体位引流23

.体位引流一、概述体位引流（postural drainage）是指对分泌物的重力引流，应配合使用一些胸部手法治疗。如拍背、振颤等，多能获得明显的临床效果。治疗者可参照X线胸片跟踪肺内分泌物的方法，并通过血气分析监测肺内分泌物清除效果，提供氧合的客观数据。 二、目的主要促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。 三、操作方法及步骤1、根据病变部位采取不同姿势作体位引流。如病变在下叶、舌叶、或中叶者、取头低足高略向健侧卧位；如位上叶，则采取坐位或其它适当姿势，以利引流。 2、引流时，瞩病人间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上进行，直到痰液排尽，或使用机械震动器，将聚积的分泌物松动，并使其移动，易于咳出或引流。每日34 次，每次1530 分钟。 四、适应症体位引流可用于分泌物或细胞滞留引起的大块性肺不张，结构异常而引起分泌物聚集，长期无法排除(如支气管扩张,囊性肺纤维化或肺脓肿)；由于用力呼气受限(如COPD、肺纤维化)而无力排出分泌物的患者急性感染时；或咳嗽无力(如老年或恶病质患者、神经肌肉疾病、术后或创伤性疼痛、或气管切开术患者)；支气管碘油造影检查前后。 注意事项和禁忌一、注意事项1、引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭后易致呕吐。2、说服病人配合引流治疗，引流时鼓励病人适当咳嗽。 3、引流过程中注意观察病人，有无咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。 4、引流体位不宜刻板执行，必须采用病人即能接受，又易于排痰的体位。 二、禁忌、年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需的体位、无力排除分泌物(在这种情况下,体位引流将导致低氧血症) 、抗凝治疗 、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松 最佳答案体位引流是指对分泌物的重力引流，应配合使用一些胸部手法治疗。如拍背、振颤等，多能获得明显的临床效果。治疗者可参照X线胸片跟踪肺内分泌物的方法，并通过血气分析监测肺内分泌物清除效果，提供氧合的客观数据。 (一)治疗目的 1达到最佳的引流效果。 2提高氧含水平。 3改善呼吸肌力和效力产生咳嗽反射。 (二)体位改变及其影响 1体位改变与肺容量 (1)从直立到仰卧位，功能残气量减少约1000ml；从仰卧到垂头仰卧位，其量变化不大。 (2)平卧时，横膈背部受力大于前面；俯卧时正相反；侧卧时，受压横膈受力大于上面。受力大的部位肺灌注相对增加。 (3)机械通气时，机械正压增加横隔的被动运动。受压部位肺的灌注增加，通气减少。尤见于一些长时间不更换体位和持续低容量通气的病人。人体正常直立位及经常变换的体位对获得最佳的通气灌注比例十分重要。 2体位、氧合、顺应性；对原有肺部疾患或肺部手术后病人，侧卧位，压迫患侧肺时，PO2 下降，需加用正压通气才能改善氧合。压迫健侧肺时，PO2相对增加，肺顺应性增加。从而提供了单侧肺病变病人体位改变对改善氧合的生理学基础。 3体位与颅内压：体位的改变，特别是当病人咳嗽和处于头低位时，可使颅内压升高，这使对脑外伤及开颅术后病人做头低位的体位引流成为禁忌。但如在病人肩下垫高，就能将颅压控制在一定范围内，而便于施用体位引流。 (三)体位引流的注意事项 1至少在饭后2h进行，以避免生呕吐。 2根据临床情况，每天维持26次。 3每次引流位置保持不应少于 15min；5min保持重力引流位，5min拍背或振颤，smin咳痰，直到将分泌物排出。 (四)拍背 手似杯状，在胸背部有力的扣击，借以振荡气道内的分泌物，而利于排出，其与呼吸过程无关，没有就扣击频率、时间、间隔进行的规定。病人多呈侧卧位，根据其耐受情况，操作可持续 5 10min左右，每日 2 3次，同时鼓励病人咳嗽。多为体位引流的辅助治疗手段。禁忌证：胸部外伤、肋骨骨折、气胸、胸腔出血或引流者。拍背治疗，可能使病人感到疼痛，如在扣击部位垫与薄毛巾可使其缓解。 (五)震颤 病人取平卧或侧卧位，治疗者以双手交叉取位于肺底部，随病人呼气做自下而上的按摩振颤动作。通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，利于小气道分泌物的排出。这种治疗手法用于体位引流中比拍背效果更好，将手放置引流区域振颤即可。 (六)正确引流体位 其基础在于了解支气管树的解剖，左右支气管进入左右两侧肺内，右肺分为上、中、下3叶，左肺分上、下两叶，在每叶中的区域划分是体位引流中正确位置设置的重要参考资体位引流的定义、原则、适应症及禁忌症1.体位引流的定义、原则、适应症及禁忌症凡呼吸系统疾病，伴有大量痰液者，根据支气管肺段解剖部位，选择相应的体位，将痰液引出，以达到缓解症状和消炎的目的。2、原则（1） 通过X线检查，确定病变所在的肺叶或段;根据病变或可能病变所在部位，采取相应的引流体位；（2） 尽可能将病变部位置于高位，使引流的支气管方向向下，依重力和定向外力双重作用促使痰液排出； （3） 施行体位引流前可按医嘱服用支气管扩张剂、祛痰剂，以减少气管痉挛、痰及粘液浓稠度、支气管壁水肿；（4） 病变位于一侧或两侧的不同部位时，先从病变严重或积痰较多部位开始，然后再引流另一部位；（10） 体位引流时间安排：a. 早餐前施行，清除夜间积聚肺中的分泌物；b. 饭后2小时内不宜引流，避免呕吐；c. 睡前施行易于入睡；（6）视病人情况确定体位引流治疗时间：a.每一肺叶引流时间为20-60秒，每次体位引流时间为10-15分钟，每日2-4次；b.根据病人的治疗需求可适当延长治疗时间；c.对于耐受力差的病人可适当减少治疗时间或治疗次数；（7）更换体位时，应指导病人至少深呼吸三次，然后咳嗽两次；d. 坐姿，躯干向前弯曲；e. 膝盖弯曲，以松弛身体，咳嗽时能松弛腹肌；f. 鼻缓慢吸气，收缩腹肌时咳嗽（深呼吸三次，咳嗽两次）；（8）体位引流后观察5-10分钟，记录咳出痰的颜色、量、粘稠度、特质，听诊有否不正常的呼吸音，初次实施需观察病人的脉搏和肤色；（9）尊重病人隐私；（10）给予口腔护理；（11）病情较严重患者，治疗前可通过X线等检查，确定病变所在的肺叶或段，制定祥细的综合治疗方案。3、适应症（1）外科术后病人手术切口使肌肉软弱无力而导致患者咳嗽能力下降，恢复期限制运动的病人在肺内有大量分泌物积聚，协助手术后或体弱患者增强排痰液能力并改善淤滞的肺部血液循环。如：心外术后，胸外术后，神经外科术后，移植术后，肿瘤术后等。 （2）气管切开术后咳嗽机制所限制而导致分泌物聚集与呼吸困难，清除气管内分泌物、保持呼吸道通畅、防止窒息。（3）哮喘当外来或内在的过敏原或非过敏原等引起支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿及分泌物增加，引起气道狭窄分泌物不能排出。应解除支气管痉挛以扩张支气管。（4）支气管扩张症 支气管及其周围组织因慢性炎症损坏管壁，导致支气管扩张和变形，引起慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血，肺部气道分泌物清除能力下降。（5）慢性阻塞性肺气肿各种因素所导致肺组织的永久性损伤，以致肺组织弹性减弱，造成粘液排除障碍。（6）慢性支气管炎因支气管粘膜的炎症和分泌物增多，支气管痉挛或支气管狭窄及粘液、渗出物阻塞而引起喘息，急性发作期，出现粘液脓性或脓性痰。（7）急性肺炎为各类微生物引起的感染性肺炎，炎症引起组织肿胀，并产生肺部炎症阴影，痰液、胸腔积液。（8）职业性肺部疾病为直接接触化学物质，尘埃和有机物所致的呼吸系统损害，及其他职业性肺部疾病等所造成的肺功能退化与呼吸不规则。（9）肺囊性纤维性病变该隐性遗传性病是儿童肺部疾患和死亡的主要原因。过多的粘性分泌物排出受阻，增加肺部感染的发生。（10）老年病老年人的各种身体机能衰退，肺组织弹性及咳嗽反射降低。（11）艾滋病获得性免疫力缺陷综合症，75%患者在CARINI氏肺囊性肺炎。艾滋病是多种引起呼吸系统异常的免疫缺陷之一。 （12）术前气道清洁神经外科及心外科等术前呼吸道清理，帮助排出病人呼吸道中残留的分泌物，保持呼吸道通畅。（13）昏迷，抵抗力减弱，肺内分泌物不易排出，极易合并感染，应注意排痰。 （14）烧伤较严重的烧伤，尤其是伴有呼吸道内烧伤，分由于昏迷的病人对外界反应差泌物增多，较粘稠，不易排出。（15）呼吸衰竭保持呼吸道通畅极为重要，在治疗中是首位的。（16）肺不张患者手术后或存在异物痰块及炎症等原因，引起的气道堵塞造成肺不张，应及时排出。4、禁忌症肺结核、气胸、胸肿瘤和胸壁疾病；肺脓肿和胸壁感染症状；感染部位；出血部位或可能出血部位；恶性肿瘤部位；血栓性静脉炎或淋巴管炎；心脏部位：静脉曲张；不能耐受震动的病人禁用。支气管或肺实质感染合并多痰病人慎用。气管插管是危重病抢救和治疗的重要手段,因而受到广大护理人员的高度重视.气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素,气囊充气不足或漏气不能达到有效通气,充气过度、压力过大易导致气管壁局部缺血引起溃疡出血,导致坏死形成气管食道瘘,故调整气囊压力就十分重要.由于气管导管的影响,护士在给病人做口腔护理时,导管占去口腔大部分空间,使常规的口腔护理不能达到满意的效果,此类病人的口腔护理也就成为实践中的难题.而气管导管长时间留置可使气管上皮增殖活跃,促使溃疡形成1.病人容易发生口腔感染,二重感染几率增加,由此可见,有效的口腔护理在危重病人护理中的重要性.我科对气囊的管理、患者的口腔护理进行了深入的机械通气在现代医学中具有重要地位。对于严重呼吸衰竭患者，机械通气是抢救患者生命的重要措施。为保证呼吸道通畅，预防误吸，便于清除呼吸道分泌物，应做好人工气道的建立与管理。为避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生人工气道的管理中针对气囊的护理尤为重要，我院对24例COPD导致呼吸衰竭患者应用机械通气治疗取得了良好效果，现报道如下。 临床资料 2006年1月至3月我院共收治了COPD导致呼吸衰竭患者213例，其中男114例，女99例；年龄6487岁，平均75.5岁；使用气管插管机械通气治疗16例，机械通气时间530d;11例经治疗顺利脱机好转出院,死亡5例。 2人工气道的建立 2.1人工气道人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切开所建立的气体通道。 2.2人工气道的种类简易人工气道：口咽、鼻咽通气管。经口气管内插管。经鼻气管内插管：与经口气管插管比，它能放置较长时间，患者容易忍受，固定方便并牢靠，但是鼻黏膜容易损伤。气管切开置管：现在临床上越来越多地进行气管切开。它对患者刺激不像鼻插管那么大，患者容易忍受，容易固定，吸痰方便，对气流的阻力小，患者可进食，而且可放置时间长。 2.3建立人工气道的目的保证呼吸道的通畅保护气道，预防误吸。便于呼吸道分泌物的清除。为机械通气提供封闭通道。 3气囊管理 3.1气囊管理的意义人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，达到密闭固定的目的，保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物的误吸。但如果气囊充气量过大，压迫气管黏膜过久，会影响该处的血液循环，导致气管黏膜的损伤，甚至坏死。理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压（3.33kPa）即使使用高容量低压气囊，若充气过多，同样也会造成气管黏膜损伤。若气囊充气不足，又会造成潮气量的损失、误吸等并发症。因此，恰到好处地掌握气囊的充气量，很好地做到气囊的管理对机械通气的成功至关重要。 3.2传统人工气道气囊的管理气囊要求充气恰当，每次所充量要合适，充气过少产生漏气，充气过多，则压迫气管黏膜易引起气管食管瘘。气囊压力不宜超过15mmHg。气囊要定时放气，如使用橡胶气囊时每h放气一次，如为低张气囊时每h放气一次，每次min，使局部受压处血供改善。放气时，先抽吸气道内分泌物，在缓慢抽吸囊内气体，尽量减轻套囊压力下将对气管黏膜产生的刺激。此种传统的气囊管理方法仍在临床中被使用，但在定时放气囊时如吸痰不彻底会并发VAP,加重感染，降低撤机成功率。近年来研究表明：短时间的放气囊不仅使受压的部位的血液循环得不到充分的改善，反而会刺激患者产生咳嗽等不适。影响血氧饱和度和呼吸、循环功能，加之目前多使用高容量低压气囊，对气管壁损伤较小。因此，不主张常规充放气囊。 转贴于 中国论文下载中心 http:/www.studa.net研究和探.人工气道气囊管理的新进展 3.3.1气囊充气量有条件可使用气囊测压注气器，此仪器可清楚显示气囊压力，无测压器时，可采用两种方法掌握气囊充气量1。（1)最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，进食时易发生误吸，增加肺内感染机会，对潮气量有一定影响。（2）最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。临床上广泛被使用的是最小闭合技术。 3.3.2清除气囊滞留物技术目前提倡放气囊时必须应用清除气囊滞留物的技术2。原理：患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充气膨胀的同时放气囊，气囊上的滞留物会流向气道内的同时，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大的且快的呼气流速，将底下的滞留物冲到气囊上方时迅速将气囊充气，阻止气囊上的滞留物流向气道内，再经口鼻腔吸除。方法：（1）在彻底吸除气管插管内及口鼻腔内的分泌物后，将患者置于平卧位，给予患者头低脚高位（脚部抬高15度），再次吸引口鼻腔的分泌物。（2）准备简易呼吸器连接储氧装置，调节氧流量至8L/min，待储气囊充满后，于患者自主呼吸的吸气末将简易呼吸器与气管插管连接，给予患者辅助呼吸并与患者的自主呼吸相一致。（3）在患者吸气末的同时，一操作者双手用力挤压简易呼吸器，以使患者肺部膨胀，同时另一操作者将气囊放气。（4）患者呼气时，使简易呼吸器送入的气体顺从气管导管与患者气管内壁之间的腔隙，由下向上冲出，将附着于气囊上方的滞留物附加大的呼气流速被带至口咽部。（5）操作者将简易呼吸器球体复张，要使简易呼吸器送气与气囊放气和充气在一个呼吸周期内完成。（6）用吸痰管即刻经口鼻腔正常生理曲度轻轻插入及将滞留物吸出。此方法目前深受呼吸界重视，得到了广泛开展。 3.3.3声门下负压吸引技术目前研究表明借助于带有声门下引流导管的人工气道在护理中，如条件允许可行声门下负压吸引。但此项技术处于试行阶段，如负压过大，可对气道黏膜造成影响，如负压不足痰液粘稠引流管过细，会失去吸引的作用，持续吸引或间短吸引尚处于摸索阶段。目前我院试行1例，采用间隔4h负压引流声门下引流管一次，负压保持在20cmH2O，取得了满意效果。 关于气管导管气囊内压的大小，有不同观点。王保国1认为，气囊充气过度，对粘膜产生的压力大于2532mmhg时可造成局部粘膜坏死。有调查表明为避免长期压迫气管内壁粘膜，防止缺血坏死，气囊充气后压力控制在18.4 mmhg以下，即低于正常的毛细血管渗透压24。还有资料表明气囊压力应25 mmhg或保持在18.422.1 mmhg，才能将其对气管粘膜的压力性损伤减小到最低范围57。王联壁等8认为，气管粘膜受压的压力超过4.4 mmhg会使气管粘膜淋巴管受压，粘膜纤毛运动受限；气管粘膜受压的压力超过22.1 mmhg（30 cmh2o）会使气管血流中断，粘膜坏死脱落，甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重并发症。seegobin等9报道，当气管导管气囊内压力超过21.8 mmhg时，气管粘膜血流开始下降，达30.1 mmhg时，粘膜血流明显减少、苍白。leigh等10认为，当气管导管气囊内压达50.4 mmhg，15 min后气管粘膜可出现明显损伤，部分基膜剥离，而压力达100 mmhg 15 min内基膜开始分离。故理想的气囊压力为保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，又可防止气囊对粘膜的压迫性损伤，最适宜的气囊压力为18.421.8 mmhg。监测气囊压力的方法有多种，如应用血压计的床旁测定，简易床旁自动调节测定装置，特制无液气囊测压计和电子气囊测压器等。手估气囊测压法因其操作简便而在临床中最为常用，但不能真实反映导管气囊的实际压力。利用气囊测压表科学地为机械通气病人进行气囊的充气与放气，可保证护理工作的准确无误。 经口插管与经鼻插管优缺点的比较 经口插管经鼻插管优点易于插入，适于急救易于耐受，留置时间较长管腔大，易于吸痰易于固定便于口腔护理，患者可经口进食缺点容易移位、脱出管腔小，吸痰不方便不宜长期使用不适于急救不便于口腔护理易发生出血、鼻骨折可引起牙齿、口腔出血可合并鼻窦炎、中耳炎等1.4 头部位置的固定和调换 应用呼吸机和建立人工气道的病人，头部位置的固定和调换是减少气管压迫损伤和防止人工气道滑脱的方法之一，应注意兼顾。1.4.1 头部位置的固定 建立了人工气道的病人，头部的位置应相对固定，一是减少导管和套管与气管间的摩擦，减少损伤；二是减少套管滑出气道的可能性，防止气道堵塞；三是减少气囊的耗损和破裂。固定的方法是选择病人合适和舒服的位置，并适当地抬高或充填，防止颈后部腾空所造成的不适。另外，病人的思想工作也不能缺少，主动配合是最好的办法。1.4.2 头部位置的调换 经常调换头、颈部位置的目的，是改变人工气道与气管黏膜的接触面，防止某个部位压迫时间过长所致的损伤，此点在临床很容易被忽视。调换的方式一般只有三种：仰卧、左转、右转，三种方向可交替选择。改变头部方向时，需强调头、颈部一致性或同方向的转动，否则不但减轻不了局部压迫，还有可能加重压迫.