中风临床路径

.脑病科中医临床路径实施方案中医临床路径制定与实践是从单病种角度对中医相关的文献资料及实践经验进行梳理，同时积累了中医临床专家的共识，建立和完善各单病种中医诊疗模式。临床路径的实施，对于医疗、护理和患者都会产生有利的作用。对于医务人员来说，同时成立科室临床路径管理实施小组。实施前组织科室全体医护人员对中医临床路径有关管理和实施要求，以及在实施过程中容易出现的问题进行培训，争取熟练掌握中医临床路径的流程、方案、表单及实施、管理方法和评价、报告制度。一、中医临床路径工作管理实施小组组 长：苑司臣副组长：张贵格 申春霞 吴杰（质检员）成 员：谭海军 王秀芳 马银玲及全科医护人员二、管理实施小组职责1.负责搜集临床路径病种相关资料。2.负责培训科室医护人员临床路径有关知识和管理办法。3.制定本科室临床路医疗、护理相关措施。三、制定临床路径实施方案1根据国家中医药管理局中医临床路径标准住院流程，制定适合本科实际的实施方案。2. 医师必须严格掌握临床路径的诊断标准和住院流程。接诊临床路径病种后，对患者进行全面检查，确定进入路径，向患者讲解执行临床路径的意义，告知患者诊疗护理方案、检查检验项目以及需要配合内容等。 3对执行临床路径患者的医嘱、病例、病程记录等必须详细记录临床路径实施情况。中风病（脑梗死）中医临床路径说明:本路径适用于西医诊断为脑梗塞的急性期患者。一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。（1）主症：半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。（2）次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。（3）急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。（4）发病年龄：多在40岁以上，近来有年轻化趋势，说明：具备两个主症以上，或1个主症+2个次症，结合病因、诱因、先兆症状、年龄即可确诊。不具备以上条件，结合影像检查结果亦可确诊。（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。2疾病分期（1）急性期：发病2周以内。（2）恢复期：发病2周至6个月。（3）后遗症期：发病6个月以上。3病类诊断（1）中经络：中风病无意识障碍者。（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。4证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：1中脏腑（1）闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（2脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，脉微欲绝。2中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”、参照中医脑病科常见病临床诊疗指南（中华中医药学会编著，人民卫生出版社）。1、中脏腑（1）闭证病机邪闭清窍。治法清热化痰，醒神开窍。首选安宫牛黄丸，口服/鼻饲；选醒脑静注射液静点；若为阴闭，选用苏合香丸。（2）脱证病机元气败脱，神明散乱。治法益气回阳救逆。处理首选参附注射液静脉缓慢推注，继用参附注射液静滴。若有气阴两虚之象，可选用参麦或生脉注射液静点。若气虚明显者，可加用黄芪注射液静点。2、中经络（1）风阳上扰治法：平肝熄风，清热通络。汤药：天麻钩藤饮加减。清开灵注射液40ml，或脉络宁20ml静滴。特色疗法中频脉冲电治疗：选穴：双乳突、百汇、太阳穴等。方法：中频脉冲电治疗仪治疗15-30分，一日一次到两次为宜，依据患者体质调节强度和时间。经颅超声溶栓治疗：选穴：风池（枕窗）、双太阳（颞窗）。时间：20分钟/次，一日一次到两次为宜，依据患者体质、病情需要，调节强度和时间。耳穴埋豆：选穴：依据病情选不同穴位，如坐骨神经、皮质下、肝等。方法：用王不留行子贴敷耳穴，三日一次。 康复锻炼法：方法：结合患者病情，选用推拿、康复、针灸等，结合针灸科意见执行，进行功能锻炼。（2）痰热腑实治法：通腑泻热化痰。汤药：星蒌承气汤加味。清开灵注射液40ml,复方丹参注射液20ml静滴。特色疗法中频脉冲电治疗：选穴：双乳突、百汇、太阳穴等。方法：中频脉冲电治疗仪治疗15-30分，一日一次到两次为宜，依据患者体质调节强度和时间。经颅超声溶栓治疗：选穴：风池（枕窗）、双太阳（颞窗）。时间：20分钟/次，一日一次到两次为宜，依据患者体质、病情需要，调节强度和时间。耳穴埋豆：选穴：依据病情选不同穴位，如坐骨神经、皮质下、肝等。方法：用王不留行子贴敷耳穴，三日一次。中药灌肠：适应症：脑血管病见便秘者。方药：以星蒌承气汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤为主方，药选：大黄、芒硝、南星、瓜蒌、厚朴、枳实、甘草等。方法：以上方辩证选药灌肠，痰热腑实型以星蒌承气汤为主，仅大便不行，7日以上者大承气汤，3-5日未大便且大便燥实者调胃承气汤，3-5日未大便伴心下痞满者小承气汤。康复锻炼法：方法：结合患者病情，选用推拿、康复、针灸等，结合针灸科意见执行，进行功能锻炼。（3）风痰瘀阻治法：祛风除痰，宣窍通络。汤药：半夏白术天麻汤、温胆汤等血塞通2支或,复方麝香注射液20ml。特色疗法中频脉冲电治疗：选穴：双乳突、百汇、太阳穴等。方法：中频脉冲电治疗仪治疗15-30分，一日一次到两次为宜，依据患者体质调节强度和时间。经颅超声溶栓治疗：选穴：风池（枕窗）、双太阳（颞窗）。时间：20分钟/次，一日一次到两次为宜，依据患者体质、病情需要，调节强度和时间。耳穴埋豆：选穴：依据病情选不同穴位，如坐骨神经、皮质下、肝等。方法：用王不留行子贴敷耳穴，三日一次。 康复锻炼法：方法：结合患者病情，选用推拿、康复、针灸等，结合针灸科意见执行，进行功能锻炼。（4）气虚血瘀治法：益气活血通络。汤药：补阳还五汤参芪扶正注射液 250ml, 血塞通2支 静滴。特色疗法中频脉冲电治疗：选穴：双乳突、百汇、太阳穴等。方法：中频脉冲电治疗仪治疗15-30分，一日一次到两次为宜，依据患者体质调节强度和时间。经颅超声溶栓治疗：选穴：风池（枕窗）、双太阳（颞窗）。时间：20分钟/次，一日一次到两次为宜，依据患者体质、病情需要，调节强度和时间。耳穴埋豆：选穴：依据病情选不同穴位，如坐骨神经、皮质下、肝等。方法：用王不留行子贴敷耳穴，三日一次。 康复锻炼法：方法：结合患者病情，选用推拿、康复、针灸等，结合针灸科意见执行，进行功能锻炼。（5）阴虚风动治法：滋阴熄风。汤药：镇肝熄风汤生脉针 40ml ,天麻注射液20ml，脉络宁注射液20ml静滴。特色疗法中频脉冲电治疗：选穴：双乳突、百汇、太阳穴等。方法：中频脉冲电治疗仪治疗15-30分，一日一次到两次为宜，依据患者体质调节强度和时间。经颅超声溶栓治疗：选穴：风池（枕窗）、双太阳（颞窗）。时间：20分钟/次，一日一次到两次为宜，依据患者体质、病情需要，调节强度和时间。耳穴埋豆：选穴：依据病情选不同穴位，如坐骨神经、皮质下、肝等。方法：用王不留行子贴敷耳穴，三日一次。 康复锻炼法：方法：结合患者病情，选用推拿、康复、针灸等，结合针灸科意见执行，进行功能锻炼。（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合中风病（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63）的患者。2病期属于急性期。3. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质（3）凝血功能检查（4）血压、心电图（5）胸部X线透视或胸部X线片（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。（7）血管功能评价（颈动脉彩超）。（8）头颅影像学检查（CT或MRI）。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA或CTA、C反应蛋白、超声心动、心悸酶谱、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、24小时动态心电监测、心理测评及智能测评、双下肢血管彩超等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）中脏腑：按照闭证、脱证分证论治，及时醒神开窍、扶正固脱。（2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。2辨证选择静脉滴注中药注射液。3依据病情需要，结合不同分期选用不同的治疗方法，选用以下中医特色治疗：超声溶栓穴位治疗、中频脉冲穴位电治疗、耳穴埋豆、中药灌肠、针灸治疗（结合针灸科医师意见执行）、推拿治疗（结合针灸科医师意见执行）、头针治疗（结合针灸科医师意见执行）等，可单用，亦可联用。4脑病科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。5康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。6护理：6.1根据辨证施治原则，遵医嘱给予中频脉冲电治疗、针灸、电针或中药灌肠或康复锻炼等治疗，以缓解病情，消除症状，促进患者康复。6.2 高热者，可予物理降温。6.3 尿潴留者，可按摩中极、关元、气海穴等，必要时留置导尿。6.4 尿失禁者，嘱患者定时排尿，保持会阴部清洁干燥，必要时使用接尿器或留置导尿。6.4 便秘者，遵医嘱可给予通便中药口服，必要时给予开塞露或中药灌肠。6.5 中风后遗症的护理 中风各期常遗留半身不遂，语言不利，口眼歪斜等后遗症，对后遗症必须抓紧时间，积极治疗。半身不遂施护除药物治疗外，要尽早根据病情、年龄制定训练计划，配合针灸、推拿、按摩等以活血化瘀。鼓励病人早日下床活动，帮助病人进行肢体功能锻炼，不能下床者要勤翻身，保持床铺干燥、整洁。语言不利者要同情安慰病人，从简单的单词、单句练习开始，医护人员要不厌其烦地教病人发音，帮助患者纠正发音中的错误，直至能够对话，同时配合针灸穴位治疗。口眼歪斜者以祛风除痰通络为主，配以针灸理疗，按摩等治疗护理。6.6、饮食护理 饮食应以清淡、少油腻、低糖易消化的食物，新鲜蔬菜、水果为主，不宜过饱，忌肥甘、辛辣易刺激之品，戒烟酒。 昏迷及吞咽困难者应给予鼻饲流质饮食，如牛奶、菜汤、米汤、豆浆、藕粉等。6.7、用药护理 服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干。 服药后观察病情的逆顺变化。 服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全。6.8、并发症护理（1 ）褥疮a 对长期卧床者定时更换体位，每2小时协助翻身一次，同时用红花酒精按摩骨突部位。b保持皮肤清洁，定期温水擦浴。c 正确使用便器，避免推、拉、拖等动作。d 定期更换衣服及床单，保持床铺平整干燥、无渣屑。e 如发现受压部位发红或溃破，可用红外线照射局部，并遵医嘱局部用药。(2) 肺部感染a 病房内保持空气新鲜，定时开窗通风。限制探视，防止交叉感染。b 鼓励病人有效咳嗽，及时咳出痰液，避免痰液潴留。c 长期卧床者，每2小时翻身扣背一次，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。d 痰液粘稠者，遵医嘱给予超声雾化吸入，并配合使用祛痰药，以稀释痰液，便于咳出。e 遵医嘱合理使用抗生素，预防和控制感染。6.9、情志护理a对于急躁易怒者，要耐心听患者倾诉，疏导患者情绪，使其得到宣泄并使患者掌握自我调节和控制情绪的方法，保持情绪稳定。b 对于焦虑不安者，要多关心，给予解释和安慰，使患者了解有关疾病的调护知识，消除其紧张不安情绪。c 对于情绪低落者，要多给予鼓励和帮助，使其树立战胜疾病的信心。（九）出院标准1病情稳定，主要症状有所改善。2病程进入恢复期。3没有需要住院治疗的并发症。4初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。脑病科(中风)临床路径实施情况分析及改进方案（2011年度）脑病科2011年共收治进入“中风”临床路径患者26例，完成24例，退出2例，临床好转24例，平均住院17天，平均住院费用2500元，辩证使用中药24例，辩证使用中成药26例，辩证应用中医特色疗法26例。2例退出患者主要原因：病情加重，出现大面积脑梗塞，转上级医院治疗。总结分析：进入临床路径患者按照临床路径管理，在入院检查、辨证施治、临床用药、病情观察、防治并发症、住院时间等方面有了统一、规范的标准，对于疾病的诊断、治疗、辩证应用中医药疗法以及减轻患者负担都起到了良好的作用，并且疗效较好。个别因变异情况退出路径者，其原因主要因为：疾病自身加重；目前临床路径实施过程中存在的主要问题：实施过程中，由于病情变化原因可能导致路径出现变异或是需要退出路径管理，基于此种情况，应注意观察患者病情变化，提高医师诊断及鉴别诊断水平，发现问题及时对症处理。 改进方案： 1、组织全科医护人员认真学习临床路径相关知识，掌握实施病种诊疗方案、路径实施流程和纳入标准及管理办法。2、制定奖惩制度，做到责任到人，强化考核激励措施。 脑病科(中风)临床路径实施情况分析及改进方案（2012年度） 脑病科2012年共收治进入“中风”临床路径患者28例，完成26例，退出2例，临床好转26例，平均住院17天，平均住院费用2600元，辩证使用中药26例，辩证使用中成药28例，辩证应用中医特色疗法28例。2例退出患者主要原因：病情加重，出现大面积脑梗塞，转上级医院治疗。 总结分析：进入临床路径患者按照临床路径管理，在入院检查、辨证施治、临床用药、病情观察、防治并发症、住院时间等方面有了统一、规范的标准，对于疾病的诊断、治疗、辩证应用中医药疗法以及减轻患者负担都起到了良好的作用，并且疗效较好。 个别因变异情况退出路径者，其原因主要因为：疾病自身加重； 目前临床路径实施过程中存在的主要问题：部分患者要求缩短住院时间。解决方案： 加强沟通，进行宣教，使患者了解进一步治疗的必要性和重要性。脑病科(中风)临床路径实施情况分析及改进方案（2013年度）脑病科2013年共收治进入“中风”临床路径患者30例，完成28例，退出2例，临床好转28例，平均住院17天，平均住院费用2500元，辩证使用中药28例，辩证使用中成药30例，辩证应用中医特色疗法30例。2例退出患者主要原因：1.病情加剧，形成脑疝，需手术治疗；2.病情加重，出现大面积脑梗塞，转上级医院治疗。总结分析：进入临床路径患者按照临床路径管理，在入院检查、辨证施治、临床用药、病情观察、防治并发症、住院时间等方面有了统一、规范的标准，对于疾病的诊断、治疗、辩证应用中医药疗法以及减轻患者负担都起到了良好的作用，并且疗效较好。个别因变异情况退出路径者，其原因主要因为：疾病自身加重；目前临床路径实施过程中存在的主要问题：1、 中风实施过程中，由于病情变化、技术发展等原因可能导致路径出现变异或是需要退出路径管理，基于此种情况，应注意观察患者病情变化，提高医师诊断及鉴别诊断水平，发现问题及时对症处理。 2、临床常见的变异情况是中风（脑疝形成）需要行开颅术，或是多种原因导致治疗效果不佳，合并有其他疾病，需要特殊处理等。 改进方案： 1、组织全科医护人员认真学习临床路径相关知识，掌握实施病种诊疗方案、路径实施流程和纳入标准及管理办法。2、制定奖惩制度，做到责任到人，强化考核激励措施。.