中医助理全科医生培训-教学查房等记录本

.呼伦贝尔市中蒙医院中医助理全科医生培训（ 心血管 ）科教 学 查 房 记 录 本二O 年教学查房记录教研室（科室）心血管内科年月日时间开始时间主持人高宇学 生记录人李振山结束时间职 称主治医师参加人员包立新、郭晓玲、胡雪梅、迟全冰、赵青雨、何佳纹患者患者姓名朱子良性别男年龄69岁入院时间2017.06.05住 院 号11120086床号16住院诊断原发性高血压 今日主治医师查房，向上级医师汇报病历，患者主因阵发性头晕十余年，近三天加重收入院，患者自述高血压病史10余年，阵发性头晕，血压最高160/105mmhg，口服硝苯地平缓释片，血压控制较理想，冠心病史4年阵发性胸闷，气短，活动后加重，平素口服冠心丹参滴丸，于2013年入住我科，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 心律失常 窦性心动过速 原发性高血压病3级 极高危组 脑动脉硬化 后循环缺血 颈椎病 脂肪肝 胆结石，患者半年前突发头晕，恶心呕吐，乏力症状，未就诊，近三天发作频繁，发作时头晕，不能睁眼，恶心，呕吐，呕吐物为白色泡沫痰液，汗出，乏力，自服速效救心丸，家人按摩，约两小时可恢复正常，今为求进一步诊治前来我院，门诊以高血压、冠心病收入院，病程中无腹胀、腹痛、尿频、尿痛等症状，饮食、睡眠、二便均可。既往高血压病史10余年，阵发性头晕，血压最高160/105mmhg，口服硝苯地平缓释片，血压控制较理想，糖尿病史2月，未服药，阑尾炎术后2月，胆结石病史4年，否认肝炎、结核病史。否认药物过敏史。入院查体：T36.7，P96次/分，R18次/分，BP150/95mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小如常，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸骨压痛，呼吸平稳，无肋间隙增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，右下腹可见8cm长手术瘢痕，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。脊柱生理弯曲存在，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔白，脉细弱。初步诊断：中医诊断：眩晕-气虚血瘀，西医诊断：1、原发性高血压病3级 极高危组 2、冠状动脉粥样硬化心脏病 稳定型心绞痛 3、2型糖尿病 4、颈椎病，给予降压，抗血小板聚集，改善循环对症治疗。结果回报：(2017-06-06)小生化系列.:高密度脂蛋白(HDL) 0.73 mmol/L、血糖 7.27 mmol/L，(2017-06-06)尿液分析:葡萄糖 +- mmol/L异常。胸正位：两肺支气管炎表现，请结合临床。颈椎正侧位：颈椎病。心彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧锁骨下动脉起始处斑块形成，脑彩超：脑动脉硬化，椎动脉供血不足。诊断：中医诊断：眩晕-气血不足，西医诊断：1、原发性高血压病3级 极高危组 2、冠状动脉粥样硬化心脏病 稳定型心绞痛 3、2型糖尿病 4、颈椎病 5、脑动脉供血不足 6、支气管炎，主治医师查房指示给予抗血小板聚集，降压，改善心脑循环对症治疗。患者阵发性头晕，心慌，监测血压，观察病情变化。给予汤药日一剂，益气活血化瘀，方药如下： 白术15g 茯苓15g 桃仁15g 红花15g 桔梗15g 赤芍15g 川芎15g 生地黄15g 当归15g 川牛膝15g 柴胡15g 黄连15g 甘草10g 日一剂水煎服本次查房应掌握内容：1. 高血压定义2. 高血压分级3. 高血压的危险分级1. 高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。 按照世界卫生组织(Who)建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg(186kPa)，舒张压小于或等于90mmHg(12kPa)。如果成人收缩压大于或等于160mmHg(213kPa)，舒张压大于或等于95mmHg(126kPa)为高血压；血压值在上述两者之间，亦即收缩压在141-159mmHg(189-212kPa)之间，舒张压在91-94mmHg(121-125kPa)之间，为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期血压的平均值在90mmHg(120kPa)或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。2. 高血压分级1）正常血压：收缩压120mmHg 和 舒张压80mmHg2）正常高值：收缩压120139mmHg 和 舒张压8089mmHg3）高血压：收缩压140mmHg 或 舒张压90mmHg4）1级高血压：（轻度）收缩压140159mmHg 或舒张压9099mmHg5）2级高血压：（中度）收缩压 160179mmHg 或舒张压100109mmHg6）3级高血压：（重度）收缩压 180mmHg 或 舒张压110mmHg7）单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg 和 舒张压90mmHg3.高血压的危险分级1、低位组：低位组包括年龄小于55岁的男性和年龄小于65岁的女性1级高血压患者，无其他危险因素。发生心血管疾病的概率低于15%。临界高血压患者的危险性更低。2、中危组：中危组包括不同血压水平和危险因素的患者，一些患者血压水平不高，但有多样危险因素。还有一些患者血压水平高，但没有或者有少量危险因素，这组患者必须诊断严格，治疗谨慎。3、高危组：改组包括危险因素3个，有糖尿病或靶器官损害的1级或者2级高血压患者，以及不伴有其他危险因素的3级高血压患者。高危组患者发生心血管疾病事件的危险性为20-30%。4、极高危组：3级高血压患者，有一种或者一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者。.时间开始时间主持人高宇学 生记录人李振山结束时间职 称主治医师参加人员包立新、郭晓玲、胡雪梅、迟全冰、赵青雨、何佳纹患者患者姓名康风云性别女年龄82岁入院时间2017.05.03住 院 号17050081床号38住院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 今日主任医师查房，患者精神可，神清语利，主因阵发性胸闷，气短，心慌十余年，近半月加重收入院，入院查体：T36.5，P112次/分，R20次/分，BP90/60mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利，扶入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小如常，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸骨压痛，呼吸平稳，无肋间隙增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心率125次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及2/6级病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，胃脘处及左上腹压痛（+），无移动性浊音。脊柱生理弯曲存在，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。舌淡红，苔白，脉细弱。辅助检查：(2017-05-04)离子系列:钾 3.08 mmol/L，(2017-05-04)小生化系列.:尿酸 418.36 umol/L、总蛋白 58.90 g/L、白蛋白 33.10 g/L，(2017-05-04)尿液分析:尿红细胞 30.30 /uL、红细胞(高倍视野) 5.50 ，(2017-05-04)血凝四项:纤维蛋白原 1.78 g/L，(2017-05-04)血常规:血红蛋白 122.00 g/L、淋巴细胞比率 18.00 %。BNP2568pg/ml,心电图示：异位心律-心房纤颤，125次/分，继发ST-T改变，心彩超示：双房增大，二尖瓣、三尖瓣中重度返流，轻度肺动脉高压，二尖瓣退行性变，心包积液（少量）左室舒张功能减低（2017.05.03 呼伦贝尔市中蒙医院）胃肠道彩超：浅表性胃炎，必要时建议胃镜检查，肝胆脾彩超：肝内结石或钙化灶，胆囊内壁毛糙，泌尿系彩超：右肾小结石，颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴右侧斑块形成，右侧锁骨下动脉起始部斑块形成，三日确诊：中医诊断：胸痹-气虚血瘀，西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化心脏病 心律失常 快速房颤 心包积液（少量）心功能级 2、原发性高血压2级 极高危组 3、慢性支气管炎 4、肾结石 5、浅表性胃炎 6、低钾血症 7、低蛋白血症 主任医师查房指示给予降压，抗血小板聚集，扩冠，改善循环对症治疗，患者快速房颤，给予倍他乐克口服控制心室率，患者尿常规可见红细胞，考虑肾结石导致，患者低钾给予补钾治疗，患者低蛋白，注意饮食，患者近日无大便，给予四磨汤口服及开塞露入肛，患者排便后腹部压痛明显好转。嘱患者定期复查血凝四项，离子，肝功。 患者腹胀，腹痛，痛无定处，呈窜痛，给予汤药日一剂行气解郁，汤药如下： 川芎10g 苍术10g 栀子10g 神曲10g 厚朴10g 香附10g 火麻仁6g 陈皮10g甘草10g 汤药日一剂早晚服本次查房需要掌握的内容：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病症状（1）典型胸痛因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。心绞痛的分级：国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法。级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。级：日常活动因心绞痛而轻度受限。级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。（2）需要注意一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。（4）其他可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现。时间开始时间主持人高宇学 生记录人李振山结束时间职 称主治医师参加人员包立新、郭晓玲、胡雪梅、迟全冰、赵青雨、何佳纹患者患者姓名黄金海性别男年龄51岁入院时间2017.05.02住 院 号17050033床号11住院诊断高血压 今日查房，患者精神可，神清语利，主因”阵发性头晕10余年，伴心前区疼痛2年”收入院，今日测血压140/80mmhg，入院查体：T37.1，P90次/分，R18次/分，BP210/130mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小如常，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸骨压痛，呼吸平稳，无肋间隙增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。脊柱生理弯曲存在，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔黄腻，脉濡。结果回报：(2017-05-03)粪便常规镜检+粪便隐血试验:潜血反应 + - 异常，(2017-05-03)小生化系列.:尿酸 667.70 umol/L、肌酸激酶 175.80 U/L、甘油三脂(TG) 2.53 mmol/L，(2017-05-03)尿液分析:潜血 1+ cell/uL异常。心彩超：左室肥厚主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能正常，头部CT：中脑、右侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞（部分陈旧性），右侧额叶、左侧枕叶软化灶。胸正位：两肺纹理改变，请结合临床，心影增大，建议检查心脏。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧颈内动脉起始处中重度狭窄，右侧锁骨下动脉起始处斑块形成，三日确诊：中医诊断：眩晕-痰瘀互结，西医诊断：1、原发性高血压病3级 极高危组 2、冠状动脉粥样硬化心脏病 稳定型心绞痛 3、高血压性心脏病 4、高脂血症 5、脑梗死 主任医师查房指示给予降压，抗血小板聚集，扩冠，改善循环，降脂对症治疗。定期复查肌酸激酶，尿酸。给予活血化瘀祛湿，日一剂水煎服，方药如下：瓜蒌30g 薤白15g 半夏15g 桃仁15g红花15g 桔梗15g 赤芍15g 川芎15g 熟地15g 当归15g 枳壳15g 牛膝15g柴胡15g 甘草10g 水煎服日两次温服本次查房需要掌握的内容1、高血压的中医辩证分型及用药1.肝阳上亢证:眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳、郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。治法：平肝潜阳，清火熄风。代表方：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山栀、菊花、白芍。2.气血亏虚证：眩晕动则加剧，劳累即发，面色 白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，调养心脾。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、白术、黄芪、当归、熟地、龙眼肉、大枣、茯苓、炒扁豆、远志、酸枣仁。3.肾精不足证：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退。或遗精，滑泄，耳鸣，齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。治法：滋养肝肾，益精填髓。代表方：左归丸加减。常用药：熟地、山萸肉、山药、龟板、鹿角胶、紫河车、杜仲、枸杞子、菟丝子、牛膝。术、薏苡仁、茯苓、天麻。3. 痰浊中阻证：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。治法：化痰祛湿，健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤加减。常用药：半夏、陈皮、白术、薏苡仁、茯苓、天麻。2、高血压病的药物治疗对检出的高血压患者，应使用推荐的起始与维持治疗的降压药物，特别是每日给药1次能控制24小时并达标的药物，具体应遵循4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。（1）降压药物种类利尿药。受体阻滞剂。钙通道阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂。血管紧张素受体阻滞剂。应根据患者的危险因素、靶器官损害及合并临床疾病的情况，选择单一用药或联合用药。选择降压药物的原则如下：1）使用半衰期24小时以及以上、每日一次服药能够控制24小时的血压药物，如氨氯地平等，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；2）使用安全、可长期坚持并能够控制每一个24小时血压的药物，提高患者的治疗依从性；3）使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。（2）治疗方案大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂等。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。教学查房记录教研室（科室）心血管内科年月日时间开始时间主持人高宇学 生记录人李振山结束时间职 称主治医师参加人员包立新、郭晓玲、胡雪梅、迟全冰、赵青雨、何佳纹患者患者姓名马福云性别女年龄77岁入院时间2017.04.17住 院 号17040344床号1住院诊断冠心病 今日主任医师查房，患者精神可，神清语利，主因阵发性胸闷，气短，心慌20余年，近1月加重收入院，入院治疗：T36.5，P72次/分，R20次/分，BP140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小如常，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸骨压痛，呼吸平稳，无肋间隙增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。脊柱生理弯曲存在，手指关节及双膝关节变形肿大，双下肢无水肿。舌淡红，苔白，脉细弱。结果回报：(2017-04-18)小生化系列.:尿素氮 7.63 mmol/L，(2017-04-18)风湿三项.:C-反应蛋白测定 14.49 mg/L，(2017-04-18)尿液分析:蛋白 1+ g/L异常、潜血 1+ cell/uL异常、白细胞 500.00 cell/uL、尿白细胞 2242.50 /uL、红细胞(高倍视野) 3.70 、细菌 4802.30 ，(2017-04-18)血常规:淋巴细胞数 3.45 109/L、单核细胞 0.70 109/L。两肺支气管炎表现；右肺门增大，建议CT检查；心影增大、心腰膨出，建议检查心脏。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧锁骨下动脉起始处斑块形成，心彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，轻度肺动脉高压，三日确诊：中医诊断：胸痹 气虚血瘀,西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化心脏病 2、支气管炎 3、尿道炎 4、类风湿关节炎 主任医师查房指示给予扩冠，抗炎，改善循环对症治疗。患者收治关节，及膝关节肿大疼痛，给予针灸科会诊，四妙丸口服。患者颈动脉硬化斑块，给予稳定斑块对症治疗，定期复查。患者生气，易怒，心情烦躁，可给予中药治疗，中医属郁证-肝郁气滞型，给予疏肝理气治疗，方药如下： 白术15g 茯苓15g 当归15g 生地15g 半夏15g 合欢花15g 远志6g 柴胡15g 柏子仁15g 酸枣仁15g 黄芩15g 甘草10g 日一次水煎早晚服本次查房应掌握内容：1、 冠心病的中医辩证分型及用药1、心血瘀阻证：如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。2、气滞心胸证：隐痛阵发，痛无定处，遇情志不遂时容易诱发或加重。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。3、痰浊闭阻证：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。4、寒凝心脉证：多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。5、气阴两虚证：心悸气短，动则益甚。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。6、心肾阴虚证：心悸盗汗，腰酸膝软，口干便秘，舌红少津。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。7、心肾阳虚证：自汗，动则更甚，面色 白，神倦怯寒。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。常用药：人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。2、冠心病的检查1.心电图心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：急性期有异常Q波、S-T段抬高。亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。慢性或陈旧性期（36个月）仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。2.心电图负荷试验包括运动负荷试验和药物负荷试验（如潘生丁、异丙肾试验等）。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。3.动态心电图是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法，该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化。4.核素心肌显像根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。5.超声心动图超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是，其准确性与超声检查者的经验关系密切。6.血液学检查通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。7.冠状动脉CT多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于：不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。冠心病低风险患者的诊断。可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。无症状的高危冠心病患者的筛查。已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。8.冠状动脉造影及血管内成像技术是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光学相干断层成像（OCT）是一种高分辨率断层成像技术，可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;胸痛似心绞痛而不能确诊者。呼伦贝尔市中蒙医院中医助理全科医生培训（ 心血管 ）科教学病例讨论记录本二O 年教学病例讨论记录教研室（科室）心血管内科年月日时间开始时间主持人高宇学 生记录人李振山结束时间职 称主治医师参加人员包立新、郭晓玲、胡雪梅、迟全冰、赵青雨、何佳纹患者患者姓名曲广才性别男年龄69入院时间2016.10.16住 院 号16100271床号住院诊断心力衰竭患者家属诉1个月前无明显诱因阵发性出现胸闷、心悸，无胸痛，自行口服稳心颗粒等药物治疗（具体不详 ），未就医。2小时前无明显诱因突然出现心悸、胸闷，伴有喘、大汗，无胸痛，无恶心、呕吐，急由急诊120救护拉至我院急诊，查心电图：快速房颤。为系统治疗，以冠心病 心律失常 房颤收入院。患者家属诉近1个月来阵发性咳嗽，咳白色泡沫样痰，伴发热，体温大于38，予自行口服安瑞克及抗生素等药物治疗（具体不详），目前仍阵发性咳嗽、咳痰，发热，偶有腹胀，食欲差，睡眠差，昨日大便多次为成形黑便，尿少，深黄色。入院查体：T: 36.3 P:130次/分 R:28次/分 Bp：140/90mmHg，意识清楚，言语含混，懒言少语，呼吸急促，平车推入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，双眼睑无水肿，结膜苍白，无充血，巩膜无黄染，双眼瞳孔等大同圆，角膜及对光反射存在，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈强直，抵抗（+），无颈静脉怒张及动脉异常搏动，甲状腺不大，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音粗，双肺可及干湿啰音，心率153次/分，律不齐，心音强弱不等，快慢不一，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移动性浊音，双下肢无水肿，左侧上下肢肌力2级，右侧上下肢肌力4级，左下肢巴宾斯基征（+）。入院查心电图：快速房颤，心室率152次/分，部分导联ST段压低、T波改变。血常规:白细胞 19.76 109/L、血红蛋白 81.00 g/L、血小板 463.10 109/L、血小板压积 0.45 %、中性细胞比率 82.84 %、中性细胞数 16.36 109/L。血凝四项:凝血酶原时间 20.70 s、国际标准化比值 1.75 、PT百分比 47.80 %、活化部分凝血酶时间 40.60 s、凝血酶时间 21.50 s。急诊血糖,急诊心肌酶系列,急诊肾功系列,急诊离子系列:钙 0.98 mmol/L、二氧化碳结合力 13.32 mmol/L、谷草转氨酶 344.00 U/L、肌酸激酶 32.00 U/L、肌酸激酶同功酶 21.00 U/L、乳酸脱氢酶 1673.00 U/L、肌酐 210.00 umol/L、磷 2.68 mmol/L、镁 1.15 mmol/L、尿素氮 20.00 mmol/L、尿酸 646.00 umol/L。心梗三合一：Myo：163.6ng/ml。NT-proBNP：4005pg/ml。予休息，吸氧，心电、血氧饱和度监测，低盐低脂饮食，抗动脉硬化，稳定斑块，改善循环，营养心肌，纠正心律失常、心衰，纠正肾功能不全，保肝，抗炎、止咳、化痰、平喘，对症等治疗。06:25分，患者意识丧失，呼之不应，心电监护示：血氧饱和度62%，呼吸10次/分，立即予洛贝林3mg、尼可刹米0.375g静推，继之以洛贝林及尼可刹米静点，兴奋呼吸中枢，急请麻醉科予气管插管，心电监护示：心率逐渐减慢，立即行心肺复苏，06:30分，患者心电示直线，予阿托品1mg、利多卡因0.1g及肾上腺素1mg静推，予非同步直流电除颤1次（150J），心电图示直线，瞳孔散大6mm，对光反射消失，血压测不到，予多巴胺20mg静推，升压，同时予多巴胺静点，抗炎、止咳、化痰、平喘，对症等治疗。06:25分，患者意识丧失，呼之不应，心电监护示：血氧饱和度62%，呼吸10次/分，立即予洛贝林3mg、尼可刹米0.375g静推，继之以洛贝林及尼可刹米静点，兴奋呼吸中枢，急请麻醉科予气管插管，心电监护示：心率逐渐减慢，立即行心肺复苏，06:30分，患者心电示直线，予阿托品1mg、利多卡因0.1g及肾上腺素1mg静推，予非同步直流电除颤1次（150J），心电图示直线，瞳孔散大6mm，对光反射消失，血压测不到，予多巴胺20mg静推，升压，同时予多巴胺静点，反复予阿托品、利多卡因及肾上腺素静推，持续胸外按压，06:47分再次予非同步直流电除颤1次（200J），心电仍为直线，持续胸外按压，血氧饱和度80%，06:55分，家属拒绝应用药物，放弃抢救，07:15分，心电示直线，血压为零，呼吸为零，瞳孔散大至边缘。宣布临床死亡。赵清雨主治医师发言：患者黑便、贫血，考虑存在消化道溃疡、出血，颈硬、房颤，有大面积脑梗塞可能，咳嗽、咳痰、喘，血象高，同意肺感染，血氧饱和度低，呼吸先消失，同意呼吸衰竭致死。胡雪梅主治医师发言：患者黑便，考虑消化道出血，颈硬，考虑存在脑梗塞可能，呼吸急促、喘，肾功能差，肝功能差，意识丧失，考虑存在房颤病史，同意呼吸衰竭死亡。高宇主治医师发言：患者高血压病史、冠心病史多年，肝肾功能差，考虑存在多脏器功能衰竭，房颤，不除外脑梗塞（中枢梗塞，呼吸抑制），依据化验结果，可除外心肌梗死，胸闷、气短、喘，不除外肺栓塞，因心彩超、胸部X线片、胸部CT未能检查，患者存在心衰，患者贫血、黑便，不能抗凝，同意呼吸道感染，呼吸衰竭诊断。郭小玲副主任医师发言：患者意识不清，血氧饱和度低，脑梗死不引起短时间内死亡，患者肺感染病史较长，同意呼吸衰竭诊断。包立新主任医师总结：患者胸闷、心悸病史较长，咳嗽、咳痰、发热，颈硬，不除外脑出血、大面积脑梗塞，既往是否存在房颤病史，患者无胸痛，根据化验结果，可除外急性心肌梗死、心源性猝死，黑便，考虑消化道出血，咳嗽、咳痰、发热，血氧饱和度低，呼吸衰竭，血化验示血象高、肝肾功能异常，存在多脏器功能衰竭。最后诊断：1.支气管肺炎 呼吸衰竭 2.多脏器功能衰竭 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 快速心房颤动 心力衰竭 心功能级 4.高血压病2级 极高危组 5.慢性肾功能不全 6.肝功能异常 7.消化道出血 8.脑梗死后遗症。教学病例讨论记录教研室（科室）心血管内科年月日时间开始时间主持人高宇学 生记录人李振山结束时间职 称主治医师参加人员包立新、郭晓玲、胡雪梅、迟全冰、赵青雨、何佳纹患者患者姓名田艳文性别女年龄64入院时间2016.11.26住 院 号16110522床号49住院诊断高血压，脑梗包立新医师发言：汇报病历：病人主因阵发性头晕10年，浅昏迷三天入院。病人家属诉病人患高血压10年，最高血压160/100mmhg，长期口服珍菊降压片（量不详）治疗，平素血压不详，三天前病人突然出现抽搐、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后出现意识丧失，急由120接入市医院ICU，经治疗（用药名量不详），病情无好转，因家庭条件差，无力负担费用要求转入我科普通病房，病人三天来一直处于浅昏迷状态，伴发热，体温于38.5左右，呼吸急促，大小便失禁。既往患高血压10年，最高血压160/100mmhg，长期口服珍菊降压片（量不详）治疗，平素血压不详，查体：体温：38.2 脉搏：105次/分 呼吸：21次/分 血压：130/90mmHg，浅昏迷，呼吸急促，平车推入病房，查体不合做，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未及，头部形态端正，双眼睑无水肿，结膜充血，巩膜无黄染。双瞳等大等圆，角膜及对光反射存在，口唇无紫绀，扁桃体不大，咽无充血。颈无抵抗，无颈静脉充盈，气管居中，胸廓对称，双侧呼吸运动均等，无肋间隙增宽或变窄，双肺呼吸音粗，双肺散在湿罗音，叩诊清音，心界不大，心率105次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，四肢无水肿，脊柱呈正常生理弯曲，四肢肌力0级，左侧下肢病理征阳性。入院诊断：1、原发性高血压2级 极高危组 2、脑干梗死 3、腔隙性脑梗死 4、支气管肺炎 5、心律失常 心动过速 6、基底动脉瘤。入院辅助检查：心电图：窦性心动过速，电轴左偏。 颅内平扫：1. 基底动脉走行区类圆形混杂密度影，考虑动脉瘤，瘤内出血？请结合临床病史，建议MRI进一步检查。2. 脑干梗塞，请结合临床。3. 基底动脉、大脑中动脉增粗、钙化。4. 双侧基底节区腔隙性脑梗塞。(2016-11-26)急诊血糖:血糖 6.35 mmol/L，(2016-11-26)血常规:白细胞 11.88 109/L、血红蛋白 158.00 g/L、红细胞压积 48.10 %、中性细胞比率 80.30 %、淋巴细胞比率 14.40 %、嗜酸性粒细胞比率 0.10 %、中性细胞数 9.55 109/L、嗜酸性粒细胞 0.01 109/L。17:50分，心电监护示血氧饱和度逐渐下降，无自主呼吸，立即予吸痰，增加氧气流量，予呼吸兴奋剂尼可刹米及洛贝林静点，心率先增快，后逐渐降低，血压测不到，瞳孔散大4mm，家属拒绝抢救，18:10分，心电图示直线，呼吸为零，血压测不到，瞳孔散大6mm，18:20分，呼吸为零，血压测不到，心电图示直线，瞳孔散大至边缘，宣布临床死亡。死亡原因：脑干梗死 最后诊断： 1、脑干梗死 2、原发性高血压2级 极高危组 3、腔隙性脑梗死 4、支气管肺炎 5、心律失常 心动过速 6、基底动脉瘤。张春会医师发言：接班病人血压、血氧平稳，发热，体温：38，心率：130次/分，17:50分，心电监护示血氧饱和度逐渐下降，无自主呼吸，立即予吸痰，增加氧气流量，予呼吸兴奋剂尼可刹米及洛贝林静点，心率先增快，后逐渐降低，血压测不到，瞳孔散大4mm，家属拒绝抢救，18:10分，心电图示直线，呼吸为零，血压测不到，瞳孔散大6mm，18:20分，呼吸为零，血压测不到，心电图示直线，瞳孔散大至边缘，宣布临床死亡。考虑脑干梗死，拒绝呼吸机治疗，不除外瘤体破裂可能。迟全冰主治医师发言：病人诊断明确，治疗无异议，家属拒绝抢救，死于脑干梗死。赵清雨主治医师发言：同意各位医师意见，诊断明确：脑干梗死，拒绝抢救治疗。死于脑干梗死。高宇主治医师查房：病人长期高血压病史，发病前抽搐，意识不清，符合中枢神经系统病变表现，病人脑干梗死面积逐渐扩大，家属拒绝抢救，至临床死亡，同时不除外基底动脉瘤破裂可能。胡雪梅主治医师发言：病人由市医院转入时血压平稳，血氧正常，考虑脑干梗死进一步加重，出现呼吸衰竭，不除外痰堵窒息可能。对诊断及治疗无异议。郭晓玲主任医师发言：病人入市医院ICU即为昏迷状态，只因呼吸机支持至呼吸平稳，病人脑干梗死，为中枢性呼吸衰竭，一旦撤机，数小时后即可出现血氧下降，加病人家属拒绝抢救，死亡成为必然，观片示脑干大面积软化灶，生命中枢损伤，并瘤体长期压迫，动脉瘤不解除，脑干病变不能改善，故死亡为正常转归，对诊断及治疗无异议。家属拒绝抢救，至临床死亡，同时不除外基底动脉瘤破裂可能。胡雪梅主治医师发言：病人由市医院转入时血压平稳，血氧正常，考虑脑干梗死进一步加重，出现呼吸衰竭，不除外痰堵窒息可能。对诊断及治疗无异议。郭晓玲主任医师发言：病人入市医院ICU即为昏迷状态，只因呼吸机支持至呼吸平稳，病人脑干梗死，为中枢性呼吸衰竭，一旦撤机，数小时后即可出现血氧下降，加病人家属拒绝抢救，死亡成为必然，观片示脑干大面积软化灶，生命中枢损伤，并瘤体长期压迫，动脉瘤不解除，脑干病变不能改善，故死亡为正常转归，对诊断及治疗无异议。包立新主任总结：同意各位医师分析，病人老年，长期患高血压及基底动脉瘤。病人发病突然，表现为急性颅内高压症状，出现意识丧失，符合大面积脑干梗死或瘤体急性扩展性改变，入市医院ICU病房给予生命支持治疗，维持血压及呼吸（血氧）平稳，转入我院拒绝呼吸机支持治疗，且观片（两次颅内平扫）示：基底动脉瘤无明显变化，脑干梗死面积明显增大，生命中枢严重受损，鉴别与瘤体破裂：病人血氧逐渐下降，生命体征渐衰竭，无急性颅内高压症状出现，基本可除外瘤体破裂可能，病人存在呼吸道感染，病人喉罩置入，呼吸道通常，不存在痰液窒息。因此病人死于脑干梗死。呼伦贝尔市中蒙医院中医助理全科医生培训（ 心血管 ）科教学专题小讲课记录本二O 年教学专题小讲课记录教研室（科室） 心血管内科 时间 年 月 日地点医生办公室主讲人高宇职 称主治医师专题名称胸痹的辩证分型及处方用药参加人员李振山、赵青雨、何佳纹胸痹1、心血瘀阻证：如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。2、气滞心胸证：隐痛阵发，痛无定处，遇情志不遂时容易诱发或加重。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。3、痰浊闭阻证：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。4、寒凝心脉证：多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。5、气阴两虚证：心悸气短，动则益甚。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。6、心肾阴虚证：心悸盗汗，腰酸膝软，口干便秘，舌红少津。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。7、心肾阳虚证：自汗，动则更甚，面色 白，神倦怯寒。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。常用药：人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。教研室（科室） 心血管内科 时间 年 月 日地点心内科办公室主讲人高宇职 称主治医师专题名称头晕的辨证论治及处方用药参加人员李振山、赵青雨、何佳纹头晕1.肝阳上亢证:眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳、郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。治法：平肝潜阳，清火熄风。代表方：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山栀、菊花、白芍。2.气血亏虚证：眩晕动则加剧，劳累即发，面色 白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，调养心脾。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、白术、黄芪、当归、熟地、龙眼肉、大枣、茯苓、炒扁豆、远志、酸枣仁。3.肾精不足证：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退。或遗精，滑泄，耳鸣，齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。治法：滋养肝肾，益精填髓。代表方：左归丸加减。常用药：熟地、山萸肉、山药、龟板、鹿角胶、紫河车、杜仲、枸杞子、菟丝子、牛膝。4.痰浊中阻证：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。治法：化痰祛湿，健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤加减。常用药：半夏、陈皮、白术、薏苡仁、茯苓、天麻。