2011年抗菌药物临床应用专项整治活动的重点内容及控制指标和相关措施.ppt

2011年抗菌药物临床应用专项整治活动的重点内容及控制指标和相关措施,主要内容,一、背景及现状二、抗菌药物临床应用管理的相关规定三、抗菌药物临床应用专项整治活动的重点内容和控制指标四、抗菌药物合理使用的相关措施,卫生部决定自2011年至2013年，在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。2011年1月开始组织国内临床、药学、微生物、护理等领域专家制订医疗机构抗菌药物管理办法，3个月后,成型征求意见稿，7月1日起施行。并从医院的用药品种、抗生素品规、医生处方以及惩罚方面,对抗生素使用进行了有史以来最严格的规定。2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,我国抗菌药物临床应用主要有以下问题,一是临床应用抗菌药物品种多。部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被、反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机构中使用。二是抗菌药物使用率和使用强度高，用量大。68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物，平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。,三是用药水平偏低，药物应用结构不合理。许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广。5年来监测结果显示，喹诺酮类、三代头孢菌素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量的前三位。另外，我国I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的比例一直在97%以上，而在西方发达国家此比例低于30%。,四是不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医院，抗菌药物使用品种数最大差距达6倍以上，I类清洁切口手术预防性抗菌药物使用率最大差10倍以上。五是细菌耐药形势面临严峻挑战。卫生部副部长马晓伟指出，造成这些问题的原因比较复杂，既有以药养医的机制问题、合理用药管理体系和监管能力问题、医务人员合理用药的能力和水平问题，也有公众合理用药意识的培养问题。这些问题需要综合治理。（该收手了；要开车就得遵守交通规则；要踢足球就不能手足并用。）,我国每年抗生素滥用致8万人丧生，年损失800亿元,卫生部合理用药专家委员会调查发现,抗菌药物的滥用在大城市的三级和二级综合医院,包括咱们国家非常有名的大医院同样存在,并且问题也非常严重。抗菌药物不合理应用的原因是多方面的：一是部分医务人员抗菌药物临床合理应用能力有待提高；二是部分药品生产经营企业营销行为不规范，用“回扣”或“开单提成”等不法手段向医院推销抗菌药物；三是公众合理使用抗菌药物意识薄弱，就医过程中主动要求开抗菌药物的现象比较普遍，同时患者自我用药过程中抗菌药物不合理应用现象也很常见；四是公立医院补偿机制不完善，财政补偿不到位，“以药养医”问题仍然存在。,我国抗生素一半用于畜牧养殖业,我国的抗生素一半用于临床，一半用于畜牧养殖业。动物产品中残留抗生素，已经成为耐药菌产生的重要原因之一。大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌对喹诺酮高度耐药主要原因并不完全在于临床不合理使用。我国应用于饲养供人食用的动物的氟喹诺酮类药物，与发达国家相比，无论是数量还是种类都是惊人的！,人与动物在临床使用同类抗菌药,据报道，原来需要50天出笼的肉鸡，现在缩短到40天以下。在山东、辽宁养猪户中，50%养殖户在饲料里不同程度地添加了抗生素等药物。有调查显示，中国每年生产抗生素原料大约21万吨，其中有9.7万吨抗生素用于畜牧养殖业，占全年总产量的46.1%。医学专家称，滥用抗生素，造成人类细菌耐药性增加。,关于印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知卫办医政发2010187号中国国家处方集2010版2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201156号抗菌药物临床应用管理办法三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）正在制订和完善国家抗微生物指南、中国国家处方集（儿童药卷）、临床路径等技术指导性文件,三、抗菌药物临床应用专项整治活动的重点内容和控制指标,抗菌药物分级管理制度抗菌药物购用管理抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测严格医师和药师资质管理抗菌药物处方点评制度严肃查处抗菌药物不合理使用情况,三、抗菌药物临床应用专项整治活动的重点内容和控制指标,抗菌药物分级管理制度抗菌药物购用管理抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测严格医师和药师资质管理抗菌药物处方点评制度严肃查处抗菌药物不合理使用情况,严格落实抗菌药物分级管理制度,医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；开展对药师的抗菌药物专业知识和规范化管理培训考核，授予相应的抗菌药物调剂资格。按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。各国医改医生们的反应,组织机构和职责,医疗机构负责人是抗菌药物合理使用管理的第一责任人医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制二级以上医院在药事管理与药物治疗学委会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染等部门负责人和具有高级专业职务任职资格的人员组成，负责具体管理工作。分工比较明确，是由医务处负责管理，药剂科具体操作，质控处及院感处配合，检验科协助。,抗菌药物管理工作组职责（制定抗菌药物管理制度、供应目录等文件，监督实施，监测，定期分析评估，培训和宣传）,抗菌药物分级管理制度,抗菌药物分为：医师处方权限：非限制使用类执业医师（住院医师）限制使用类主治医师特殊使用类副主任医师及以上抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）,抗菌药物分级管理制度,严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。,门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。,加强抗菌药物购用管理,二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种目前中国有1844种抗生素注册在案,包含43301个品规同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规,因特殊感染患者治疗需求，启动临时采购程序。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。临时采购程序由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时【医疗机构合理用药指标】释义“I类切口手术1111合理用药,定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,定期开展抗菌药物临床应用监测，分析抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制,针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施,严格医师和药师资质管理,二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；至少应当包括：,（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。,落实抗菌药物处方点评制度,对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。,建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序严肃查处抗菌药物不合理使用情况,四、抗菌药物合理使用的相关措施,抗菌药物合理使用的行政干预抗菌药物从合理用药到用药合理直到用合理药合理用药-以疾病为中心用药合理-以病人为中心用合理药-以人为本合理抗感染治疗新观点,抗菌药物合理使用的行政干预,医院药事管理不仅仅是药剂科的工作，更主要是医院的工作。涉及到职能部门医务处；质控处；门诊部和院感处以及医技部门检验科和药剂科。院长与各科主任签订责任目标,对各科室进行管理；考核抗菌药物的合理使用指标，如，标本送细菌培养和药敏试验，围手术预防使用抗生素的时机、疗程、药物等选择的合理率纳入责任指标，并与该科室的绩效考核；对一些违反规定、滥用抗菌药物的行为，要全院通报批评并与绩效挂钩，对抗菌药物使用规范的科室和个人予以表彰奖励；,抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。加强预防使用抗菌药物的管理和控制。（医务处；质控处；院感科和药剂科）1.医务处：手术科室选用类切口手术预防使用抗菌药物在电脑信息平台上做限制品种？2.质控处及院感处：住院病人类切口手术使用抗菌药物控制在30%以内，使用时间不超过24小时。3.药剂科：类切口手术预防是否一定要使用抗菌药物？选择的品种，剂量和时间是否合理？,六项单病种质量管理改进评价指标（肺炎）；临床药师在临床路径实施过程中的主要职责；抗菌药物临床应用预警机制（检验科细菌耐药监测的资料提供；院感处细菌耐药监测院内公示；医务处和药剂科如何进行干预？）抗菌药物的联合用药是否合理选用？（医务处、质控处、院感处、检验科和药剂科）临床抗菌药物专家小组会诊制度；检验科的药敏试验报告及时和准确；标本是否合格？,抗菌药物时机：入院4、6、8小时内接受抗菌药物治疗？问题：外科预防用抗菌药物中，当手术时间超过3小时或失血量大（1500ml）时，应给予第二剂，谁负责下达医嘱？谁实施？抗菌药物的联合用药是否合理选用？（医务处；质控处；院感科；检验科和药剂科）临床抗菌药物专家小组会诊制度。,严格控制“特殊使用”类别抗菌药物品种。（医务处；院感科；检验科和药剂科）药事会新通过的药品中有没有要进入“特殊使用”类别的控制？及时调整品种。“特殊使用”类别抗菌药物的临床抗菌药物专家小组会诊制度如何执行？是否有限？“特殊使用”类别抗菌药物的临床科室使用一个阶段后是否应该做个临床小结？某些品种是否应该规定使用的科室？,“专项处方点评”范围与内容,以抗菌药物、国家基本药物、中药注射剂、辅助治疗药物、激素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药；在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等；某些用药风险高或有潜在用药风险的药品；较易发生用药问题的特殊人群等。,抗菌药物临床应用是合理用药的重点,“三素一汤”抗菌药物,用资格？用不用？用什么？何时用？怎么用？用多久？,抗菌药物从合理用药到用药合理直到用合理药,可用口服不用静脉。可以单用不用联合。避免同一类药物多种联合。避免同一类药物之间换药。避免无指征地使用高档抗生素。按照PK/PD的原理正确给药。（药代动力学和药效动力学,正确的药物恰当的适应症恰当的药品(效力、安全、费用、适合)恰当的剂量、给药途径和疗程无禁忌症正确配药，包括恰当的患者信息患者对治疗的依从性,合理抗感染治疗新观点,药物滥用使得细菌耐药，难治性感染比例上升，医疗花费增加。当前，细菌耐药已经成为了世界性难题，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）已经在社区出现，耐万古霉素的肠球菌也在医院肆虐，还有耐药结核以及泛耐药的革兰阴性菌等。目前已进入细菌广泛耐药和多重耐药菌（MDROs）时代。,一次大剂量还是多次小剂量？,氟喹诺酮类、氨基糖苷类等药物可一日给药一次，属浓度依赖性。对于呼吸氟喹诺酮类药物，将1日剂量1次给药（左氧氟沙星，500-750mg，qd）的方案能获得良好的临床疗效。但国内仍然存在左氧氟沙星1日几次（100mg，tid或200mg，bid）的给药方式。这种给药方式将有可能增加细菌耐药发生的危险。目前时间依赖性抗生素在重症感染患者的推荐的使用方法：每6-8小时用药一次；每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在2.5小时内以输液泵匀速泵入。,加替沙星还能用吗？,加替沙星对用药者的血糖有影响。2006年，美国食品与药物管理局（FDA）报告使用加替沙星后可能会出现高血糖和低血糖的状况。目前，该药在欧洲已不再应用，在美国也限制应用。近日，国家药品不良反应监测中心也发布了有关加替沙星引起严重不良反应的报告（2009年10月22日报道）。但国内应用仍甚为广泛，药物手册中就载有90余种相应的商品名。在用药期间应该严密监测血糖，还应该避免将该药用于糖尿病患者。,“优化抗菌治疗”,优化抗菌治疗：是指对有指征的患者，根据不同病情，结合当地药敏资料，优化抗菌药物并设计治疗方案，以最大限度杀灭致病菌，获取最佳疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用。优化抗菌治疗策略包括降阶梯治疗、短程治疗及联合治疗等。,降阶梯治疗,降阶梯治疗:这是近年提出的一种治疗严重细菌感染的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段，开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌；第二阶段，4872小时后，根据微生物学检查和药敏结果调整抗生素。,短程治疗和联合治疗,短程治疗:施拉格（Schrag）等研究表明,短程大剂量抗生素治疗可减少耐药菌传播。联合治疗:韦斯坦（Weistein）等研究表明，对于低危难治性革兰阴性菌（GNB）感染,单药与联合治疗结果相似；对于高危难治性革兰阴性菌（GNB），联合治疗可获得较好的细菌学和临床疗效。,抗菌药物的合理使用还涉及细菌耐药性、基本药物使用、各种疾病诊疗指南、中国国家处方集等多方面的知识。对每位医生、每家医院而言，都有着一段任重道远的持续规范过程。共同目标：用药安全、有效、经济。,Thanks！,