严重心律失常急诊治疗

.北京医院急诊科 张新超严重心律失常在急诊中比较常见，可以由多种疾病诱发，如果不及时治疗，很可能导致休克或心脏骤停，所以急诊医生要对其引起足够重视。通过本课件的学习，学员要掌握严重心律失常的常见临床类型，熟悉不同类型心律失常的处理策略。一、概述（一）定义严重心律失常，指血流动力学不稳定的心律失常。血流动力学不稳定没有严格的定义但广泛使用，具体含义是指心律失常伴有低血压和组织灌注不足(重要脏器缺血缺氧)，如不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停。从临床上，出现晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）甚至晕厥、急性心肌缺血（心绞痛）或急性心肌梗死、急性心力衰竭、低血压或休克等都应被视为血流动力学不稳定的临床征象。常见严重心律失常的类型有哪些？（二）常见临床类型1快速性心律失常：阵发性室上性心动过速；快速心房扑动、心房颤动、-房颤伴预激综合征；室性心动过速；心室扑动、心室颤动。2缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓、窦性静止/窦房阻滞；II或III度房室传导阻滞。二、急诊心律失常的综合处理（一）病人的综合评价1心律失常的类型、血流动力学是否稳定；2. 有无严重症状，这些症状是否由心律失常所致；3. 基础心脏病与心血管事件危险因素；4. 心律失常的诱发因素如缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡等；5. 常规心电图、动态心电监测、X-胸片、超声心动图、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP等。（二）综合治疗原则1. 终止心律失常，改善血流动力学状态2. 终止基础疾病(状态)和诱发因素3. 改善长期预后，预防心脏性猝死落实治疗原则时要遵循循证医学的证据和相应指南的建议，并与患者的具体情况相结合。特别需要强调的是，处理心律失常并不只是着眼于心律失常本身。三、急诊心律失常的类型及其处理策略（一）房颤/房扑1.类型：阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤（1）阵发性房颤指房颤发作7天，大多数在24h之内，常可自动终止。新发现或首次发作的阵发性房颤，应用抗心律失常药物来预防发作常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定。对反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的。（2）持续性房颤指发作时间 7天，不论药物治疗或电转复使其终止与否。对于持续性房颤恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂。应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。（3）永久性房颤指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做进一步努力来恢复窦律的房颤 。对这种房颤，控制心室率和抗血栓栓塞治疗都十分重要。房颤的处理策略是什么？2.处理策略：控制室率、转复/维持窦律、抗凝（1）心室率的控制是所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一。维持适当室率有两个目的，一是改善症状，二是预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病。药理学方面，一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持；联合用药一般是地高辛联合-受体阻滞剂；注意避免心动过缓。心室率控制的目标：安静状态时心率60-80次/分；中 等量活动时心率90-115次/分。动态心电图监测至少18h平 均心室率100次/分。急诊状态下控制房颤心室率的药物，有四类作为一线推 荐。一类是钙拮抗剂，代表药物是硫氮卓酮，维拉帕米；一 类是受体阻滞剂，代表药物是艾司洛尔，美托洛尔；一类 是洋地黄制剂，代表药物是地高辛；一类是类抗心律失常 药物，代表药物是胺碘酮。其中地高辛和胺碘酮是合并心衰 情况下作为首选药物。（2）转复/维持窦律转复窦律的益处，包括改善症状，改善静息时的心排量，改善运动耐量，可避免长期抗凝，心理上也得益。存在的挑战有如何转复，转复后窦律的维持，转复过程中可能出现新的心律失常危险，血栓栓塞的危险等。当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素，并经即刻药理措施无效时，以及房颤伴预激，快速心率或血流动力学不稳定时需立即进行电转律；血流动力学稳定的房颤发作可不急行电复律。药物转律一般适于持续性房颤患者， 可择期转复窦律的房颤，宜先充分控制室率，抗凝、防止血栓栓塞。已经被证实房颤转复有效地药物，主要是有胺碘酮、心律平、Ibutilide、Dofetilide。（二）房颤伴预激综合征1. 首选同步直流电复律，终止房颤发作。2. 胺碘酮：150mg 静脉注射，必要时30分钟后重复静脉给75-150mg。之后1-1.5mg/分静脉维持。如无效，应立即电复律。3. 普罗帕酮：70mg与5%GS 20ml，10分钟内静脉注射，无效者10-15分钟后可重复，总量不宜超过210mg。如无效，立即电复律。（三）阵发性室上性心动过速1. 心脏正常、血流动力学稳定的阵发性室上性心动过速首先可以刺激迷走神经，如果没效，可以采用药物的方法。药物可以选择维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、普罗帕酮等。2. 伴明显低血压和严重心功能不全的阵发性室上性心动过速原则上首选直流电复律或者食道心房调搏。药物选择，可以选西地兰，首剂0.4mg，缓慢静脉注射，如果正在服用洋地黄剂量减半。无效者1-2小时后重复一次，24小时总量不超过1.2mg。预激综合征伴有房颤史的患者，禁用西地兰。3伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进的阵发性室上心动过速 首选-受体阻滞剂，代表药物是美托洛尔和艾司洛尔。（四）室性心动过速1. 分类（1）根据临床表现分：血流动力学稳定（无症状、 轻微症状）和血流动力学不稳定（2）以心脏基础分：不合并器质性心脏病和合并 器质性心脏病（3）根据电生理分：非持续性室性心动过速（单 形性和多形性）、持续性室性心动过速（单形性和 多形性）、束支折返性心动过速、双向性室速、尖 端扭转性室速、室扑和室颤2. 治疗恰当治疗措施的选择有赖于对心律失常病因和机制的理解，对可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评估，对心律失常带来的风险与治疗的风险得益比的评估。对于药物的选择，b-阻滞剂对无论是否合并心功能不全的心脏病患者，都可有效地抑制PVB、VT，减少SCD，被认为是抗室性心律失常治疗的中流砥柱；除b-阻滞剂外，其它抗心律失常药物不作为治疗室性心律失常和预防SCD的一线选择；近期心力衰竭心脏性猝死研究（SCD-HeFT）结果没有显示胺碘酮增加生存的益处；索他洛尔有类似于胺碘酮的抑制室性心律失常的作用，但显著的促心律失常作用使其不能改善生存率。对室性心动过速的急诊治疗的态度，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化。凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。药物使用可以应用普鲁卡因胺、 -阻滞剂、胺碘酮、 利多卡因和镁剂。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。但文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系，不要把希望完全寄托在药物终止发作上。反复试用多种药物有缺点，药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能叠加，尤其是对心功能和传导系统的抑制；室速持续时间延长造成血流动力学的恶化。3宽QRS波心动过速（1）分类：室速（最常见，约占90%）、伴有室内差异性传导的室上速、窦律时存在束支或室内阻滞的室上速、经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）(2)治疗：血流动力学不稳定的宽QRS波心动过速，可不考虑是室性抑或室上性，尽早电复律。血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理。明确诊断为室速，可静脉注射普鲁卡因胺、-阻滞剂、胺碘酮；无效可电复律，单相波能量150-200J、双相波100J；难以确定，可根据预后严重程度优先的原则，按室速处理。 有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮。4单形性室速（1）持续性单形性室速血流动力学稳定，可首先给静脉普鲁卡因胺；伴有血流动力学异常时，宜直流电复律并给予镇静治疗；如电转复效果不佳、或给予普鲁卡因胺后复发，静脉胺碘酮。（2）反复发作单形性室速主要包括特发性VT，尤其右室流出道型。通常无需紧急处理，静脉胺碘酮、b-受体阻滞剂和普鲁卡因胺有效。5多形性室速可以是持续的，一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，宜直流电复律并给予适当镇静治疗，也可由于自身窦律的下传而自行终止。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长。不伴QT延长，窦性心律时QT间期正常的多形性VT最常见于急性缺血或MI患者，静脉b-阻滞剂有效，也可考虑急诊冠脉造影及血运重建；伴QT延长为扭转性室速。6LQTS和尖端扭转型室速（1）临床特征多形性VT；心电图QT间期延长（QTc0.45）；心脏性 晕厥和猝死；Tdp常呈阵发型，可自行终止或蜕化为室颤。（2）治疗首先要停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质 紊乱；Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁；如果Tdp与心脏传导 阻滞及有症状的心动过缓有关，可临时给予异丙肾上腺素，或可紧急和长期的起搏治疗；先天性LQTS及Tdp可用b-阻滞剂治疗，心率缓慢者则与起搏治疗相配合。（五）窦性心动过缓1临床特征心率小于40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥。2. 治疗（1）阿托品: 0.5-1mg 静脉推注。 注意：对伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。（2）异丙肾上腺素: 0.5-5g/min 静脉泵（滴）入。注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用（3）安置临时（或永久）心脏起搏器（六）III度房室传导阻滞1.治疗（1）异丙肾上腺素：0.5-5g/min 静脉泵（或滴）入。注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。（2）安置临时（或永久）心脏起搏器四、药物治疗（一）胺碘酮1.药理作用（1）抗心律失常作用1）阻断钠通道(I类作用)；阻断钾通道(III类作用)；阻断L型钙通道(IV类作用)；非竞争性抑制-和-肾上腺素能受体(II类作用)。2）降低窦房结和房室交界区自律性，该作用不能用阿托品逆转。3）延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期。4）减慢房室旁路传导，延长其不应期。（2）血流动力学作用1）直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量。2）降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量。3）口服负性肌力作用轻或无。2. 临床应用主要用于各种器质性心脏病、左室功能不全、ACS等抗快速心律失常。房颤的药物转复以及转复后维持窦律的最常用药物。对快速房颤/房扑伴左室功能不全者，可作为一线使用控制心室率；伴有CHF的宽QRS心动过速，除电复律，药物首选胺碘酮；对VF、或持续性VT患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮。可控制血流动力学稳定的室速。3给药方法（1）静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入，1015分钟后可重复75-150 mg（2）静脉维持：1 mg-0.5mg/min，24小时最高不超过2000 mg ，一般不超过72小时。复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。室颤时可300mg快速静脉注射。4副作用胺碘酮的副作用主要是长期蓄积所致。静脉应用胺碘酮，主要是静脉炎、心动过缓和血压下降，血压下降与注射速度有关。近来静脉滴注造成肝功能损害的报告有增，可能系助溶剂(聚山梨醇酯80)所致，需注意复查。短期静脉胺碘酮主要是发挥了、类抗心律失常药物的作用，对QT间期几乎没有影响。（二）其他1普罗帕酮：用于无器质性心脏病、心功能良好者，纠治房颤、终止PSVT。2-受体阻滞剂：定位于AMI、MI后、HF者的VT/VF、AF一级二级防治上。3钙拮抗剂：定位于终止PSVT、控制AF心率上。常见严重心律失常可分为快速性和缓慢性两大类，每种类型的治疗和用药各有不同，总的治疗原则是要终止心律失常，改善血流动力学状态；终止基础疾病(状态)和诱发因素；改善长期预后，预防心脏性猝死。在急诊中应与患者的具体情况相结合，制定合理的治疗方案。.