4小结 儿童咯血病因复杂多样，最常见的是急性或慢性支气管肺部炎症，其次为特发性肺含铁血黄素沉着症和支气管异物。支气管镜检查在寻找儿童咯血病因中运用越来越广泛，但目前咯血病因诊断仍困难。大咯血时，初治方案如果不能及时有效地控制大咯血，往往会贻误时机，使后续诊断和治疗更加困难。尽管止血药物已经有了长足的发展，但在药物治疗的同时，仍应为栓塞、手术等进一步治疗做积极准备，一旦发现药物治疗在短期内难以奏效，及时施行血管栓塞术或急诊手术。 参考文献： 1Jean-BaptisteE.ClinicalassessmentandmanagementofmassivehemoptysisJ.CritCareMed，2000，28（5）：1642-1647. 2中华医学会.临床诊疗指南呼吸病学分册M.北京：人民卫 生出版社，2009：167. 3GaudeGS.HemoptysisinchildrenJ.IndianPediatr，2010，47 （3）：245-254. 4BatraPS，HolingerLD.Etiologyandmanagementofpediatric hemoptysisJ.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg，2001，127：377-382. 5马渝燕，焦安夏，饶小春，等.咯血患儿104例临床回顾分 析J.中国实用儿科杂志，2012，27（7）：530-532. 6KabraSK，BhargavaS，LodhaS，etal.Idiopathicpulmonaryhe 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