临床疼痛学基本概念及其进展

.临床疼痛学基本概念及其进展卫生部中日友好医院 樊碧发一、总论一个著名科学家对疼痛的描述：“除医生之外没有更多的人了解长期而持续的、令人难以忍受的疼痛给精神和肉体带来的影响，这种折磨使人的性格发生变态。”疼痛对人类的挑战，尽管现代医学各个专科发展迅速，但对顽固性疼痛，比如癌痛、神经痛、幻肢痛、CRPS等仍然无能为力。另一方面，对生活质量的要求愈来愈高，将会导致疼痛对人类发起更大的挑战。一例成功控制顽固性疼痛的病例。这个病例发生于1977年，49岁的膀胱癌患者，因为广泛地癌转移，疼痛难忍，做膀胱切除已不可能，在美国给他做了下半身切除，即从下腹部开始，包括骨盆以及双下肢全部切除。此后进行了包括控制疼痛在内的各种治疗以及康复的训练，首先锻炼上肢，然后安装半体假肢外套，练习自主行走，除能在轮椅上活动自如外，并能驾驶汽车获得了驾驶司机的执照，大大地提高了他的生活质量，术后又愉快的生活了10年之久。现代疼痛控制的理念，应以疼痛专业人员为主体，多学科密切合作共同攻关，共建专业团队，必须是以专业的态度去对待，并且以专业的手段去管理，才能把疼痛完美地控制。二、现代疼痛学发展简史、疼痛的概念及疼痛的生物学意义现代疼痛学的发展简史，简单介绍一下。上个世纪60年代，华盛顿大学的Banica教授，在华盛顿大学首先创立了临床疼痛中心，这是具有现代意义的一个临床疼痛中心。1962年，日本东京大学的山村秀夫教授，在日本东大开展了“疼痛外来”，即所谓的疼痛门诊。到了1975年，国际疼痛学会成立，简称IASP。现代疼痛学发展的简史，从1988年开始，中华麻醉学会就召开了全国疼痛的研讨会。1989年，第一届东西方疼痛会议在北京召开，中华疼痛研究会（CASP）成立。1990年，第六届国际疼痛学会在澳大利亚举行，把我们中国的中华疼痛研究会接纳为国际疼痛学会中国分会。1992年，中华疼痛研究会变为中华疼痛学会，我们下设六个专业学组。1995年中国疼痛医学杂志创刊。2007年，我们疼痛科成立。那疼痛是什么？在公元前300年，印度、埃及等国家认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。而在古希腊年代，认为疼痛是与愉快相反的一种情绪。到了19世纪，感觉神经心理学认为疼痛是认识到了疼痛的感觉方面。20世纪已经认识到疼痛是由感觉和情绪组成。进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质，疼痛的多位性，比如感觉和分辨的成分，动机和情绪的成分，还有认知和评价的成分。疼痛的定义，在国际学会1979年做出了疼痛的一个比较全面的定义。疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着潜在的组织损伤。同一定是主观的，每个人在生命的早期，通过损伤的经验，学会了表达疼痛的确切词汇。第三，疼痛是局部的或者整体的感觉。疼痛学的生物学意义有两方面：第一有利的一面，就是说我们报警的作用，疼痛是机体对外周环境的保护性反射的一种方式，因为根据疼痛我们可以避开危险，作出防御性的反射，医生根据疼痛去看病人，比如说你肚子痛、牙痛，去看病人。医生通过疼痛的各种各样的疼痛去诊断疾病，到底是哪里痛，怎么样的痛法等等。还有一种先天性的无痛儿，比如说一个孩子，从生下来缺乏疼痛的报警系统，这样的孩子往往活不大，就都会夭亡。而疼痛不利的一面就是病因了，剧烈地疼痛它可以诱发休克等一系列机体功能的改变，而慢性疼痛常可使病人痛不欲生，疼痛往往是致病、致残、致死的原因。三、疼痛的分类、伴随症状及主要病理疼痛的分类，疼痛可以分成浅表痛、深部痛。疼痛还可以分成神经性疼痛和心因性疼痛，这里特别强调一下有关心因性的问题，精神性的，可伴有焦虑、抑郁、恐惧等，值得非常注意。疼痛的另一种分类，分周围神经痛和中枢神经痛。周围神经痛一般比如说快痛为主等等，是一种阵发性的锐痛、压痛，及压痛的部位比较固定。而交感神经痛是慢痛、持续性疼痛、难忍性疼痛等等。中枢性疼痛往往是，比如脊髓、脑干、大脑皮层等中枢神经病变导致的疼痛传导路受损害引起的疼痛。疼痛经典的为比如丘脑痛等等。还有一个疼痛的分类，希望大家熟知。一个叫短暂性疼痛，就是一过性发作的疼痛，急性疼痛往往有明显的损伤存在，而慢性疼痛不一定能够查出明显的损伤。就是慢性疼痛持续时间长，可以阶段性发作等等，发病缓慢或者由急性疼痛转化而来。疼痛的伴随症状，我们说生理的伴随症状，经常有疼痛恶心、呕吐、头晕等等。慢性疼痛常常导致失眠、便秘、食欲不振。顽固性疼痛，肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。在疼痛的伴随症状还有一些心理的变化，就是长期受疼痛折磨的人，往往出现恐惧、焦虑、易怒、绝望等等。疼痛的伴随症状还有一些行为异常的人，就是经常疼痛，受疼痛折磨的病人，他会不停地诉说述说自己的体验，对自己的影响，不停地抚摸疼痛的部位等等，坐卧不安等等，伤人毁物等等。我们要特别注意，这是一种病态行为，作为医生应该理解。疼痛的主要病理，就是有组织损伤，还有神经损伤。疼痛的主要病理有理化刺激，以及末梢神经的机械刺激。四、临床疼痛的常见病因临床疼痛的常见病因。第一个直接刺激，比如机械性的、物理性的、化学性的、生物性的等等，都可以引起疼痛。炎症，几乎所有的发生疼痛的过程都有感染性炎症、无菌性炎症等等。无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义。缺血，缺血与慢性疼痛非常相关，并且是很多疾病的主要致痛原因之一。常见的疾病，比如说心绞痛、心肌梗死，以及动静脉栓塞、脉管炎、雷诺氏病等等。出血，一些组织器官的间隙的出血，也往往成为疼痛的主要原因。代谢性疾病，我们临床经常有的，比如糖尿病性末梢神经炎、痛风等有关代谢性疾病导致的疼痛。生理功能障碍，我们经常看到，比如植物神经功能紊乱、神经血管性头痛、非典型性颜面痛等等，有关生理功能障碍导致的各种各样的疼痛。免疫功能性障碍，强直性脊柱炎、风湿病以及类风湿、皮肌炎等等，这些都是引起疼痛的常见疾病。慢性运动系统退行性改变，在所有的慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。我们经常说的颈肩腰腿痛，有颈椎病、腰椎病、肩周炎，骨性关节炎等等，都叫慢性运动系统退行性疾病。还有一类，就是心因性疼痛。一般没有机体这个器质性的改变，纯属心理原因导致的，这个应该非常引起警惕。五、疼痛的测定及恶性循环分析（幻灯30）那我们谈一下有关疼痛的测定。比如说发烧我们知道他高烧多少度，比如脉搏我们知道跳多少度，血压我们知道它有多高或者多低。疼痛同样有测量多么疼痛的严重程度。我们幻灯片上列举了这么多最常见的红色字体表达的，就是视觉模拟评分法，简称叫VAS法，是目前世界上最常用的一种疼痛的测量方法。（幻灯31）疼痛的恶性循环问题。就是说我们看红色字体的一个疼痛，发生一个疼痛的问题，首先传达到脊髓，脊髓再传达到了中枢大脑，这会使我们感到疼痛。当疼痛传到脊髓以后，由于反射神经将会导致血管收缩、肌肉痉挛，肌肉痉挛了将会导致局部血液循环的障碍，局部血液循环障碍导致组织缺血、代谢因素积聚，代谢因素积聚以后，发生致痛物质的生成以及游离等等，第一次导致疼痛的结果是引起第二次导致疼痛的原因，这就形成了一个疼痛的恶性循环。我们从任何一个环节，只要把疼痛的恶性循环打破，将会非常有利于疼痛的康复。六、慢性疼痛研究进展有关慢性疼痛的研究进展。急性痛，是伤害刺激负反馈作用于机体，保护机体稳定，减轻对机体伤害的一种疼痛。而慢性痛，慢性伤害性刺激正反馈的机制失去了稳定，使疼痛失控，加重伤害，可表达于患者和社会环境之间的相互作用。就是说急性痛是症状，是人体的保护机制。而慢性痛是一种疾病导致人体的正反馈机制，导致我们人体的平衡失衡。慢性疼痛的研究进展和表达。慢性疼痛的创伤导致机体的功能异常。比如说感觉信息处理过程中的增益增大，神经血管控制功能的反映性增高，免疫持久性的神经炎，以及抑制系统功能降低。比如说本人，别人一分的痛，可能这些慢性疼痛的病人就能变成三五分的疼痛。还有外周机体感觉在皮层上代表区的扭曲，不正常的情感表现。长期受慢性疼痛折磨的病人，往往有知觉放大和产生灾难样感觉。慢性疼痛的研究进展，脊髓背根神经元的作用，比如外周神经受损以后背根神经元就发生了特有性的变化。生理意义，它就是改善了神经元的存活及再生，有助于克服器官的损伤所造成的严重的疼痛。脊髓水平的抗痛系统，将会对保护神经功能，保护炎性物质，保护神经功能以及解除疼痛方面起到了重要的作用。慢性疼痛研究的进展，就是说神经系统的可塑性变化，持久性的伤害刺激和神经刺激将会导致传入神经元的神经激肽上调，脊髓突触传递敏感性的增加，产生长时间的效应，抑制系统功能的下降，神经元的凋亡，心理、社会关系功能的失常。慢性疼痛的研究进展，大家一定要记住，疼痛到目前为止国际上规定，它不仅仅是症状，它本身就是一类疾病。这个主要是讲急性疼痛是症状，慢性疼痛本身就是一类疾病。疼痛将导致神经系统在分子、细胞、心理、社会多个水平发生调节失常。疼痛要及时完善的控制，避免形成长期慢性化，导致功能，机体功能的失调。我们疼痛治疗的根本目的在于：从心理、生理、行为等多个水平对功能异常的神经系统进行调整。七、现代痛觉基础研究的临床应用有关现代痛觉基础研究的临床应用。上个世纪1960年代，因为发生了，产生了闸门学说的出现，我们就产生了各种TENS仪器，就是说我们经常能看到的各种理疗的仪器，大体上是基于闸门学说的出现而产生。上个世纪70年代，有关阿片肽以及内源性镇痛物质的发现，促进了针刺镇痛理论的研究，开发出 HANS 治疗仪系统。上个世纪1980年代，疼痛系统的可塑性改变，中枢致敏，产生了预先镇痛的概念。到了上个世纪90年代，分子生物学的进展，寻求疼痛系统中特异性的靶分子，视为发展新型镇痛药物的契机，如寻找与疼痛信息传递和处理有关的分子，克隆于疼痛信息传递和处理有关的新基因，用一种或者多种动物模式对急性痛和慢性痛进行 镇痛 效果的研究。到本世纪初，2006年，发现了疼痛，与疼痛相关的基因缺陷，说明有的人的疼痛，就是疼痛和基因的研究密切地联系到一起。八、疼痛治疗的基本方法（幻灯38）疼痛的基本的治疗方法。红色字体表达的是最常用的方法，比如说药物治疗方法，疼痛，药物治疗是最基本的方法，还有神经阻滞的疗法，物理的疗法，按摩的疗法，针灸疗法，SSP、TENS、HANS这些疗法，手术疗法，PCA疗法，心理疗法等等，其他有很多疼痛的一些基本的方法。疼痛的药理学控制，我们知道任何疾病都需要药物去控制它，疼痛的药理学控制应该是最基本、最常用的方法。控制疼痛的首选办法。大概我们梳理一下有关止痛药，90%的疼痛药物的处方，水杨酸类和阿片类药物。我们希望新型外周药物的开发和新型中枢止痛药物的开发。药物治疗的原则，药物治疗可以使疼痛缓解，使相当多数的患者获得良好的止痛效果。患者的有效镇痛的个体剂量很大，应该遵从个体化的用药原则。在治疗慢性疼痛的过程中，我们要积极地治疗失眠，因为疼痛，失眠是康复疼痛的一个非常重要的内容。夜间疼痛的加重是疼痛的一个特点，应该用长效制剂或者较大的剂量制剂，可以延长疼痛时间并使患者安眠入睡。药物治疗的原则有无创的原则和经消化道用药的原则，尽量避免对人体的干扰。注意选择合适的制剂，注重临床效果的观察，如起效时间、维持时间、镇痛作用、副作用等。有关麻醉性止痛药，所谓麻醉性止痛药就是吗啡类的药。临床应用此类药物有两大类，阿片类药物，比如说吗啡、可待因等。人工合成类：杜冷丁、芬太尼等。这些药物的临床应用是治疗顽固性疼痛，特别是癌痛的主要手段。但是它有几个原则，癌痛治疗的时候要遵从世界卫生组织三阶梯镇痛的原则，对传入神经阻滞一般无效，对骨痛也是阿片类是半反应性疼痛，单用效果不好。麻醉性镇痛药物的共同药理，就是说具有选择性的镇痛作用，镇静作用很明显，对持续性钝痛效果好，使用不当注意心理的依赖。当然主要的副作用有恶心、呕吐、便秘等等。禁忌证里头，比如幼小的婴儿、哺乳期的妇女等等，这些都是要注意避免应用的。应用吗啡类药物的注意事项，我们要建立长期的规划，常规用药期间出现的突发痛，要以速效药去控制它。可预见的突发痛，要临时应用一些速释剂，注意联合用药，比如骨痛、神经痛等等。常规预备一些防治恶心、便秘的药物，如胃复安、蕃泻叶等等。医嘱要有灵活性，一定范围内可据镇痛的需求而增加剂量。门诊患者应告知家属详细记录镇痛的情况、副作用、剂量、间隔等等。应用吗啡类药物常见的误解，患者会成瘾，成瘾的原因非常复杂，重复应用仅是成瘾的原因之一。用量越来越大，这是一个正常的一些生理效应。当然说应用吗啡药还有呼吸抑制，这是非常罕见的，对呼吸困难的患者，小剂量的吗啡可明显改善病人的不适，吗啡过量可用纳络酮去逆转它。还有是缩短寿命，为了镇痛，而使用吗啡，它不会缩短寿命。相反有效地镇痛可以提高患者的生命质量，可以和抗癌措施结合起来，对患者的预后产生良好的影响。阿片类药物的进展，我们就是有很多 受体激动剂，镇痛作用强大，同时成瘾性也很强。 受体激动剂，镇痛作用弱，但是成瘾性也小，进来开发出来一些 受体激动剂，对于慢性疼痛的作用很强，前景看好。除了阿片类药物的应用，我们还有一些常见的一大类的其他的药物，比如NSAID的药物，就是常规说的止痛药，比如具有解热、镇痛、抗炎的作用，有好多个种类，它主要是抑制环氧化酶对轻、中、重度的疼痛有效，对慢性的钝痛效果好，比如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛，甚至痛经，对创伤性剧痛、内脏的平滑肌绞痛无效。作用于部位在外周，不产生欣快感，无依赖性，临床应用非常广泛的一类大药。它的不良反应，我们也要经常注意的，第一是胃肠道反应，比如说伤胃。第二凝血功能障碍，第三过敏反应，还有水杨酸反应，剂量过大的时候出现头晕、恶心、耳鸣，比如说视觉减退、听力障碍，甚至神经错乱等等，就是说这些药物不能大量的吃。这些进展，我们就是说一些止痛药的进展，它主要是作用于环氧化酶，我们特别希望是环氧化酶1是构成酶，是正常的。环氧化酶2是诱导酶，炎症时候产生。我们寻求环氧化酶1和2的平衡抑制剂，这样消炎止痛的过程中，不伤及肝肾功能、胃肠道等等。目前常用的这些镇痛药物的一些比较，比如说NSAID是外周镇痛药，它一线应用，副作用比较高，长期应用不妥当，疗效影响，使用受到了限制。阿片类药物是中枢治疗剂，它镇痛效果好，但是存在着耐药性、依赖性的风险，存在着滥用的危险，由于副作用的影响，应用受到一些控制。在疼痛里头我们经常用一些神经阻滞的方法。就是所谓神经阻滞，就是直接在神经跟、干、末梢的神经阻滞或者附近注入一些药物，或者应用物理的临时或永久阻断性传导功能，称为神经阻滞疗法。神经组织疗法机理，我们经常叫阻断疼痛的神经传导通路，阻断疼痛的恶性循环，我们刚才已经讲过有关疼痛的恶性循环，改善血液循环，在一定程度上要具有抗炎的作用。所以说神经阻滞疗法是疼痛治疗很重要的一个方法。神经阻滞疗法的特点是：镇痛效果确切可靠，对疾病的诊断具有重要的意义，治疗范围及时效可选择性很强，副作用比较小，疗效当然和操作技巧有密切相关。神经阻滞疗法的适应证，各种急慢性疼痛，还有非疼痛性疾病。当然禁忌证有不合作的，以及局部及全身感染者，凝血功能障碍的，过敏的，恶性循环不稳定的，以及恶液质的病人。常用的方法有，比如脊神经阻滞、脑神经阻滞、交感神经阻滞、混合神经阻滞、垂体阻滞、全脑脊髓阻滞等等。术前准备，患者有心理及身体准备，重大治疗要求患者或者家属签署知情同意书，要做阻滞术前检查。神经阻滞常用的药物有局麻药，神经破坏性药物，神经营养药物，糖皮质激素以及其他等等。神经阻滞可能出现一些常见的合并症，比如说穿刺的合并症，重要的脏器、血管的误穿，神经的损伤，穿刺针的破损，以及感染等等。这是值得我们注意的。神经阻滞疗法还有一些其他药物的相关方面，比如神经阻滞药物过敏、中毒、神经损伤等等。经皮电刺激的方法，是经常治疗疼痛的一个常见的一个物理治疗的方法，它适用于各种急慢性疼痛。简单谈谈有关脊髓刺激的方法，就是说在刺激脊髓的时候，产生很好的镇痛效果的一种新型的镇痛法。它的主要适应证就是各种慢性腰腿痛、腰背部手术失败综合征、CRPS，以及神经损伤、幻肢痛、残肢痛、心绞痛等等。鞘内给药的优势，我们经常讲口服给药，比如说以吗啡为例，口服吗啡300mg的话，那静脉给吗啡100mg就起效。硬膜外给吗啡10mg就可以了，我如果把药物直接给到鞘内，1mg而就管用。它的适应证，肿瘤病人的选择标准，就是常规的止痛药物没效等等，寿命大于三个月等等。而非恶性病人，就是不适合进一步的保守治疗和其他手术的治疗，无药物依赖成瘾，心理状态稳定等等，这都是鞘内给药的适应证的选择。手术治疗的方法。对特别的慢性疼痛的病人，我们可以采取脊神经后根切除术，经皮脊丘束切断术，丘脑切除术以及大脑皮层毁损术。但是这些手术的本身可以引起顽固性的疼痛，引起严重的并发症，所以在临床上选择上也要十分的慎重的选择，均衡利弊再进行。还有一些，比如立体定向脑内靶点毁损的镇痛术，丘脑感觉核团的毁损术，丘脑核团的毁损术，中脑传导束的毁损术，双侧扣带的毁损术等等。反正是有关扣带、丘脑、中脑这些疼痛特别，疼痛痛感觉和痛体特别相关，就是特殊核团进行毁损的时候，将会改变疼痛，尤其是慢性疼痛对人体的折磨。另外我们要特别讲一些有关心理学的治疗。一个创伤，一个疾病等等，是一个急性疼痛的一个过程。当然如果说我们急性疼痛的过程，没有治的很好的时候，我们就变成一个慢性疼痛。慢性疼痛的时候，当然会导致病人的这个各种功能的障碍，功能的障碍的情况下，将会使人体心理负担的加重，心理负担等等加重，生活质量，QOL，这个生活质量严重地降低。我们在治疗疼痛的过程中，我们要时时的、恰当的介入精神心理学方面的治疗是非常必要的，比如说认知疗法、静松疗法、生物反馈、催眠等等，这样的有关心理学的治疗方法，在现代疼痛医学理论里头，就显得非常之重要，非常之珍贵。.