休克治疗的理念与进展

.管向东：休克治疗的理念与进展2016-02-02中华重症医学电子杂志管向东，中华重症医学电子杂志副总编，中山大学附属第一医院重症医学科主任，博士生导师，中华医学会重症医学分会候任主任委员。管向东, 聂垚. 休克治疗的理念与进展J/CD. 中华重症医学电子杂志, 2015, 1 (1): 53-57. 专家论坛 【摘要】休克是各种原因导致急性循环衰竭和细胞氧利用不足的临床综合征，是ICU 中最常见的临床现象之一。通常根据患者的临床表现、血流动力学改变和生化指标，即可作出休克的诊断。由于休克的病因不同，其病理生理机制各具特点。只有深刻理解不同类型休克的病理生理机制，以纠正病理生理改变为治疗目标，才能有的放矢，使休克的治疗最优化。【关键词】休克；病理生理学；液体复苏；氧输送；血管活性药物Concept and progress of shock treatment休克是各种原因导致急性循环衰竭和细胞氧利用不足的临床综合征，是ICU 中最常见的临床现象之一。因其具有高发病率、高死亡率的特点，及早识别休克患者并采取积极治疗措施至关重要。随着对休克病理生理学认识的不断深入，休克治疗的理念和手段也在不断更新。本文试根据不同类型休克的病理生理学改变，对休克治疗的理念和进展作一综述。一、休克的诊断休克的诊断标准可以归纳为以下3 点：具有组织低灌注的临床征象，需重点关注机体的3 个“表现窗”：皮肤（湿冷、血管收缩、紫绀），肾脏尿量 0.5 ml/（kg h），神经系统（精神状态改变，主要包括定向力障碍、意识混乱等）；高乳酸血症，提示细胞氧代谢异常，在急性循环衰竭时，血乳酸水平升高（ 1.5 mmol/L，1 mmHg=0.133 kPa）。可以出现全身动脉血压降低，在成年患者中，动脉收缩压低于90 mmHg（或较基础血压值降低40 mmHg 以上）或动脉平均压低于70 mmHg 并伴有心动过速。需要注意的是，在合并慢性高血压的患者，或部分代偿状态与接受升压药物治疗的患者，动脉血压降低的幅度可能较小。二、休克的病理生理机制根据导致休克的不同病因，休克的病理生理机制涉及以下4 种：低血容量性休克（内源性或外源性体液丢失），心源性休克（如急性心肌梗死、终末期心肌病、晚期心脏瓣膜病、心肌炎、心律失常），梗阻性休克（如肺栓塞、心包填塞、张力性气胸），分布性休克（如严重脓毒症或由炎症介质释放导致的过敏反应、急性肾上腺皮质功能不全等）。前3 种休克的病理生理机制以低心排为特征，进而导致氧输送不足。而分布性休克的病理生理改变发生在外周循环，表现为全身血管阻力下降和氧摄取障碍，并通常伴有高心排量。但值得注意的是，上述病理生理改变往往不是独立发生的，急性循环衰竭的患者通常合并两种甚至以上的休克类型。例如重症急性胰腺炎或脓毒症患者会同时出现分布性休克、低血容量性休克和因心肌抑制导致的心源性休克。三、休克的治疗（一）休克的分步治疗与目标根据休克的病理生理改变，其治疗通常可以分4 步进行，各阶段的治疗目标与监测手段不尽相同。第一阶段急救，治疗目标是使血压和心输出量可以维持患者的生命体征。此阶段无需过多监测，有创监测手段仅限于动脉和中心静脉置管。第二阶段优化，治疗目标是增加细胞氧供，通过充分的液体复苏减轻炎症反应，改善线粒体功能。测量SVO2 和乳酸可以对治疗起指导作用。同时，可以考虑行心输出量监测。第三阶段稳定，目标是尽可能避免器官功能衰竭。此时，器官功能支持上升为主要问题。第四阶段降阶梯，逐渐停用血管活性药物，达到液体负平衡，可以使用利尿剂或超滤。（二）休克的初始治疗在休克早期，为了避免器官功能继续恶化，充分的血流动力学支持至关重要。因此，在寻找休克原因的同时就应积极开始液体复苏。一旦发现休克的病因后，必须立即给予纠正（如止血、冠脉综合征患者行冠状动脉介入术（PCI 术）、大面积肺栓塞患者行溶栓或取栓术、感染性休克患者予控制感染源及使用抗生素等）。除非病情可以迅速逆转，大部分休克患者应予置入动脉导管以监测动脉血压、获取动脉血标本，同时置入中心静脉导管进行液体复苏及血管活性药物。无论何种类型的休克，早期的复苏时目标是一致的，那就是迅速恢复组织灌注与氧合。复苏的三要素遵循VIP 原则，即通气（Ventilate，供氧）、补液（Infuse，液体复苏）、维持泵功能（Pump，血管活性药物）。1. 供氧与通气支持：休克一旦发生，应在第一时间给予供氧以增加氧输送。此时由于外周血管收缩，脉搏氧饱和度往往不能真实反映氧合情况，应选择血气分析精确判断机体对氧的需求。因无创通气技术本身的局限性，几乎所有的严重呼吸困难、低氧血症、酸中毒的休克患者都应气管插管行有创机械通气。有创机械通气可以减少呼吸肌氧需、增加胸腔内压以降低右心前负荷与左心后负荷。如有创机械通气初始造成血流动力学不稳定，则强烈提示有效循环血量不足、静脉回流减少。与此同时，可尽量减少镇静剂使用，以避免使动脉血压及心排量降低。2. 液体复苏：无论何种类型休克，通过液体治疗增加心排量、改善微循环灌注是重要的环节之一。在严密的监测条件下，即使心源性休克患者，也可能从液体治疗中获益，因为急性水肿加重时会导致有效容量不足。临床工作中，液体复苏的终点难以界定。总体来说，液体复苏的目标是使心排量不依赖于前负荷，即达到Frank-Starling 曲线的平台部分。机械通气患者的液体反应性可通过如下两种方法评估：通过心排量监测装置直接由每搏心排量判断，或通过动脉压描记装置间接由脉压变异度判断。需要注意的是，只有满足以下条件的患者才能使用上述方法进行液体反应性评估：相对大潮气量设置，无自主呼吸努力（需给予镇静剂甚至肌松剂），无心律失常或右心功能衰竭。如具备实时监测设备，被动抬腿实验、超声监测也可作为判断液体反应性的替代方法。但即使运用了上述的种种方法，依然有部分患者处于难以判断液体反应性的灰区地带。在判断患者实际的液体反应性时，可采取补液试验，并尽量将补液试验可能造成的不良反应降至最低。在实施补液试验前，应明确4 项内容：液体种类，耐受性好、价格低廉的晶体应作为首选。对于存在严重低白蛋白血症的患者，使用白蛋白行补液试验也是合理的。液体输注速度，补液试验的速度应足以引起快速的液体反应，同时又不会引起液体过负荷。通常来说，应在2030 min 内输注300500 ml 液体。补液试验的目标，通常为全身动脉血压升高，也可是心率下降或尿量增加。补液试验的安全范围，肺水肿是补液最严重的并发症，因此应设定中心静脉压较基线值的上升范围以预防液体过负荷。在补液试验过程中，应避免对患者的刺激或其他治疗的改变，如需要可重复补液试验，但当患者对补液试验无反应时，应立刻停止以防止液体过负荷。3. 血管活性药物（1）升压药：当严重低血压或经补液仍不能纠正时，应使用升压药。使用升压药可以与液体复苏同时进行，而最终目标则是当低血容量纠正后，尽可能停用升压药。肾上腺素受体激动剂是升压的一线药物，起效迅速，药效高，半衰期短，易于进行剂量调节。刺激各型肾上腺素受体均利害并存，例如激动 肾上腺素受体可增加血流，但由于加快心率、增加心肌收缩力，也提高了心肌缺血的风险，因此临床很少使用异丙肾上腺素（纯 肾上腺素受体激动剂）治疗严重心动过缓；激动 肾上腺素受体不仅会增加血管张力、提高血压，还会降低心排量、减少组织血流，尤其是内脏血流。因此临床亦很少使用苯肾上腺素（纯 肾上腺素受体激动剂）。去甲肾上腺素是升压药物的首选，主要激动 肾上腺素受体，同时兼有中等程度激动 肾上腺素受体的作用以保证心输出量。去甲肾上腺素可以明显提高平均动脉压，而对心率、心输出量影响不大。去甲肾上腺素的常用剂量是0.12.0 g/（kg min）。多巴胺的作用较去甲肾上腺素弱，且与剂量相关。小剂量多巴胺主要激动 肾上腺素受体，而大剂量多巴胺则激动 肾上腺素受体。当多巴胺剂量小于3 g/（kg min）时，多巴胺能效应可以选择性舒张内脏及肾脏血管，但临床对照试验并没有证实其肾脏保护作用，因此目前不再推荐常规使用多巴胺进行肾保护。此外，多巴胺能受体激活后会通过减少下丘脑- 垂体系统释放催乳素，导致免疫抑制。最近的一项随机对照双盲研究表明，首选多巴胺作为升压药较去甲肾上腺素无优势，反而会诱发心源性休克患者出现心律失常、28 天死亡率增加。感染性休克患者使用多巴胺后，也较去甲肾上腺素死亡率增高。因此目前不再推荐使用多巴胺治疗休克。肾上腺素是较上述两种药物更强的升压药，低剂量时主要为 肾上腺素能作用，高剂量是表现为显著的 肾上腺素能作用。然而，肾上腺素会造成心律失常发生率增加、内脏血流减少、血乳酸水平升高，这可能与肾上腺素加快了细胞内代谢有关。前瞻性随机试验亦未发现在治疗感染性休克时，肾上腺素较去甲肾上腺素具有任何优势，因此仅将肾上腺素作为治疗某些严重休克病例时的二线用药。除上述3 种药物外，禁止连续输注其他强效升压药（如血管紧张素、间羟胺）。非选择性NO 抑制剂在心源性休克治疗中未见优势，在感染性休克的治疗中反而有害。分布型、高动力型休克患者可出现加压素不足，此时给予小剂量血管加压素可显著提高动脉血压。VASST 研究发现，感染性休克在使用去甲肾上腺素的基础上，加用小剂量血管加压素是安全的，同时对于非严重型休克和已使用糖皮质激素的患者来说，小剂量血管加压素可使生存率提高。血管加压素剂量不得超过0.04 U/min，且仅可在高心排患者中使用。特利加压素是血管加压素的类似物，其作用时间可持续数小时。有关更高V1 受体选择性的血管加压素衍生物临床研究还在进行中。（2）正性肌力药物：无论患者是否正在使用去甲肾上腺素，均可选择多巴酚丁胺作为正性肌力药物以增加心输出量。由于多巴酚丁胺主要表现为 肾上腺素能作用，与异丙肾上腺素相比较少引起心动过速。通常数微克每公斤体重每分钟的剂量即可明显增加心输出量，而当多巴酚丁胺超过20 g/（kg min）时，正性肌力作用不会继续增加。多巴酚丁胺基本不影响动脉血压变化，同时可改善感染性休克患者的毛细血管灌注。磷酸二酯酶抑制剂（如米力农、依诺昔酮）兼具强心及血管舒张作用，通过降解细胞内cAMP，可增强多巴酚丁胺的作用。对 肾上腺素能受体下调或近期使用过 受体阻滞剂的患者也可使用磷酸二酯酶抑制剂。但对于低血压患者来说，磷酸二酯酶抑制剂可能会造成较严重的不良反应，同时半衰期长达46 小时，很难做到精确调节。因此在治疗休克时，推荐间断、短时间、小剂量使用磷酸二酯酶抑制剂，而非连续静脉内输注。左西孟旦是价格较昂贵的正性肌力药物，主要与肌钙蛋白C 结合，增加钙离子敏感性，同时通过开放血管平滑肌上ATP 敏感的钾离子通道发挥血管舒张作用。但左西孟旦的半衰期长达数天，限制了其在纠正急性休克的治疗中的应用。（3）血管舒张剂：血管舒张剂可以通过降低心室后负荷增加心输出量，同时不增加心肌耗氧。血管舒张剂的不足之处即为可能降低动脉血压，进而减少组织灌注。但有研究发现，精确使用硝酸酯类药物可改善微循环灌注及细胞功能。（三）血流动力学支持目标1. 动脉血压：液体复苏的主要目的不仅仅是维持血压水平，更是要保证细胞的灌注与新陈代谢，因此尽快纠正低血压是休克治疗的先决条件。起始目标应维持平均动脉压在6570 mmHg，然后根据患者的精神状态、皮肤、尿量等情况进行调整以保证组织灌注。尤其对于少尿患者，仍定时评估逐渐升高血压对尿量的影响，除非急性肾衰竭的诊断已经成立。相反，对于急性失血性休克的患者，在保证神志的前提下允许平均动脉压低于6570 mmHg，可以减少出血，减轻凝血功能障碍，直至出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS） 8的患者， 建议将平均动脉压维持在 80 mmHg。2. 心输出量和氧输送：由于休克打乱了机体氧供和氧需之间的平衡，所以保证组织有足够的氧输送至关重要。当低氧和严重贫血得到纠正后，心输出量是决定氧输送的主要因素，但最佳心输出量的数值却很难界定。目前多种方法可以测量心输出量，而每一种方法都各有利弊。另外，相比于测量心输出量绝对值，监测心输出量在治疗前后的变化趋势更为重要。不同患者或同一患者不同时期对心输出量的要求并不相同，不建议预先设定心输出量的目标值。混合静脉血氧饱和度（oxygen saturation ofmixed venose blood，SVO2）可以协助判断氧供和氧需间的平衡程度，也可用来解释心输出量的变化。失血性休克患者SVO2 降低，而分布性休克患者SVO2正常或升高。在正常情况下，中心静脉血氧饱和度（oxygen saturation of mixed central venoseblood，ScVO2） 略低于SVO2， 但在重症患者中，ScVO2 更高。对急诊科感染性休克患者设定前6 h达到ScVO2 70 % 的目标可降低死亡率。目前，验证这一结论的多中心临床研究结果已由ProCESS、ARISE 和ProMISE 研究表明了完全不同的结论。多数学者认为早期目标化复苏的理论本质上应归纳为容量、心排量、组织灌注与氧合的积极进取策略。3. 血乳酸水平：血乳酸水平升高，意味着细胞功能缺氧与异常。在低血流状态下，高乳酸血症的主要机制是由于组织缺氧导致无氧代谢所造成；而在分布性休克中的病理生理机制更为复杂，可能还包括糖酵解增加及丙酮酸脱氢酶抑制。在所有休克患者中，一旦肝功能受损，都会导致血乳酸清除减少。早在30 年前，人们已经认识到连续监测血乳酸水平在休克治疗中的重要作用。尽管血乳酸的变化比动脉压、心输出量的变化慢，但经过数小时的有效治疗后，血乳酸水平应下降。Jansen 等报道，对血乳酸高于3 mmol/L 的休克患者，如果2 h内乳酸水平下降至少20 %，则住院死亡率显著下降。4. 微循环指标： 正交偏振光谱（orthogonalpolarization spectral imaging，OPS）成像及测流暗视野（sidestream darkfield，SDF）成像技术，为微循环直观可视化提供了新的方法， 在舌下就可观察到治疗后微循环的改变。近红外光谱技术通过近红外光测定氧和血红蛋白和还原血红蛋白的比例，判断组织的氧合程度。通过测定短暂前臂缺血前后组织氧饱和度的变化即可确定微循环衰竭的程度，并且与临床结局相关。目前证实，多种治疗手段均可改善微循环状态，但是否应采用微循环状态指导休克治疗仍需进一步的研究。（四）机械辅助支持主动脉内球囊反搏技术通过机械辅助支持，降低左心室后负荷、增加冠脉血流。但是最近一项随机对照研究表明，心源性休克患者使用主动脉球囊反搏无益，因此目前不推荐主动脉内球囊反搏作为心源性休克的常规治疗手段。对可逆性心源性休克，可及时采用静- 动脉体外膜肺氧合作为临时挽救生命的手段，或为等待心脏移植提供时机。四、结论休克具有高发病率、高死亡率的特点，及早识别休克患者并采取积极治疗措施至关重要。只有充分理解休克带来的病理生理改变，才能作出合适的治疗。治疗原则主要包括纠正休克病因，通过液体复苏和血管活性药物维持血流动力学稳定。通过临床观察及血乳酸测量评估休克的疗效，微循环的改变，将是休克疗效评价的主要发展方向。参考文献：略。长按二维码识别图中二维码进入“中华重症医学电.