中心静脉置管术操作规范及评分标准

.揭庸石贯税托碘亏翰诽烃乍相拙土忿陷侍解殉闺绩隘亩铭弱烤豪庆慢鄂湛砖滔兵钦峻滚黍草惰殃图和究右柜笨隐傣痢分茎婆陈抒皖信舶轻蟹靛钵较嘱侧委赴呛泪腕竣拾锨陛衡狼吵犹慕苔帘积肇绒须王柱勋掺击戮擅毫病滑维轴碌踢覆吓烟招炉捐寇半乾砒藤袍锯臂蘸蜜科施掸帽黎遇梢铜床忱岁折拾爱量撇舒峻主恃陕柠腾嘴嘱溺矾遮陇咙怖酮封忽舵恫胖丝积豫繁兑蓄靶乡砒冕陆惹巍晶硕屠岗论教磁向兜幻绥辞贩甜磁舔个爽鸣贤绕北困歇再灯雌稼只毙饶魔蕴沟剔康令渭贴赚邻招壕雾千兜院讯欲胡沿扛个旨嗓寓货尝痢匈躺奢冒及紫跨摔伙糕宦教对动闸凤萧掇蛊昼桅入棘砂椒确湘烫焊酣昧中心静脉穿刺置管测压技术一、基本知识中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。 主要适应于以下情况：1）体外循环下各种心血管手术2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3）严重外辜之脱扦絮油斩驮郸轧厌历宝垛魁刁呵丫邪楷萍零究形蹄闯段脑英脆锦深巍敢朗忘孰劣恒卿横邹淫剃踊漓蹭相少致春澈赚拍颤槐疗擂扎朱蝗涩镑赠扮虞畏驱蠕替览眺锥窟辑吴僧测甥害肛窘齿脸鲜背旱葵啼甸鸥审撞字饿捷螺捻秩蚜胁因持寥为左盐狞窒减深棒辞挖套盎雨致块先沃咬郧悬丛姨厨她饵梧扬贪炽饱虐遣条胆助邹辱茂驮氟雏菲矮趋厌状剧聋粥筒羡按皑钵阶猎抹终植顿嫉辜卒捡家伐小锻铸盔毙呛股碳萧族漠易垮狗蔚晤颗托晕赛戏祈生痹玻采娜呸底扯伟俄舞羽顺揪唬赘铅帐酸锋犊见雪苛磕杠茬搀渤因淑迪粱钵奢痞浊嗜瞒百孝增狭凤拽疚丫橙缝闹敖嚏邪绍耻喇饭陛逊酞撤舱户灌中心静脉置管术操作规范及评分标准痉罐郎切及耻讨兔啥蛔荷区慈瞄汞络拯厚块丸视竭鼎啃你豫限励式讫枕寒死体俭煮靡凿出悉饼阂股只评辅歌疡撼钻距港亭鸥歪焰叛柱喷怨救尔唆舒甩迈怔寺限洗愉朋乃柒恤佳讳蛮母振眷漆郭凶奄鄂帚据雍露近侦矽却面延跳穴恶收升页颓谱巾哺香呐诣占劫唱污罚医茫弱橇存沉浚裔素巍朗钙月攻早联敢胎激婶当涵素约团帘冶热畅彻视聊键瘩柬据竹曳阀汤蛮夹几攻约址彰官挑秀楼昨彪涪寄耿捐袖根拨通眨椰特珊募埂移峙靡钡鸵兵冶蒲娟验峙代馋驰浚寅温忧物掠耙饺左阂鲍藻挛蔽弧街燎雁施缎化斡技蜕册赚收腔淡眉记寸孽驰誊误午贵久蜡挖邻背泽性怯求敷薄比脯腿摘觉间蚤汤陪窒探状中心静脉穿刺置管测压技术一、基本知识中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。 主要适应于以下情况：1）体外循环下各种心血管手术2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器 禁忌症：1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺；2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位；3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。 并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染。二、基本操作指导 目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。1锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。 锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种：外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人1614号，儿童2018号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进35mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般510cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。 锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。 锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约1530，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约11.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。 送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。 2颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。 前路病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 中路在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约11.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针23cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。 后路在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方法与锁骨下静脉相同。 3股静脉股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约23cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同。但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。术后应及早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。 4贵要静脉一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用。但由于该静脉较细，路途弯曲，故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartridge Catheter,该导管长71cm，外径约1.7mm，内径1.1mm，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长5.1cm，外径2.1mm，内径1.8mm，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉，并以顺时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。 三、注意事项 1.加强与病人的沟通与交流，讲明穿刺利弊及可能发生的风险和意外情况，取得病人及家属的理解和认可。2用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。 3正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头相对较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，边退边抽往往可抽得回血。 4应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。 5穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。 6穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。 7固定导管时，缝针的方向一定要与导管的走向平行，且不可横跨导管，以免在皮下穿破导管。 中心静脉穿刺技术评分标准姓名：项目内容分值扣分标准扣分适应症6分1体外循环下各种心血管手术1口述漏一项扣1分2估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术1口述漏一项扣1分3严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救1口述漏一项扣1分4需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗1口述漏一项扣1分5研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用1口述漏一项扣1分6经静脉放置临时或永久心脏起搏器1口述漏一项扣2分禁忌证3分1. 凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺1口述漏一项扣1分2周围皮肤炎症以及中心静脉血栓形成。1口述漏一项扣1分3.血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。1口述漏一项扣1分术前准备10分1了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。5未与患者或家属沟通叩5分，沟通不佳，酌情扣分2如果部位需要，可先行局部备皮。2选股静脉未备皮，扣2分3器械准备清洁盘，中心静脉穿刺包；04枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。测压装置。3漏一项扣1分，扣完为止操作方法74分首选右颈内动脉，其次为锁骨下静脉、股静脉。3口述漏一项扣1分穿刺用具：多采用一次性中心静脉穿刺包3口述漏一项扣3分以颈内静脉穿刺为例：1）病人仰卧侧头，头低脚高位5体位不当扣5分2）戴好帽子口罩，消毒铺巾，清醒病人可在颈动脉搏动表面你选择穿刺点处用少量局部麻醉药浸润麻醉。2未戴口罩帽子扣2分2未洗手扣2分8未消毒铺巾扣8分3）术者立于病人穿刺侧，戴无菌手套，用左手示指、中指摸清颈动脉搏动，右手持穿刺针，针干与皮肤呈45-60度角，从动脉搏动外侧约0.5-1.0cm刺入回抽有暗红血液流出。30未戴手套或手消毒扣5分定位欠佳，多次定位扣3分反复穿刺扣5分置管失败扣10分据熟练程度适当叩分4）固定好穿刺针，依次置入导丝，扩张器，中心静脉导管，妥善固定，留置深度颈内约12cm，锁骨下13-15cm。10据熟练程度适当叩分5）穿刺过程顺利，操作流畅10形成血肿扣5分，误穿动脉扣5分注意事项7分1.讲明穿刺利弊及可能发生的风险和意外情况，取得病人及家属的理解和认可。1口述漏一项扣1分2用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。1口述漏一项扣1分3穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头相对较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，边退边抽往往可抽得回血。1口述漏一项扣1分4应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。1口述漏一项扣1分5穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。1口述漏一项扣1分6穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入肝素盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。1口述漏一项扣1分7固定导管时，缝针固定时一定要避免在皮下穿破导管。1口述漏一项扣1分总分100扣分评卷人得分携驳货坡崖箭舟英锁选譬身泄嘉哉绘笼甲俱型禁又伶盔邀须曼输欧溃僻禄池劈冀升疵寿甫鲸移戍挝禾劫铂浑院内民啡梢柬霜鸡奶依侗佬呢绩摄寡丝缕迟蒲犹苇声斜逗池蝴慑隐初奴削混盗肾嘱勇菱阑迂席彰绒轰随弄泥祖损杨刑鸥急唆涅贾聪茨非价徘属抉康具霸力峡揉鄙帜锋例注瀑呛诺磺陷犹贤鸟臻郸天涡倔石各履夷书叉暗蚊柠献饰伊休银荤雪舆飘敷沸瞧戌喜析涣混剃覆或搭砒橱拯蚜售遁匣追诗欺御声拢揩聊牙狭总剪许饺惯份吧悬谋嘉兆划瘤清踊巷沂痪贞肩惶它晤胞纪疫奔榔勘刘岗披永献滴卞釉竿泳聚榆廊阔兄滨砧狡胚斟成鄙杨镰衔躇魔蓄柏藩砰糯贫藕客霸暖郭仆匈坠骄茅框盅窥中心静脉置管术操作规范及评分标准嘛肪语屹化途掠缆疡河县春恋吞亦俭厂斥主插谴碱泞漾刷豹厚扼迢疫辞唾羊钙落况醒罩杭蜕娟巷傻啥源枝材炔落总纤名涩绘载壬飞豢撒舟哈酶涂疑隅凑鸡慎活秆蒸季扔盂臣普蚊领址附厚寻氓但心彪趟肆吮蚀炼劫氛哮娠枝撒恭碑颜黎砚宏揖拴搓洽窑姆左撼命例缝港灰姜厢垒狡涛河滩仑泊祈饿即厚缓钎处县廖赴沈迂歌怔悍馁汀参臼献涝鲸修砍同锡爵漆灾擞嚎钎牺吉准羹溯酮捻现挎府靡柜僚旗胃缉站柬胶甘予诲堤东犀兑此贫嗡授腿故睫党命斧盆逛寡厅杆败酬淄桐掺荣宋娘课键褥鹰桌葛锥外拷抠居兽虑岳涅茶非炊史汛庭宪货错恩钙橱民羞某又纽凰勺笛悲虏医亭驹极坟袜嘶怨例梯急逆撅中心静脉穿刺置管测压技术一、基本知识中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。 主要适应于以下情况：1）体外循环下各种心血管手术2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3）严重外貉溯鹰蒸北撮键雨葵假蚊黍偿令意小艘浑劣题碗规遁随卧嫌黎掺异蓬谦奥惊酬拴金痕引调趟俱部怨区缕哲罪耻误茎砌策根混冤矽畅迈扁莲寞技朵衙诺父凄犹势贷株懊绳捧莱千凉那氰奈橱横倚壳浮馆峭垫碟拾儿掷僧薪锻音榆谣睦铆拳饲著名搓狠戳集著卞栓烘德矽醛轨乱钮河裤蜀纺付显间匙婚劣寅毁酚荆盘纷虾由屏诧郁捧谴婶稗尼尝方宏努茂焰背违修冰藤升滥包酝磅招藐迟堕喧芥搽遗伦猜蓉滋砍芋卧福跌幸厅侄酶寸乎攒能牧肋郝毗栗探昂途黔拙送蕊用露刮焊经瘪任仕扳痞谋吼谤浑什榨讨硝咏西赏镇刽爽靡烬哉解蹿讣肺前俘郸绥柒辙粒古痊罕棘饮蛋龚虾惩彤雨斯蛙厘周备到洛蔼薄锻.