临床常用的各类抗菌药物抗菌谱及抗菌活性

.抗感染感染药物分类及经典药物 天然：青霉素G（苄青霉素） 耐酸青霉素：青霉素V、非奈西林 耐酶青霉素：苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、双氯西林 青霉素类 半合成 广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林 抗绿脓杆菌青霉素：羧苄西林、哌拉西林 抗G菌青霉素：替莫西林、美西林 一代：头孢（唑林、氨苄、噻吩、拉定） 二代：头孢（呋辛、克洛、孟多、替安、尼西、雷特） -内酰胺类 头孢菌素类 三代：头孢（哌酮、曲松、他定、噻肟、唑肟、克肟、地嗪） 四代：头孢（匹罗、吡肟、克定） 碳青霉烯类：亚胺培南（泰能）、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南 青霉烯类：法罗培南 其它 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑 单环-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 -内酰胺酶抑制剂及复方制剂：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦 大环内酯类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素 林可霉素类：林可霉素、克林霉素 多（糖）肽类：万古霉素、替考拉宁 抗生素 氨基糖苷类：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素） 四环素类：四环素、米诺霉素、土霉素、强力霉素、二甲胺四环素 氯霉素类：氯霉素 链阳性菌素类：奎奴普丁、达福普汀 利福霉素类：利福平抗感染药物 磷霉素类：磷霉素 肽内酯类：达托霉素 夫西地酸： 抗结核药物： 一线：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素 二线：氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、对氨水杨酸、卡那霉素等 抗麻风药：氨苯砜、利福平、氯法齐明 一代：萘啶酸已不用 二代：吡哌酸（仅用于泌尿道和肠道感染）已少用 喹诺酮类： 三代：氟喹诺酮类：氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、培氟沙星 四代：新氟喹诺酮类：洛美沙星、加替沙星、左氟沙星 合成抗细菌药 恶唑烷酮类：利奈唑胺、利奈唑酮 磺胺类：磺胺甲噁唑（SMZ）、甲氧苄啶（TMP）（磺胺增效剂） 呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮 硝咪唑类：甲硝唑 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药抗感染感染药物分类及抗菌谱 天然：G球、G球强 ；G杆、螺旋体、放线菌有抗菌作用 耐酸青霉素：（同上，作用弱） 耐酶青霉素：产酶耐药金葡菌、链球菌属；无效（G） 青霉素类 半合成 广谱青霉素：G菌、G菌；无效（产酶金葡菌） 抗绿脓杆菌青霉素：G菌 抗G菌青霉素：G菌（肠道杆菌属、流感杆菌等） 一代：G球、G菌；无效（铜绿假单胞菌、厌氧菌、耐药肠杆菌） 二代：G菌、G菌；部分对厌氧菌有效；无效（铜绿假单胞菌） -内酰胺类 头孢菌素类 三代：G菌、G菌；铜绿假单胞菌、厌氧菌有效 四代：G菌；大肠杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌效果好 碳青霉烯类：广谱（G菌、G菌、厌氧菌） 青霉烯类：厌氧菌；葡菌、链球菌、很多G菌；无效（铜绿假单胞菌） 其它 头霉素类：G菌、G菌、厌氧菌（包括脆弱拟杆菌） 单环-内酰胺类：G杆菌，铜绿假单胞菌；无效（G菌、厌氧菌） 氧头孢烯类：G菌、G菌、厌氧菌（尤其脆弱拟杆菌） -内酰胺酶抑制剂及复方制剂：克拉维酸（广谱）、舒巴坦（金葡菌、G杆） 大环内酯类：G菌、部分G菌、厌氧菌；支原体、衣原体，非典型分枝杆菌 林可霉素类：G菌、G厌氧菌；无效（G需氧菌） 多（糖）肽类：G菌 抗生素 氨基糖苷类：G需氧杆菌，G球菌；无效（厌氧菌） 四环素类：广谱（G菌、G菌、厌氧菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、阿米巴原虫） 无效（铜绿假单胞菌、变形杆菌、伤寒、结核、真菌、病毒） 氯霉素类：G菌,G菌,厌氧菌,立克次体,衣原体,支原体,螺旋体；无效（分枝杆菌,病毒,原虫,真菌） 链阳性菌素类：G菌 利福霉素类：G菌（结核杆菌、麻风杆菌、链球菌、肺炎球菌），部分G菌抗感染药物 磷霉素类：G菌、G菌 肽内酯类：G菌 夫西地酸：G菌为主 抗结核药物： 一线： 二线： 抗麻风药： 一代：萘啶酸已不用 二代：吡哌酸（仅用于泌尿道和肠道感染）已少用 喹诺酮类： 三代：氟喹诺酮类：G菌、一些G菌 四代：新氟喹诺酮类：G菌、G菌、厌氧菌 合成抗细菌药 恶唑烷酮类：G菌 磺胺类：广谱 呋喃类：呋喃妥因（大肠杆菌、肠球菌）、呋喃唑酮（菌痢等肠道感染） 硝咪唑类：厌氧菌、原虫 抗真菌药物 抗真菌抗生素 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药MRSA（耐甲氧西林金葡菌）；MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌），MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）；PSSP（青霉素敏感肺炎链球菌）；ESBL（超广谱b-内酰胺酶）；VRE（耐万古霉素肠球菌）Gram-Positive Aerobes革染阳性 需氧菌COCCI球菌：葡萄球菌，肺炎链球菌，A群和草绿色链球菌，肠球菌BACILLI杆菌：芽胞杆菌属，棒状杆菌属，单核细胞性李斯特菌，奴卡菌属Gram-Negative Aerobes革染阴性 需氧菌COCCI球菌：卡它莫拉菌，淋病奈瑟菌，脑膜炎奈瑟菌，流感嗜血杆菌BACILLI杆菌：大肠杆菌，肠杆菌属，枸橼酸杆菌属，克雷伯菌属，变形杆菌属，沙雷菌属沙门菌属，志贺菌属，不动杆菌属，螺杆菌属，铜绿假单胞菌*厌氧菌“Above Diaphragm”横膈以上：消化球菌属，消化链球菌属，普雷沃尔菌属，韦荣菌属，放线菌属“Below Diaphragm” 横膈以下：产气梭状芽胞杆菌，破伤风梭状芽孢杆菌，难辨梭状芽胞杆菌，脆弱类杆菌群，梭形杆菌属其它病原体：非典型病原体：嗜肺军团军，肺炎支原体，肺炎衣原体或沙眼衣原体螺旋体：Treponema pallidum (syphilis)梅毒螺旋体(梅毒)，Borrelia burgdorferi (Lyme)伯氏疏螺旋体(莱姆病)临床常用的各类抗菌药物抗菌谱及抗菌活性类别革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌非典型病原体青霉素类+-头孢菌素类+O-碳青酶烯类+-大环内酯类O+O+喹喏酮类 第二代O+- 第三代+O+ 第四代+: 具有良好的抗菌活性；O：对大部分菌株抗菌活性良好，部分较差；：无抗菌活性桑福德。热病。第37版体内特殊生理屏障血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低；脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易通过血脑屏障进入脑；炎症时血脑屏障通透性可增加。抗菌药物在脑脊液中分布脑膜炎症或无炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（MIC)仅在脑膜炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（MIC）脑膜炎症时csf可达一定浓度脑膜炎症时csf浓度仍呈微量者（gati加替沙星moxi莫西沙星)肠杆菌科 including E. coli，Klebsiella sp，Enterobacter sp，Proteus sp，Salmonella，Shigella，Serratia marcescens，etc；流感嗜血杆菌,卡它莫拉菌,奈瑟菌属；铜绿假单胞菌出现明显耐药，环丙沙星和氧氟沙星活性最强厌氧菌：只有trovafloxacin（曲伐沙星）具有抗脆弱类杆菌属活性Atypical Bacteria：all FQs have excellent activity against atypical bacteria including：Legionella pneumophila；Chlamydia sp；Mycoplasma sp；Ureaplasma urealyticumOther Bacteria：结核杆菌，炭疽杆菌FluoroquinolonesPharmacology浓度依赖性杀菌活性AUC/MIC (AUIC)吸收：多数FQs口服生物利用毒高；Cmax 12小时;进食延缓达峰时间分布：组织分布广泛前列腺，肝脏，肺脏，皮肤/软组织和骨骼，泌尿道；很少进入CSF 排泄：肾脏和肝脏；不被透析排除Adverse Effects胃肠道5 %：恶心,呕吐,腹泻,消化不良CNS：头痛,激动,失眠,头晕,罕见：幻觉抽搐(老年人)肝脏毒性：LFT升高(导致Trovafloxacin从市场招回) 光毒性(目前FQs少见)：老一代FQs较多心脏：QTc间期延长不等；导致grepafloxacin, sparfloxacin招回关节损害：关节病包括关节软骨损害,关节痛,关节肿胀；幼狗观察到的毒性试验；导致禁用于儿童、孕妇和哺乳妇女；危险性和益处对比选择其它：跟健断裂, dysglycemias,过敏Macrolides大环内酯类作用机制：可逆性与50S核糖体亚基结合抑制蛋白合成：抑制RNA-依赖性蛋白合成；表现为抑菌 活性,高浓度时对于特别敏感菌可以呈现杀菌活性；时间依赖活性耐药机制：活性外排泵(占80%美国) mef基因编码外排泵；表达低水平耐药；靶位改变(欧洲主要耐药机制) erm基因编码改变了结合部位；表达高水平耐药，包括对克林霉素耐药；大环内酯类之间交叉耐药G需氧菌：红霉素和克拉霉素活性最佳 (Clarithro克拉Erythro红Azithro阿奇)MSSA；肺炎链球菌 (only PSSP) 耐药在增加；草绿色链球菌和链球菌群；杆菌属，棒状杆菌属G需氧菌：新大环内酯类 (AzithroClarithroErythro)流感嗜血杆菌(not erythro)，卡它莫拉菌，奈瑟菌属；对肠杆菌科细菌没有活性厌氧菌：具有抗上气道厌氧菌活性Atypical Bacteria：所有大环内酯类具有抗非典型病原体活性：Legionella pneumophila；Chlamydia sp；Mycoplasma sp；Ureaplasma urealyticumOther Bacteria：鸟型分枝杆菌复合体(MAC only A and C)；密螺旋体，弯曲杆菌属，包柔氏螺旋体，布氏杆菌，巴斯德菌MacrolidesPharmacology吸收：红霉素 吸收率可变(F = 15-45%)，食物降低吸收：Base: destroyed by gastric acid; enteric coated；Esters and ester salts: more acid stable；克拉霉素 酸稳定、吸收好(F = 55%),不受食物影响；阿齐霉素酸稳定; F=38%;食物降低吸收分布：广泛组织和细胞分布克拉和阿齐具有广泛穿透性；很少进入CSF 排泄：克拉霉素唯一部分经肾脏排泄(18%母药和所有代谢产物); CrCl 12 weeks of erythromycin 血栓性静脉炎IV Erythro and Azithro：稀释剂量;缓慢给药其它:耳毒性(high dose erythro); QTc延长;过敏氨基糖苷类Aminoglycosides作用机制：多种因素，主要是抑制蛋白合成；不可逆与30S核糖体亚基结合：需与外膜结合、并弥散通过外膜和胞桨膜，与核糖体结合；破坏蛋白合成起始，减低蛋白合成，造成mRNA错读；杀菌剂。耐药机制：Aminoglycoside 摄取改变：减少氨基糖苷类组织穿透；产生氨基糖苷类修饰酶：质粒介导；修饰氨基糖苷类结构导致与核糖体结合降低；核糖体结合部位改变。G需氧菌：多数金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌；草绿色链球菌；肠球菌属G需氧菌(not streptomycin链霉素)：大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,变形杆菌属；不动杆菌属,枸橼酸杆菌属,肠杆菌属；摩根菌属,普罗文登菌属,沙雷菌属,沙门菌属,志贺菌属；铜绿假单胞菌 (amik阿米卡星tobra妥布霉素gent庆大霉素) Mycobacteria分枝杆菌：结核分枝杆菌- streptomycin；非典型分枝杆菌-链霉素或阿米卡星AminoglycosidesPharmacology吸收：胃肠道吸收极差分布：主要分布在细胞外液;广泛分布于体液中，但不进入 CSF；脂肪组织分布少,计算剂量时应用LBW排泄：通过肾小球滤过原型从肾脏排除剂量的 85-95%；排出半衰期依赖于肾脏功能：正常肾功能- 2.5 to 4 hours；肾功能异常- 延长Adverse Effects肾脏毒性：非少尿性氮质血症（近曲小管损害）; BUN和Cr增高; 如果早期发现具有可逆性；危险因素: 血清谷浓度持续高水平,长疗程( 2 weeks), 潜在神功能不全,高龄,其它肾脏毒素耳毒性：8th 颅神经损害-前庭和听力损害;可逆性；前庭:头昏，眩晕, 共济失调；听觉:耳鸣,听力下降；危险因素:与肾毒性相同Glycopeptides-Vancomycin 糖肽类-万古霉素作用机制：抑制细菌细胞壁的合成作用部位与beta-内酰胺类不同；抑制肽聚糖多聚体合成的第二阶段及其装配；与细胞壁前体的D-alanyl-D-alanine部分紧密结合；杀菌活性(肠球菌除外)耐药机制：长时间、不加选择使用导致耐药出现；缘于肽聚糖D-alanyl-D-alanine结合位点改变：terminal D-alanine replaced by D-lactate；loss of binding and antibacterial activity；3 表型- vanA, vanB, vanCG菌：MSSAMRSMRConN；肺炎链球菌(包括PRSP), 草绿色链球菌,链球菌群；肠球菌属；棒状杆菌, 李斯特菌,放线菌；梭菌属(包括难辨梭菌), 消化球菌,消化链球菌无抗革兰阴性需氧菌和厌氧菌活性VancomycinPharmacology吸收：口服后胃肠道吸收可以忽略（除非严重肠炎者）；全身感染需IV用药分布：广泛分布于组织和体液,包括脂肪组织; 计算剂量时用TBW；进入CSF量不定,即使在脑膜炎症时排泄：主要通过肾小球滤过原型排出；排除半衰期依赖肾功能VancomycinClinical UsesMRSA所致感染菌血症,脓胸,心内膜炎,腹膜炎,肺炎,皮肤软组织感染,骨髓炎严重的革兰阳性菌感染b-内酰胺类过敏多重耐药菌所致感染某些病例中用于预防心内膜炎和外科手术预防难治性难辨梭菌肠炎口服万古霉素Adverse Effects红人现象（Red-Man Syndrome）：潮红, 骚痒,面部和上胸部红疹；与输液速度相关;输液时间不短于60 minutes；停药后自行缓解；可以延长输液时间(over 2 3 hours)，某些病例可预先使用抗组织胺类药物肾脏和耳毒性：单药使用时罕见,与其它肾耳毒性药物合用时更多；危险因素:肾脏损害,疗程长,剂量大,血清浓度高? 皮肤：皮疹血液：中性粒细胞减少和血小板减少（长疗程）血栓性静脉炎Clindamycin克林霉素作用机制：通过与50S 核糖体亚基结合抑制蛋白合成：与大环内酯类形成竞争抑制；典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性耐药机制：靶位改变 由erm基因编码，改变了核糖体上的结合部位;代表对所有大环内酯类,克林霉素以及Synercid高水平耐药；外排机制 mef基因编码外排泵，将大环内酯类泵出细胞外，但是不能泵出克林霉素; 代表对大环内酯类低水平耐药,但克林霉素依然敏感G需氧菌：MSSA only；肺炎链球菌(only PSSP) ；链球菌群和草绿色链球菌 厌氧菌：膈上厌氧菌(ADA)活性消化链球菌；某些拟杆菌属；放线菌；普雷沃尔菌属；丙酸杆菌；梭杆菌属；梭菌(非难辨梭菌)其它细菌：卡氏肺孢子虫,属弓形体,疟疾ClindamycinPharmacology吸收：IV和口服，快速和完全吸收(F=90%);食物对吸收极小 分布：无论PO还是IV血清浓度极佳；组织穿透性佳，包括骨骼；穿过CSF极少 排泄：主要肝脏代谢;半衰期2.53小时；透析时不被清除Metronidazole甲硝唑作用机制：A.抑制DNA合成：原药由还原过程活化；选择性的对抗厌氧菌和微嗜氧细菌这些细菌中存在铁氧化还原蛋白；铁氧化还原蛋白提供电子形成 高反应性的硝基阴离子，损害细菌DNA导致细胞死亡；B.浓度依赖性：杀菌活性耐药机制（相对少见）： A.氧清除功能损害：局部较高浓度氧，减少甲硝唑活化；B.铁氧化还原蛋白水平改变：降低铁氧化还原蛋白转录;甲硝唑活化减少。Anaerobic Bacteria厌氧菌：脆弱类杆菌属 (ALL)，梭杆菌属，普雷沃尔菌属，梭状芽胞杆菌属 (ALL)，幽门螺杆菌Anaerobic Protozoa厌氧原虫：阴道滴虫，溶组织阿米巴，贾第鞭毛虫（Giardia lamblia），Gardnerella vaginalisMetronidazolePharmacology吸收：IV和PO剂型；快速和完全吸收(F 90%);食物对吸收影响甚小 分布：PO or IV 血清浓度极佳；和好吸收入组织和体液;进入CSF 排泄：主要由肝脏代谢(代谢产物由尿中排出);半衰期6 8 hours；许也透析可将其清除Adverse Effects胃肠道： 恶心,呕吐,舌炎,金属味道CNS 不重：周围神经病变, 抽搐,脑病；慎用于有CNS病变者；需要停药致畸性和致癌性：怀孕和哺乳期避免使用抗真菌药物作用机制真菌靶位抗真菌药物细胞膜(干扰固醇合成)多烯类(二性霉素B, 制霉菌素)吡咯类 (氟康唑, 伊曲康唑，voriconazole)抗代谢药物:(干扰DNA 和 RNA 合成)氟胞嘧啶细胞壁Echinocandins (Caspofungin)棘白菌素类（卡泊芬净）-葡聚糖合成酶抑制剂 普那米星（Pradimicins）尼柯霉素（Nikkomycins）Antifungal Agents抗真菌药物多烯类：二性霉素B对数侵袭性和致死性真菌感染的标准治疗MOA（机制）: 与细胞壁的麦角固醇结合，改变其完整性，导致其溶解常规二性霉素B 明显毒性和给药问题：输注相关的反应和肾脏毒性；使用试验剂量,合宜的输注时间,剂量递增,先期用药剂量/疗程-依赖病人及其感染类型脂质型二性霉素 优势：每日剂量可增大 (up to 10x)；组织浓度高；减少了输注相关反应, 减少先期用药；肾脏毒性明显减低不利方面:费用高，缺少临床验证结果主要用于肾功能不全者(Cr 2.5, CrCl 25), 或应用其它肾毒性药物者嘧啶类：5-Flucytosine (5-FC)MOA（机制）: 干扰蛋白和RNA/DNA合成抗真菌谱有限; 常合并用药副作用:骨髓毒性,皮疹,恶心只用口服剂型肾功不全时调整剂量吡咯类：酮康唑, 氟康唑, 依曲康唑MOA（机制）: 抑制麦角固醇合成SOA（抗菌谱）: 广; 只有依曲康唑覆盖曲菌属酮康唑和依曲康唑-脂溶性,不进入CSF, 抑制细胞色素p450氟康唑-水溶性,进入CSF,肾脏排泄,不抑制细胞色素p450静脉用依曲康唑- new治疗侵袭性真菌感染药物.二性霉素B脂质相关二性霉素B最广谱广谱耐药罕见耐药罕见价格便宜价格昂贵即刻毒性反应明显一线治疗疗效的资料有限肾毒性重无口服剂型无口服剂型氟康唑5FU生物利用度极佳作用方式不同耐受性好、安全窄谱广泛的知识基础一线治疗疗效的资料有限相对窄谱容易出现耐药可能发生耐药骨髓抑制和肝毒性常见与其它药物发生相互作用Echinocandins其它吡咯类 广谱广谱耐药罕见耐受性好作用方式不同一线治疗疗效的资料有限价格昂贵和其它药物相互作用一线治疗疗效的资料有限 无口服剂型