中西医结合内科学__主治复习

.内科学.第一单元呼吸系统疾病一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复肺气肿每年发病累计3个月并连续2年或以上。3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期4、西医治疗急性发作期首要治疗是控制感染内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类5、中医治疗风寒犯肺三拗汤加减风热犯肺麻杏石甘汤加减痰浊阻肺二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺桑白皮汤寒饮伏肺小青龙汤肺气虚补肺汤肺脾气虚玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚沙参麦冬汤合六味地黄丸二、支气管哮喘（哮病）1、发病机制：（1）体液和细胞免疫共同介导（2）气道慢性炎症哮喘的本质（3）气道高反应性共同病理生理特征（4）胆碱能神经功能亢进2、中医病机宿根宿痰伏肺病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关3、表现特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难持续状态：哮喘持续24小时发作时X线：可见两肺透光度增加4、西医治疗（1）2受体激动剂首选沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗（2）茶碱类（氨茶碱）抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。（3）抗胆碱药阻断气道平滑肌上M胆碱受体（4）激素抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成5、中医治疗寒哮射干麻黄汤热哮定喘汤肺虚玉屏风散脾虚六君子汤肾虚肾气丸或七味都气丸三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）（一）病因病理1、病因（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌克雷伯杆菌肺炎是医院获得性肺炎的主要致病菌（2）病毒性肺炎在呼吸道感染性疾病中比例高90%（3）支原体肺炎（4）真菌性肺炎（5）肺炎衣原体肺炎（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎2、病理肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期（二）中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切（三）表现：1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰呼吸困难休克肺中毒肺肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音并发症少见（2）葡萄球菌肺炎高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症循环衰竭两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿气胸或脓胸（3）克雷伯杆菌肺炎起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克（4）军团菌肺炎轻者流感症状，早期可有消化道症状急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征并发症：少见3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大4、真菌性肺炎（1）肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”贫血、消瘦、杵状指并发症：脓胸和胸壁瘘管（2）肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病（2）吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音（四）治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎首选青霉素G（2）葡萄球菌肺炎耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素（3）克雷伯杆菌肺炎三、三代头孢菌素+氨基糖苷类（4）军团菌肺炎首选红霉素2、病毒性肺炎抗病毒3、肺炎支原体首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类4、真菌性肺炎抗真菌5、肺炎支原体肺炎首选红霉素6、非感染性肺炎（五）中医治疗邪犯肺卫三拗汤或桑菊饮痰热壅肺麻杏石甘汤合苇茎汤热闭心神清营汤阴竭阳脱生脉散合四逆汤正虚邪恋竹叶石膏汤四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）（一）病理炎性渗出、增生和干酪样坏死三种病理变化多同时存在病理过程：表现为破坏与修复同时进行（二）中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝（三）治疗具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺最常用的抗结核药异烟肼主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素（四）中医治疗肺阴亏损月华丸阴虚火旺百合固金汤事秦艽鳖甲散气阴耗伤保真汤阴阳两虚补天大造丸五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移（一）病理1、解剖学分类：中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌3/4周围型肺癌2、组织学分类（1）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）恶性程度最高（2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）最常见的类型（3）腺癌（4）细支气管肺泡癌（5）大细胞癌（大细胞未分化癌）（6）鳞腺癌（二）诊断早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征晚期，恶病质诊断的最可靠手段痰细胞学、组织病理学检查六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）（一）病因最常见的病因慢性支气管炎和阻塞性肺气肿（二）表现1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）（一）病因最常见的慢性阻塞性肺疾病（二）中医病机病位在肺，与脾、肾、心关系密切本虚标实：本虚：肺脾肾心虚；标实：痰浊，瘀血，水饮（三）血气分析I型呼衰：PaO260, PaCO240 II型呼衰：PaCO250和（或）PaO260代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH7.35（四）治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气I型呼衰：给予高浓度（35%）吸氧II型呼衰：给予持续低浓度给氧使颈动脉窦兴奋性降低第二单元循环系统疾病一、心功能不全（一）病因心排出量下降，周围器官供血不足1、心肌收缩力降低缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）2、前负荷增加心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）3、后负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄右心后负荷增加阻塞性肺气肿左心后负荷增加回心血量增加4、严重心律失常如快速性心律失常（二）左心衰以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主1、症状：劳力性呼吸困难最早症状心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉（三）右心衰以体循环静脉瘀血表现为主1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛少尿及呼吸困难2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水鉴别右心衰与肝硬化的要点腔静脉压升高（四）治疗1、利尿剂小剂量，逐渐加量急性肺水肿首选速尿充血性心衰时不宜用甘露醇2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、洋地黄心衰伴快速心室率的房颤禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见中毒处理：停药快速性心律失常：钾不低苯妥英钠低钾补钾缓慢性心律失常阿托品二、心律失常（一）快速性心律失常1、室上性心动过速颈动脉按摩能使心率突然减慢表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化2、早搏（1）房早：提早出现的P；PR0.12；QRS正常；代偿期间歇多不完全（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全3、室性心动过速（室颤）：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150220次/分是电复律的绝对适应证4、房颤：房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄5、房扑：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常（二）缓慢性心律失常1、窦缓：心率4060次/分；常伴窦性心律不齐治疗：40次/分阿托品2、房室传导阻滞（1）I度房阻：窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长0.2（2）II度房阻I型：PR期延长，RR缩短，直到P波后无QRS出现II型：PR间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏治疗：异丙肾；阿托品（3）III度房阻：窦性P波，PP间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾三、心脏骤停（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素（二）治疗：首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅1、除颤和复律室颤的首选治疗措施非同步直流电击除颤2、药物利多卡因利于心脏保持电的稳定性难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选胺碘酮急性高钾引起的顽固性室颤给予钙剂缓慢性心律失常心无脉搏常用肾上腺素，阿托品肾上腺素维持稳定心电与血流动力学的首选药异丙肾治疗原发性或民除颤后心动过缓3、复苏能否成功的关键恢复有效心律基础复苏的目的建立人工循环心肺复苏最后成败的关键脑复苏四、原发性高血压血压调节机制：急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成（一）病理早期主要变化周身小动脉痉挛持续多年后，病变最显著的是肾细小动脉硬化（二）表现1、原发性醛固酮增多症主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高（三）并发症我国高血压最常见的死亡原因脑血管意外急进型高血压最常见的死亡原因尿毒症（四）治疗1、 急症首选硝普钠2、常用药：利尿剂；-受体阻滞剂；CCB；ACEI；ARB3、应用：1）合并心衰不宜用受体阻滞剂2）轻中度肾功能不全用ACEI；3）老年人收缩期高血压选利尿剂，长效二氢吡啶4）糖尿病用ACEI和受体阻滞剂5）心梗后和冠心病先受体阻滞剂和利尿剂6）高脂血症不用受体阻滞剂和利尿剂7）妊娠甲基多巴、受体阻滞剂，不用ACEI、ARB8）脑动脉硬化用ACEI、CB9）中年舒张期高血压长效CCB、ACEI、受体阻滞剂10）合并支哮、抑郁症、糖尿病不用受体阻滞剂11）痛风不用利尿剂12）心脏传导阻滞不用受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB五、冠心病六、心绞痛（一）表现1、劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。2、典型心绞痛发作的症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解3、变异性心绞痛的主要特征：心绞痛发作时ST段抬高4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高（二）治疗1、硝酸甘油降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量2、心得安减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量3、地尔硫扩张冠状动脉，增加心肌供氧4、钙通道阻滞剂变异型心绞痛的首选药七、心肌梗死（一）病因：主要是冠状动脉粥样硬化（二）表现急性心梗早期（24小时）死因主要是心律失常心梗最常见心律失常是室性期前收缩和室性心动过速1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置I、aVL、V57出现异常Q波，ST段抬高前壁心梗V15出现异常Q波，ST段抬高急性间隔心梗室速、室颤多见于广泛前壁心梗III度房室传导阻滞多见于下壁心梗2、血清检查AST变化：610小时开始升高，2448小时达高峰，持续35天LDH变化：610小时开始，3648小时达高峰，持续714天（三）溶栓适应证；禁忌证八、风湿性心脏瓣膜病（一）病因单纯性二尖瓣狭窄最常见咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件（二）表现1、二尖瓣狭窄症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。左心房增大。2、二尖瓣关闭不全症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音左房左室增大3、主动脉瓣狭窄症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导4、主动脉瓣关闭不全症状：多无症状体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音可有动脉枪击音及杜氏双重杂音5、联合瓣膜病6、并发症：心衰风心病最常见的并发症和致死原因心律失常以房颤最常见栓塞最常见于二尖瓣狭窄伴房颤感染性心内膜炎多见于风心病早期肺部感染脉压增大可出现水冲脉左室功能不全可出现交替脉引起左室前负荷增加主动脉瓣关闭不全引起右室后负荷增加二尖瓣狭窄动脉导管未闭胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音风心病二尖瓣狭窄Graham-Stell杂音第三单元消化系统疾病一、慢性胃炎（一）病理：炎症；萎缩；化生（二）病因幽门螺杆菌感染免疫因素慢性胃体炎的主要原因（二）胃镜表现1、浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血点组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润2、萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生二、消化性溃疡（胃溃疡GU；十二指肠溃疡DU）命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与（一）病因胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡（二）病理GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见DU多发生于十二指肠球部（三）表现上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性GU餐后1小时内发生疼痛DU两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛并发症：上消化道出血最常见穿孔幽门梗阻主要为十二指肠溃疡引起癌发影像：龛影直接征象；痉挛性切迹间接征象化验：胃溃疡胃液酸度DU胃酸，胃泌素胃泌素瘤（卓艾综合征）胃酸，胃泌素（四）治疗三联疗法：鉍剂+克拉霉素+甲硝唑四联疗法：质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑三、胃癌居消化道肿瘤死亡原因第一位（一）病因幽门螺杆菌感染胃癌发病的危险因素癌前病变：慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎；胃溃疡；巨大粘膜皱襞症（二）病理1、部位：好发于幽门区（胃窦、胃小弯及前后壁），次贲门部2、形态分型（1）早期胃癌：粘膜及粘膜上层（2）中晚期胃癌：侵及肌层或全层（蕈伞型；溃疡型；溃疡浸润型；弥漫浸润型）3、组织分型根据腺体：管状腺癌；粘液腺癌；髓样癌；弥散型癌根据分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌根据生长方式分：膨胀型；浸润型根据肿瘤起源分：肠型胃癌；弥漫型胃癌（三）转移途径：直接蔓延；淋巴结；血行播散；腹腔内种植（四）中医病机：病位胃，与肝脾肾关系密切（五）表现上腹痛最常见的症状并发症：出血；梗阻；穿孔伴癌综合征：血栓性静脉炎四、肝硬化（一）病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸虫病（二）表现1、代偿期：乏力，食欲减退2、失代偿期：（1）肝功能减退症状；（2）门静脉高压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水腹水代偿功能减退最突出体征（三）并发症：上消化道出血最常见肝性脑病最严重的并发症自发性腹膜炎原发性肝癌肝肾综合征电解质和酸碱平衡紊乱五、原发性肝癌（一）病因：病毒性肝炎；肝硬化；黄曲霉素；饮用水污染（二）病理：肝细胞型；胆管细胞型；混合型（三）转移途径：肝内转移；血行转移；淋巴转移和种植转移（四）表现肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）肝大；黄疸；肝硬化；全身表现；并发症：肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血（五）诊断标准：AFP400异常凝血酶原对亚临床肝癌早期诊断有价值六、急性胰腺炎（一）病因：胆道疾病是最常见的病因（二）表现：腹痛主要和首发症状多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐加重疼痛剧烈而持续，向腰背放射恶心、呕吐及腹胀发热中度以上发热胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑（Crey-Turner征）脐周皮肤青紫（Cullen征）并发症：胰腺脓肿和假性囊肿；败血症，肾衰，心衰，DIC（三）检查1、淀粉酶：血500U，612小时开始升高12-24小时达高峰尿256U2、脂肪酶：1.5U，48-72小时开始升高3、C反应蛋白（CRP）250mg/L提示广泛的胰腺坏死七、上消化道出血（一）病因：消化性溃疡主要原因（二）中医病机：病位在胃与大肠，与肝脾关系密切（三）出血量的估计5ml粪便隐血+50100ml黑便250300ml呕血400500ml出现全身症状1000ml出现周围循环衰竭表现（四）治疗大量出血伴休克首选积极补充血容量第四单元泌尿系统疾病一、急性肾小球肾炎（一）病因：以链球菌感染最常见病理：弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积（二）中医病机：初期病变主要在肺脾；恢复期主要在脾肾（三）表现：前驱感染水肿，血尿，高血压，少尿（四）治疗不宜用激素及细胞毒药药首选青霉素（过敏者用大环内酯类抗生素）（五）中医辨治急性期：风寒束肺，风水相搏麻黄汤合五苓散风热犯肺，水邪内停越婢加朮汤热毒内归，温热蕴结麻黄连翘赤小豆合五味消毒脾肾亏虚，水气泛溢五皮饮合五苓散肺肾不足，水温停滞改已黄芪汤恢复期：脾气虚弱参苓白朮散肺肾气阴两虚参芪地黄汤二、慢性肾小球肾炎（一）病因：少数由急性发展而来，多数为免疫介导性疾病病理：双肾一致性肾小球改变类型：系膜产生性；膜增生性；膜性肾病；局灶性（二）表现：蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴肾功能损害以中青年为主，男性多见水肿、高血压病史1年以上（三）治疗：低蛋白低磷；控制血压；PLT解聚药；避免肾损害三、肾病综合征（NS）（一）病理：类型：微小病变型肾病儿童高发系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细胞血管性肾小球肾炎好发于青少年膜性能病好发于中老年局灶性节段性肾小球硬化好发于青少年男性（二）表现与并发症1、特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高脂血症；水肿大量蛋白尿（3.5g/d）最基本的特征2、并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良（三）治疗首选激素（泼尼松）1、消肿：利尿剂2、减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素II受体拮抗剂；长效二氢吡啶类钙拮抗药3、激素抵抗型环磷酰胺、氮芥四、尿路感染（一）病因：革兰阴性菌以大肠杆菌最常见革兰阳性菌以葡萄球菌最常见病理：病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落间质内有白细胞浸润和小脓肿形成（二）中医病机：以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切（三）表现1、急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛2、膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊3、尿道炎（四）检查1、尿常规：尿WBC5个/高倍视野2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数105/ml（五）治疗1、初发者选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星2、全身感染中毒症状明显头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素3、大肠杆菌感染且肾功正常庆大霉素五、慢性肾功能不全（癃闭，关格，溺毒，肾劳）（一）病因：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病主要特征：脂代谢异常血管紧张素II在慢性肾衰进行性恶性中起重要作用蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素（二）中医病机：病位在肾，涉及肺、脾（胃）、肝（三）诊断：Ccr80ml/minScr133umol/l1、肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的5080%血肌酐正常，无症状2、痰质血症期：GFR减少至正常的2550%，出现氮质血症血肌酐高于正常450，轻度贫血、多尿和夜尿3、肾衰期：GFR减少至正常的1025%血肌酐450707，贫血明显4、尿毒症期：GFR减少10%，血肌酐707临床特点：贫血，尿量增多，夜尿增多红细胞生成减少贫血第五单元血液及造血系统疾病一、缺铁性贫血（一）铁的代谢1、主要来源于食物2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段3、不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞内4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合5、分布：成人体内存在的铁为35g67%组成血红蛋白，29.2%为贮存铁；3.5%存在肌红蛋白中；0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶类0.12%在血液中运转（二）病因：慢性失血占缺铁的首位（三）中医病机：病位在脾、胃，与肝、肾相关（四）诊断：1、小细胞低色素性贫血：Hb男120，女110，孕妇100MCV80，MCH27，MCHC30%2、血清铁浓度8.9umol/l，总铁结合力64.4umol/l3、转铁蛋白饱和度15%，血清铁蛋白12ug/l（五）治疗1、口服铁剂最常用2、输血或输入红细胞血红蛋白30g/l，症状明显3、注射铁剂口服铁剂不能奏效需要迅速纠正缺铁者二、再生障碍性贫血（髓劳，虚劳，血虚，血证）（一）中医病机：病位在骨髓，发病在心、肝、脾、肾，肾为本（二）主要表现：贫血、发热、出血（三）诊断的最佳方法：骨髓活检（四）再障的骨髓表现：红有髓总量减少，脂肪组织增多（五）治疗首选药物雄激素最佳方法骨髓移植三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症白细胞减少症：外周血WBC数持续4.0*109/L粒细胞缺乏症：外周血WBC数持续0.5*109/L（一）病因：1、粒细胞生成障碍：电离辐射直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期维生素B12或叶酸缺乏无效性造血骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症造血受抑制2、粒细胞破坏或消耗过多：脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性3、粒细胞分布紊乱及释放障碍（二）表现：畏寒，高热，头痛，乏力，出汗，周身不适咽部疼痛，红肿，溃疡，和坏死，颌下及颈部淋巴结肿大急性咽峡炎四、白血病造血干细胞的克隆性恶性疾病骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织。在儿童及35岁以下的成人中，白血病占死亡率的第1位分类：1、急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早幼（1）急性淋巴细胞白血病（ALL）（2）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）2、慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞（1）慢性粒细胞白血病（慢粒白血病）（2）慢性淋巴细胞白血病（慢淋白血病）临床特征：发热、出血、血亏、骨痛、癥块五、急性白血病诊断：发热，贫血，胸骨压痛，外周血幼稚细胞增多，骨髓有核细胞增生活跃六、慢性粒细胞性白血病（一）诊断特点：脾肿大最突出体征粒细胞显著增多具有特异的Ph标记染色体（二）治疗1、羟基脲周期特异性抑制DNA合成首选药2、白消安（马利兰）3、阿糖胞苷（Ara-C） Ph染色体阳性细胞减少甚或转阴4、白细胞单采拟减少过多的白细胞5、干扰素6、骨髓移植45岁以下慢粒慢性期缓解后七、特发性血小板北海性紫癜（ITP）（一）特征：广泛皮肤粘膜或内脏出血，PLT，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，PLT生存时间缩短及抗PLT自身抗体出现。急性型多见于儿童慢性型好发于40岁以下女性（二）诊断1、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏2、多次检查PLT减少3、脾不大或轻度大4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍（三）治疗激素首选药物脾切除治疗本病的有效方法之一第六单元内分泌与代谢疾病一、甲状腺功能亢进症（一）病因1、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）最常见2、多结节性毒性甲状腺肿3、甲状腺自主高功能腺瘤4、碘致甲状腺功能亢进症5、滤泡状甲状腺癌（二）诊断要点怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大。甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤甲亢性心脏病表现为房颤和心衰（三）治疗治疗甲状腺危象首选丙硫氧嘧啶既往有哮喘病史的不宜用心得安二、糖尿病（一）病因1、1型：以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征2、2型：胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏病理：胰岛素分泌绝对或相对不足（二）并发症1、急性并发症：酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷低血糖反应及昏迷，感染2、慢性并发症：大血管病变糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞征微血管病变：糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病变神经病变：多发性周围神经病变，动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变糖尿病足（三）检查判断糖尿病控制程度的指标糖基化血红蛋白鉴别1型与2型最好的检测是胰岛素释放试验三、水、电解质代谢和酸碱平衡失调（一）失水1、高渗性失水早期主要表现口渴2、等渗性失水多发生于胃肠液急性丧失3、低渗性失水特征：无口渴感补液：轻度1200，中度18003600，重度3600（二）水过多和水中毒血浆渗透压和血钠明显降低（三）低钠血症135（四）高钠血症150特发性高钠血症给予氢氯噻嗪可使症状改善（五）低钾血症3.5心电图：T皮宽而低，QT间期延长，出现U波（六）高钾血症5.5心电图：高尖T滤（七）代谢性酸中毒呼吸深快pH，HCO3-，PaCO2正常，AB、SB，BE负值增加（八）代谢性碱中毒呼吸浅性pH，HCO3-，PaCO2正常，AB、SB，BE正值增加（九）呼吸性酸中毒呼吸常不规则或呈潮式呼吸pH，HCO3-，PaCO2，AB、SB，ABSB（十）呼吸性碱中毒呼吸加快，换气过度，伴呼吸困难和意识改变pH，HCO3-，PaCO2，SB，ABSB第七单元风湿性疾病一、风湿热A组乙型溶血性链球菌感染诊断表现：关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病（一）病因病理病因：链球菌咽部感染病理：以侵犯心脏、关节为主分期：变性渗出期增殖期特征：风湿小体形成风湿活动标志硬化期风湿性心脏炎最常见的心律失常一度房室传导阻滞（二）检查1、咽拭子培养：链球菌感染+2、血象：WBC，RBC沉降率3、透明质酸酶+4、活动期：C反应蛋白，血沉，血清糖蛋白、粘蛋白（三）治疗1、抗生素首选青霉素2、抗风湿药物首选非甾体类，常用乙酰水杨酸3、心脏炎激素（常用泼尼松）4、舞蹈病加镇静药二、类风湿性关节炎（一）病理：滑膜炎最基本病理改变血管炎类风湿性结节（二）表现：晨僵；痛与压痛；关节肿；关节畸形（三）药物治疗：1、非甾体抗炎药改善关节炎症状的常用药（布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，双氯芬酸）2、慢作用抗风湿药：首选甲氨蝶呤3、激素用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者（四）中医辨治活动期：湿热痹阻四妙就阴虚内热丁氏清络饮寒热错杂桂枝芍药知母汤缓解期：痰瘀互结，经脉痹阻身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸肝肾亏损，邪痹筋骨独活寄生汤三、系统性红斑狼疮（SLE）（一）发病机制：免疫复合物的形成和沉积发病主要机制病理：炎症反应和血管异常受损器官的特征性改变：苏木紫小体；“洋葱皮样”病变（二）中医病机：病位在经络、血脉，与心脾肾密切相关（三）诊断：颧部红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡；非侵蚀性关节炎；浆膜炎；蛋白尿或细胞管型；溶血性贫血或白细胞减少（四）检查抗核抗体（ANA）SLE阳性率最高的抗体抗Sm抗体SLE特异性最高的抗体（五）治疗1、轻型：对症治疗2、重型：激素；细胞毒药（环磷酰胺）；环孢素；丙球（六）中医治疗气营热盛清瘟败毒饮阴虚内热玉女煎合增液汤热郁积饮葶苈大枣泻肺汤合泻白散瘀热痹阻犀角地黄汤脾肾两虚济生肾气丸气血两亏八珍汤脑虚瘀热清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹瘀热伤肝茵陈蒿汤合柴胡疏肝散第八单元神经系统疾病一、癫痫治疗：全面性强直-阵挛发作（GTCS）首选苯妥英钠、卡马西平失神发作首选乙琥胺、丙戊酸钠；其次氯硝西泮单纯部分性发作首选卡马西平儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，其次乙琥胺或氯硝西泮癫痫持续状态首选地西泮二、急性脑血管疾病病因1、血管壁病变最常见的是动脉硬化2、心脏病及血流动力学改变（高血压、低血压、血压波动）3、血流成分改变及血流流变学异常（血液粘稠度，凝血异常）脑栓塞最常发生在大脑中动脉第九单元理化因素所致疾病一、急性中毒总论（一）病因：工业性毒物；农药；药物；有毒动、植物（二）发病机制一氧化碳严重影响血红蛋白结合并输送氧的功能硫化氢与细胞色素氧化酶的三价铁结合缺氧亚硝酸盐使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白缺氧（三）表现1、呼吸安眠药中毒呼吸抑制氰化物、吗啡中毒呼出气有苦杏仁味有机磷中毒呼出气有蒜味苯酚、甲酚皂中毒苯酚味2、循环：心律失常洋地黄，夹竹桃，乌头，蟾蜍心脏骤停洋地黄，奎尼丁，氨茶碱，锑剂，吐根碱低钾可溶性钡盐，棉酚，排钾性利尿药休克三氧化二砷，巴比妥类3、眼症状瞳孔扩大阿托品，可卡因，麻黄碱，莨菪碱瞳孔缩小有机磷中毒，氨基甲酸酯类杀虫药视神经炎甲醇中毒（四）解毒药1、金属中毒：铅中毒依地酸二钠钙砷、汞二巯基丙醇汞、砷、铜、锑二巯基丙醇磺酸钠2、高铁血红蛋白血症亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒亚甲蓝（美蓝）3、氰化物中毒亚硝酸盐-硫代硫酸钠4、有机磷农药中毒阿托品、解磷定5、中枢：阿片类麻醉药中毒纳洛酮苯二氮类中毒氟马西尼二、急性一氧化碳中毒CO中毒最容易受损害的脏器脑和心脏（一）表现1、急性中毒轻度中毒COHb浓度达2030%中度中毒COHb浓度达3040%重度中毒COHb浓度50%2、急性CO中毒迟发脑病“假愈期”：260天表现：精神意识障碍；锥体外系；锥体系；大脑皮质局灶症；周围神经炎（二）治疗尽快纠正急性CO中毒组织缺氧首选高压氧舱三、有机磷杀虫药中毒（一）表现口服中毒520分钟呼吸道吸入30分钟皮肤吸收中毒26小时1、轻度中毒：以毒蕈碱样症状（M样症状）为主胆碱酯酶活力降至5070%2、中度中毒：M样症状加重，出现烟碱样（N样）症状胆碱酯酶活力3050%3、 重度中毒：M、N样症状，合并肺水肿，抽搐，昏迷胆碱酯酶活力30%（二）治疗1、阿托品对抗毒蕈碱样症状2、胆碱酯酶复活剂解除中毒的烟碱样症状对1605、1059、3911中毒疗效好对敌百虫、敌敌畏中毒疗效差对乐果、马拉硫磷中毒疗效不显对二嗪家、谷硫磷无效且有不良反应对急性中毒迁延过久或慢性中毒者无效第十单元内科常见危重症一、休克微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现（一）病因病理1、脓毒性休克严重损害以心血管系统为主的靶器官抗凝及凝血障碍，以及低血压为主要表现2、心源性休克心泵衰竭的极期改变冠心病急性心梗主要原因3、过敏性休克全身急性周围循环灌注不足（二）表现1、休克早期代偿性休克阶段2、休克中期失代偿性休克3、休克晚期不可逆休克（三）治疗1、脓毒性休克激素：休克发生后46小时之内用，首选甲基强地松龙抑制细胞因子，并减少致炎物质的合成与释放抑制血小板聚集解除血管痉挛增加心肌收缩力2、心源性休克血管活性药物首选多巴胺3、过敏性休克首选肾上腺素二、急性心力衰竭主要表现急性肺水肿，重者伴心源性休克（一）病理：心脏收缩力，心排血量左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压急剧，肺静脉回流受阻，肺静脉压，肺毛细血管压急性肺水肿（二）中医病机以心阳虚衰为本（三）诊断：突发严重呼吸困难，端坐呼吸咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰双肺对称性布满水泡音和哮鸣音有引起急性心衰的心脏病基础（四）治疗原则：降低左房压和左室充盈压；增加左室心搏量；减少循环血量减少肺泡内液体渗入，保证气体交换1、吸氧2、吗啡镇静，减慢呼吸，扩张外周静脉，扩张小动脉3、快速利尿利尿，扩张静脉，缓解肺水肿4、血管扩张剂降低心室前后负荷，缓解肺淤血硝普钠降低心室前后负荷硝酸甘油扩张小静脉，降低回心血量酚妥拉明以扩张小动脉为主，降低心室后负荷5、洋地黄类西地兰适于房颤伴快速心室率，并已有心室扩大伴左室收缩功能不全6、氨茶碱扩张支气管并有正性肌力及扩血管、利尿作用7、静脉结扎法减少静脉回心血量三、急性肾衰竭血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的综合征（一）中医病机病位在肾，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱病机：肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外（二）表现：急骤发生少尿体征：水肿全身浮肿，高血压，肺水肿高血钾心律缓慢，心律不齐，室颤，停搏酸中毒，呼吸深大并发症：感染；循环系统并发症；电解质紊乱检查：血肌酐每日上升44.2176.8umol/L血尿素氮上升3.640.7mmo/L（三）药物治疗1、利尿剂只应用于急性肾衰少尿期2、钙拮抗药用于缺血性急性肾衰的早期可减少钙离子细胞内流，扩张肾血管，增加肾血流硝苯地平四、多脏器功能障碍综合征（MODS）指急性严重感染及一些非感染因素诱发全身炎性反应综合征24小时之后导致机体同时或相继发生两个或两个以上功能障碍的临床综合征多脏器功能障碍综合征最早受累的器官肺脏中医病机：阴阳逆乱是发病的关键气滞血瘀是基本病理改变和中间环节正气欲脱、阴阳离决是最终阶段