乳腺超声检查及报告规范

.乳腺超声检查及报告规范中山大学孙逸仙纪念医院 罗葆明一、 乳腺影像学检查方法乳腺影像学检查方法包括钼靶X线摄影、超声、CT 和 MRI 核医学等。1、 钼靶 X 线摄影已经成为乳腺癌诊断、筛查及随访过程中最常用的方法，其检测微小钙化敏感性高，有利于以微小钙化为主要表现的乳腺癌检出。但钼靶 X 线摄影对致密型乳腺腺体中病灶显像差，乳腺癌的遗漏率偏高，且年轻女性不宜选钼靶 X 线摄影。2、 乳腺 CT 检查不常用，但CT密度分辨率较高，可测定不同组织的CT值，增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况，其显示病灶及周围情况、腋窝及乳内肿大淋巴结的能力优于钼靶X线摄影，但对微小钙化灶的显示不如钼靶X线摄影。3、 乳腺 MRI 检查不受乳腺致密病变的影响，乳房丰满妇女以及钼靶X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺病变适合选择 MRI 检查。MRI在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性，但 MRI 检查费用昂贵，检查时间也较长，且需要静脉注射造影剂，因此，更多应用于高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治疗前后的评估。4、PET/CT为全身功能成像，能提供远处转移信息，主要用于坏死组织与活性肿瘤的鉴别，了解局部或区域性的复发以及疗效监测、治疗后再分期。4、 乳腺超声对受检者无痛苦，无放射性损害，可以反复进行，适用于任何年龄和女性任何生理时期，包括妊娠期和哺乳期。超声检查前受检者通常无需特殊准备，操作较为简便，无检查盲区，对钼靶X线摄影检查受限的部位，例如乳房边缘、小乳房或胸壁肿块等，超声都可以显示。对钼靶X线摄影显示困难的致密型乳腺，超声也有助于判断有无肿块。此外，超声检查能准确判断肿块的物理性质（囊性、实性或囊实混合性），并根据声像图表现，结合血流特征，进一步推断肿块的良恶性。超声检查尚可发现有无局部及远处转移。对不能性质的病灶，在超声引导下穿刺活检可获得病理诊断。然而，超声检查对微小钙化灶及病灶周边毛刺样改变的显示不如钼靶X线摄影敏感；对于胸骨旁淋巴结转移，由于胸骨和肋骨的遮挡，超声也常常难以显示。此外，超声检查者对乳腺疾病相关知识的了解、操作技能以及思维分析能力对诊断准确性的影响较大。二、乳腺解剖及正常声像图1、乳腺解剖成年妇女的乳腺位于第2至6肋软骨之间，胸大肌的浅面。外侧起自腋前线，内至胸骨缘。两侧乳房大小相似，乳头位于乳腺的中心，周围有乳晕包绕。正常乳腺每侧各有1520个腺叶。每一腺叶又分成许多小叶，每一叶由15个腺泡组成。腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连，形成乳腺悬韧带（Cooper氏韧带）。每一腺叶有一单独腺管，呈放射状，分别开口于乳头。女性一生中，乳腺形态结构有很大的变化，不同年龄段妇女，甚至在同一年龄段的不同阶段其乳腺也有所不同。（1）. 青春期：在雌激素的作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张分支增加最后形成小叶。（2）. 性成熟期：乳腺随月经周期的发生而变化。（3）. 妊娠期：体内雌激素和孕激素的分泌量显著增加，乳腺导管进一步增长，腺泡开始发育。妊娠后期，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内出现分泌物。（4）. 哺乳期：乳腺受催乳激素的刺激，开始分泌乳汁。（5）. 绝经后，雌激素影响减弱，腺体随之退化，乳腺组织基本上恢复到青春期前的状态。2、检查技术（1）病人准备：检查前一般无需特殊准备。如果怀疑乳腺增生症，最好在月经干净1周后进行检查。检查前应避免乳腺导管造影和穿刺活检，以免造影剂和出血的干扰而影响诊断。（2）体位：通常采用仰卧位，受检者仰卧于检查床上，两臂外展，充分暴露乳房和腋窝。检查乳房外侧区域时，特别是乳房肥大或松弛者，可辅以侧卧位。（3）仪器：检查乳房、腋窝、锁骨上窝和胸壁时，选用高频线阵电子探头，探头频率7.5MHz。（4）检查方法：乳腺超声检查目前多采用直接法。检查时在乳房皮肤表面涂以耦合剂，探头直接放在皮肤表面进行检查，用力宜轻。可从乳头向乳房边缘按顺时针方向轮辐状滑动扫查，扫查断面应相互覆盖，不要有遗漏部位。发现病灶时常需要多断面交叉重复扫查。乳腺超声检查内容：乳腺导管系统形态结构，导管是否扩张；乳腺腺体内是否有局限性病变，单发还是多发，特别当触诊或乳腺X线摄影发现有肿块或有密集微小钙化时更应仔细检查是否存在局限性病变；肿块的灰阶超声表现：如位置、大小、纵横比、内部回声、是否有微小钙化灶，边界是否清楚，形态是否规则，后方回声是否增强或衰减等；肿块的血流情况：肿块内部及周边是否有血流信号，血流是否粗大不均匀，必要时可测量动脉的流速和阻力指数RI等；乳腺淋巴引流区是否有肿大淋巴结，腋窝是否有副乳或其它病变；库柏韧带走行、结构是否有改变。（5）仪器调节：调节增益、TGC（DGC）：以图像清晰，层次分明为标准。调节检查深度：图像能够充分显示乳腺和胸壁结构。聚焦点位置：常规置于腺体对应的深度，发现病灶时应及时调节到病灶所在的深度。多个病灶时，随检查病灶的深度做适当调节。局部放大：对于较小病变，可选择局部放大功能观察病变及周边的细节。彩色多普勒血流显像：发现病灶时使用彩色多普勒观察病变血流。使用低滤波，适当提高彩色多普勒增益，以不出现杂波信号为标准。脉冲多普勒测量：病灶内有明显的血流信号特别是不能排除乳腺癌时需要测量血流速度和阻力指数（RI）。尽可能减小声束与血流方向的夹角，取样门尽可能小。测量方法：肿块测量包括最长径，与之垂直断面的短径和前后径三个径线。在测量肿块大小时，如果低回声肿块边缘有增强回声晕（晕环征可能代表肿瘤对周围组织的浸润），其径线测量应包括周边回声增强的不规则外缘，不能只限于低回声区。（6）病变的定位：时钟表盘式定位法；象限定位法；解剖层次定位。（7）扫查时注意事项： 扫查时各扫查断面相互覆盖，不要有遗漏区域。 扫查速度不能太快。 探头轻放于皮肤上，不宜加压，以免改变肿块形态、位置等，特别在检查肿块内血流时，加压会使小血管难以显示。 检查乳腺腺体组织的同时，应观察前后脂肪层、Coopers韧带等有否异常。乳腺结构的不均匀性和腺体内脂肪可能会干扰对占位病变的识别。 腺体内局灶性脂肪可造成类似肿块的假像，应仔细加以甄别。腺体内局灶性脂肪与腺体周围的脂肪回声一致，且加压探头时局部明显变形有助于鉴别。 由于恶性肿瘤可能浸润胸壁，而胸壁占位性病变临床扪诊又容易误诊为乳腺肿瘤，因此在乳腺超声检查时，乳腺后方的胸壁结构应该常规观察。 注意皮肤和皮下脂肪层的占位病变与乳腺肿块的鉴别。 除采用多种扫查手法外，应强调问诊和触诊，并结合其它影像资料，减少漏诊。3、正常超声图像乳腺声像图由皮肤、皮下脂肪层、腺体层、乳腺后间隙和胸壁组成。不同生理状态下乳腺正常声像图表现有所不同，主要表现在皮下脂肪的厚度和腺体层回声的差异。彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）：腺体内血流信号通常稀少，可见稀疏点状或短条状血流信号。正常腋窝淋巴结多不显示，偶可显示大小5mm左右的正常腋窝淋巴结。声像图表现为椭圆形，淋巴结皮质表现为位于被膜下的弱回声，淋巴结髓质表现为中心强回声，皮质弱回声和髓质强回声界面清楚。正常淋巴结血流信号稀少。胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结通常不易显示。三、乳腺肿瘤的图像表现建议采用乳腺超声ACR BI-RADS评估分类术语进行描述（见下文）。四、乳腺超声报告乳腺超声检查报告应包括患者的基本信息，超声图像，文字报告，署名等。建议对肿瘤占位病变的描述和诊断评估分类参考国际公认的ACR-BRADS-US标准（见下文）。超声检查结论应包括： 有无病变； 病变的物理性质（实性、囊性和混合性）； 结合临床资料和体征，给出超声诊断或病理的提示性意见。乳腺超声ACR BI-RADS标准及评估一.乳腺超声BI-RADS评价术语分类表在行乳腺超声检查时，利用以下每项内容，选择最适宜主要病灶特征的术语进行分类和描述。该分类表适用于资料的收集，并不构成正式的书面超声检查报告。 A 肿物：肿物为占位性病变并且应该在两个不同的切面观察到。形状（选择一项） 说明 椭圆形 椭圆或卵型（可以包括2到3个起伏，即“浅分叶状”或大的分叶） 圆形 球形或圆形 不规则形 既不是圆形也不是椭圆形方位（选择一项） 说明 平行 病变长轴与皮肤平行（“宽大于高”或水平生长）非平行 病灶长轴未沿着皮肤线生长（“高大于宽”或垂直 生长，包括圆形）边缘（选择一项） 说明 局限 明确或清晰的边缘，肿块与周边组织形成鲜明的区分 不局限 肿物具有1个以上以下特征：模糊、成角、细分叶或毛刺 模糊 肿物与周围组织之间没有明确的边界 成角 病灶边缘部分或全部形成锋利的角度，通常形成锐角 细分叶 肿物边缘形成齿轮状的起伏 毛刺 从肿物边缘伸出的锐利的细线 病灶边界（选择一项）说明 锋利界面 可以清晰区分病灶与周围组织之间的分界线或者具有一定厚度的回声 环 高回声晕 在肿物与周围组织之间没有清晰的分界线而是通过高回声的过度带相连接回声类型（选择一项）说明 无回声 内部无任何回声 高回声 回声比脂肪层高或相当于纤维腺体组织 混合回声 肿物内包含无回声和有回声成分 低回声 与脂肪相比，整个肿物均呈低回声（例如复杂性囊肿或纤维腺瘤的回声特征） 等回声 具有与脂肪相当的回声特征（复杂性囊肿或纤维腺瘤可以是低回声或等回声）后方回声特征（选择一项） 说明 无后方回声特征 无后方声影或后方回声增强 增强 后方回声增强 声影 后方回声衰减，侧方声影不包括在内 混合特征 具有一个以上的后方回声特征，既有声影又有增强周围组织（选择任何适用项）说明 导管改变 异常的管径/分支 Coopers韧带改变 Coopers韧带拉伸或增厚 水肿 周围组织回声增加；由低回声线构成的网状特征 结构扭曲 正常解剖结构的破坏 皮肤增厚 皮肤局限性或弥漫性增厚（除了乳晕区和下部乳房，正常皮 肤厚度小于2mm） 皮肤回缩/不规则 皮肤表面凹陷、界限不清或回缩B钙化：超声很难准确描述钙化的特征，但可以发现肿物内的钙化 （选择任何适用项） 说明 粗大钙化 直径等于大于0.5mm 肿物外的微钙化 直径小于0.5mm的高回声斑点；由于未阻挡声 束，因此没有声影 肿物内的微钙化 镶嵌于肿物内的微钙化。点状高回声斑点在低回声肿物内的显得很明显C特殊病例：特殊病例是指具有特殊诊断或所见的病例（选择任何适用项） 说明 簇状微小囊肿 簇状微小无回声病灶，每个直径小于2-3mm,分隔厚度小于0.5mm,内无实性成分 复杂性囊肿 复杂性囊肿最常见特征是内部呈均匀低回声。也可具有液-液或液-碎屑平面，并且随体位改变移动 皮肤上或皮肤内肿物 这些囊肿临床上很容易发现，包括皮脂腺囊肿、表皮包括囊肿、疤痕疙瘩、痣和神经纤维瘤 异物 包括用标记夹、线圈、导丝、导管套、硅胶，金属或创伤导致的玻璃异物 乳腺内淋巴结 淋巴结呈类肾形，具有高回声的门和周边低回声的皮质。位于乳腺内，不包括腋窝 腋窝淋巴结 淋巴结呈类肾形，具有高回声的门和周边低回声的皮质。位于腋窝，不包括乳腺内D.血管性（选择一项） 未见血流存在或未评价 病灶内可见血管 紧靠病灶区可见血管 病灶周边组织血管弥漫性增加E. 评价分级 （选择一项） 说明0级-评价不完全 需行其它影像学检查才能作出最终的评价1级-阴性 未发现病灶（常规随访）2级-良性病变 无恶性特征，例如囊肿（常规临床处理和随访）3级-可能良性病变 恶性可能性非常小，例如纤维腺瘤（短期复查）4级-可疑恶性病变 低到中度可能为癌症，应当考虑穿刺活检5级-高度提示恶性病变 几乎肯定为癌性病变，应采取适当措施6级-已知癌性病变 穿刺活检已证实恶性，接受治疗前检查和评价二.乳腺超声BI-RADS评价分级1.评价不完全BI-RADS 0级: 需行其它影像学进一步检查在多数情况下，超声检查能够满意地完成对乳腺的评价。如果超声是初始性检查，可能需要其它影像检查。例如对一个可触及乳腺肿物的30岁病人，如果超声检查有可疑恶性肿瘤的情况下，应建议病人进行乳腺钼靶X线检查。另外一种情况是：当乳腺钼靶X线和超声检查均无特征性发现，例如对已行病灶切除和放射治疗的乳腺癌病人，需对术后疤痕和复发进行鉴别时，可以建议病人行乳腺MRI检查。有时，为了确定适当的临床处理方法而需参考病人既往的其它检查时，也应推迟最终的超声评定意见。2.评价完全 (最终分级) BI-RADS 1级：阴性超声检查未发现例如肿物、组织结构扭曲、皮肤增厚或者钙化等异常表现。对可疑区域的乳腺超声和钼靶X线检查进行对照检查，有助于增加判断该分级的信心。 BI-RADS 2级：良性病变基本上是非恶性的检查所见和报告。该分级包括单纯性囊肿、乳腺内淋巴结(也可包括在1级内)、乳腺植入物、乳腺手术后的稳定性改变和连续超声检查未发现改变的纤维腺瘤等。BI-RADS 3级：可能良性病变建议短期随访随着临床及钼靶X线经验的积累，对于边界清楚、椭圆形且呈平行于皮肤生长的实性肿块最有可能是纤维腺瘤，其恶性危险度小于2%。虽然多中心的研究数据表明，对于该类肿块基于超声表现只需定期随访而无需活检是安全的，但短期随访目前越来越成为这类乳腺病变的处理策略。不能扪及的复杂性囊肿和簇状小囊肿也可纳入该分级，需行短期随访。BI-RADS 4级：可疑恶性病变应考虑活检此类病变具有癌的可能性，几率从3%-94%不等。应对这类病灶进行再分级，即低度、中度或较大可能恶性。一般而言，归属于4级的病灶要求进行组织活检。针穿刺活检可以提供细胞学或组织学诊断。对于不具备纤维腺瘤和其他可能良性病灶所有超声特征的实性肿块包括在该分级内。BI-RADS 5级：高度提示恶性病变应采取适当的措施（几乎肯定恶性）基于超声表现归入该分级的异常具有95%以上的恶性可能性，因而，一旦发现即应考虑明确的治疗方案。由于评价前哨淋巴结转移的影像检测技术的应用以及对较大恶性肿物或低分化肿物新辅助化疗使用的日益增多，最常利用超声引导经皮粗针穿刺活检获得病理组织学诊断。BI-RADS 6级：活检证实的恶性病变应采取适当的措施该分级为活检证实的恶性病变所设定，用于患者接受新辅助化疗、手术肿物切除或乳房切除术前的评价。 .